电针预处理对肝脏缺血再灌注后氧化应激和炎症反应影响的临床观察

唐炜,袁岚



电针预处理对肝脏缺血再灌注后氧化应激和炎症反应影响的临床观察

唐炜,袁岚

(上海中医药大学附属曙光医院,上海 201203)

目的 观察电针预处理对肝门阻断的肝脏切除手术患者术后氧化应激反应和炎症反应的影响。方法 30例择期在Pringle法肝门阻断下行肝脏部分切除手术患者,随机分为电针组和假电针组,每组15例。两组患者均在术前3 d开始每日1次针刺治疗或假针刺治疗,穴位选择双侧日月、气冲、阳陵泉穴,麻醉方法为静吸复合全身麻醉。抽取术前及术后6 h、24 h、48 h、72 h各时间点中心静脉血,检测其氧化应激反应指标超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA);以及炎症反应指标肿瘤坏死因子(TNF-a)、白介素1、6、10(IL-1、6、10)。结果 与假电针组相比,电针组6 h、24 h的SOD活性增高(241±11.4 U/mL,180±12.6 U/mL,＜0.05),而MDA水平降低(11.0±0.8 mmol/L,10.0±0.9 mmol/L,＜0.05);其他观察指标无差异(＞0.05)。结论 电针预处理肝门阻断患者可以增加术后早期SOD活性、减低MDA水平,从而减轻部分氧化应激反应,但对全身炎症反应无影响。

针刺;电针;预处理;肝脏缺血再灌注损伤;氧化应激反应;炎症反应

肝脏缺血再灌注损伤(hepatic ischemia reperfusion injury,HIRI)是肝脏外科手术中常见的病理过程。在肝脏移植、肝脏良恶性肿瘤、外伤等肝脏手术中,由于需要阻断入肝血流,不可避免会造成肝脏的缺血再灌注损伤,进而使微循环阻力升高、肝脏解毒能力降低,严重者可引起肝功能的损害,甚至肝衰竭。肝脏缺血后的再灌注损伤可能与机体代谢紊乱、免疫反应、局部微循环的改变有关[1-2]。更进一步的研究表明,氧化应激的变化和上调促炎性细胞因子的信号转导是肝脏缺血再灌注损伤的主要原因,因此抗氧化、抗炎也成为近年来减轻肝脏缺血再灌注损伤最主要的方法。为防止肝脏缺血后的再灌注损伤,肝脏缺血预处理(IP)的概念在2000年被首次提及[3]。动物实验研究已经表明,2 Hz电针足三里可以通过改变血管活性物质增加大鼠肝脏血液灌注[4]。Chou WC等[5]认为,针刺可能是通过调节自主神经反应,从而增加肝脏血流。而电针预处理对常温下肝门血管阻断后的氧化应激和炎症反应变化情况目前还未见报道,现将研究结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

随机选择上海中医药大学附属曙光医院2015年3月—2016年6月肝癌患者30例,择期在常温肝门阻断下行肝脏部分切除术。建立独立的数据管理单位来进行随机分配和隐蔽。根据受试者进入研究的时间先后顺序,采用简单随机数字法,根据随机数字表将30例肝门阻断下行肝部分切除患者分为电针组和假电针组,每组15例。采用研究者、操作者、统计者三分离。研究者负责研究方案的设计和临床观察表的制定,操作者负责资料收集和数据录入,统计分析人员负责数据清理与统计分析。本研究采用两次揭盲法,在盲态核查后第一次揭盲,只按统计分析方法计划进行统计,完成统计分析报告和临床研究报告后进行第二次揭盲。两组患者年龄、性别、阻断时间、补液量、出血量等一般资料相比无统计学差异(＞0.05)。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入标准

①年龄18～70岁,男女不限,无精神疾病、语沟通障碍的患者;②肝癌诊断明确;③Child肝功能分级1～2级。

1.3 排除标准

①不愿合作者及精神病患者;②妊娠期、哺乳期或正准备妊娠妇女;③过敏体质及对多种药物有过敏史者;④合并有心血管、脑血管、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病及功能障碍者;⑤病情危重,难以对手术的安全性作出确切评价者;⑥对经穴循行经线进行过手术的患者;⑦经穴局部有皮肤感染的患者;⑧有上肢或者下肢神经损伤的患者;⑨近4星期内参加过其他临床试验患者。

2 治疗方法

2.1 电针组

术前3 d开始每日1次针刺治疗。乙醇棉球消毒后,针刺者取0.30 mm×40 mm规格的一次性无菌针灸针,取患者的双侧日月、气冲、阳陵泉穴。日月穴沿第7、8肋间隙向外平刺1寸,气冲穴和阳陵泉直刺1寸,行平补平泻手法,得气后,连接G6805-2电针仪,选连续波型,频率30 Hz,持续30 min。

2.2 假电针组

在穴位旁开1寸处针刺,其他操作均同电针组。

2.3 麻醉方法

患者在常规气管插管全身麻醉状态下完成手术。术前1 d晚口服安定0.1～0.2 mg/kg,术前30 min东莨菪碱0.3 mg肌肉注射。患者进入手术室后进行心电 图、血压、血氧饱和度(SpO2)及呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、无创心排量、肌松监测仪、呼吸功能监测、脑电双频指数(BIS)监测。行右颈内静脉穿刺置管,输注乳酸林格氏液8～10 mL/kg。全麻诱导时依次静脉注射咪唑安定0.05 mg/kg,顺式阿曲库铵0.2 mg/kg,芬太尼2～3mg/kg,丙泊酚1～2 mg/kg,同时面罩吸纯氧,人工辅助呼吸,待肌肉松弛后在喉镜明视下行气管内插管,连接麻醉机给予机械通气。根据术中手术时间,血流动力学参数,BIS值定时追加芬太尼、顺式阿曲库铵,利用TCI靶控技术按需泵注丙泊酚维持麻醉,术毕停药待患者清醒后拔管。手术中肝门阻断采用Pringle法,阻断时间控制在30 min左右。

3 治疗效果

3.1 观察指标

术后6 h、24 h、48 h、72 h各时间点中心静脉血生化指标,包括超氧化物歧化酶(SOD),丙二醛(MDA),肿瘤坏死因子(TNF-a),白介素1、6、10(IL-1、6、10)。

3.2 统计学方法

采用SPSS16.0统计软件进行分析。数据均以均数±标准差表示,多组间比较采用单因素方差分析(),组间两两比较采用最小显著性差异法(法)。＜0.05认为差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果

与假电针组相比,电针预处理6 h和24 h后SOD活性显著增高(241±11.4 U/mL,180±12.6 U/mL,＜0.05),MDA活性明显降低(11.0±0.8 mmol/L,10.0±0.9 mmol/L,＜0.05);其他指标无统计学差异。具体见图1～6。

注:与基础值比较1)P＜0.05;与假电针组比较2)P＜0.05,下同

图2 两组各时段MDA活性

图3 两组各时段TNF-a活性

图4 两组各时段IL-1水平

4 讨论

本研究发现电针预处理可以增加肝门阻断患者术后早期SOD活性、降低MDA水平,从而减轻氧化应激反应,但对全身炎症反应未发现有明显影响。

图5 两组各时段IL-6水平

图6 两组各时段IL-10水平

肝脏手术常常需要阻断肝门大血管,目的是为了减少出血[6-7]。目前肝门阻断的方法主要有连续阻断和间隙阻断两种,但不管哪种阻断方法,缺血再灌注后剩余肝脏损伤是很难避免的临床问题[8]。缺血再灌注损伤影响肝脏部分切除患者的预后,增加术后肝脏功能衰竭风险[9],并增加住院天数、增加病死率和发病率[10]。为减少肝脏缺血后再灌注损伤,提出了在缺血前进行预处理的概念[11-12]。目前,在肝脏缺血预处理研究领域中,主要有温血灌注、药物等预处理方法,此外,改进肝门钳夹技术也很重要,但效果并不确定[13]。在一些肝脏缺血再灌注损伤的动物实验中,针刺也被证明是有效的[14-16]。SOD和MDA是反应氧化应激反应较敏感和准确的实验室指标,而白介素和TNF-a是炎症反应的敏感指标[17-18]。

我们的研究结果表明,电针可提高术后24 h的SOD水平,降低MDA水平,对术后早期的抗氧化应激反应是有帮助的,但在时间上有一定的局限性,可能与针刺的后效应作用有限有关,提示我们可能应该在术后继续进行针刺治疗。两组患者炎症介质在本研究中未发现有差异,也表明了针刺预处理对肝脏缺血再灌注损伤的保护作用可能是有限的,围术期一些抗氧化剂的使用也是有重要意义的。

目前关于针刺防治肝脏缺血再灌注损伤的具体机制仍较模糊,可能的作用机制包括清除自由基、稳定钙通道、抑制炎症反应、改善微循环障碍、抑制凋亡[19]。

临床常用的防治肝脏缺血再灌注损伤方法――Pringle法温血灌注似乎可以使此类患者受益,但其本身就可能会带来额外的缺血再灌注损伤,同时增加了手术时间和外科医师的工作量[20],并且温血灌注法是否有效还存在争议[21]。关于Pringle法温血灌注相关的研究认为,该方法缺血预处理可能机制为增加腺苷和NO释放[22]。此外,Beck-Schimmer B等[23]研究发现,使用吸入麻醉剂七氟烷预处理肝门阻断患者也有防治肝脏缺血再灌注损伤的作用。这些物理或药物预处理方法与针刺防治缺血再灌注损伤有类似的作用机制,因此针刺可能是一项有希望的补充治疗。

此外,肝脏缺血再灌注损伤原因复杂,处理也应多模式。比如脂肪肝和肝硬化患者是特殊人群。有研究表明,年轻人和脂肪肝患者更易从缺血预处理中得益[12]。反过来说,可能该方法有局限性,并不适合所有的人群,针刺相关的研究也显得更有意义。

本研究不足之处是样本量小,针刺治疗时间窗短,影响有限,仅对早期有积极影响,对远期影响不清楚,应进一步增加样本量,延长针刺治疗窗,观察远期影响;另外,进一步的研究也应包括针刺穴位和频率的选择。我们的研究结果表明,电针可提高肝门阻断患者术后早期的SOD水平,降低MDA水平,有一定的抗氧化应激作用,但对全身炎症介质的影响在本研究中未发现有差异。

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Clinical Study on the Effect of Pre-intervention with Electroacupuncture on Oxidative Stress and Inflammatory Reaction in Hepatic Ischemia-reperfusion

,.

,,201203,

Objective To observe the effect of pre-intervention with electroacupuncture on oxidative stress (OS) and inflammatory reaction after hepatectomy under portal occlusion. Method Thirty patients going to receive hepatectomy under Pringle’s portal occlusion were randomized into an electroacupuncture group and a sham electroacupuncture group, 15 cases each. Three days prior to the surgery, the patients started to receive corresponding acupuncture or sham electroacupuncture treatment by selecting bilateral Riyue (GB24), Qichong (ST30) and Yanglingquan (GB34), once a day. The anesthesia method was general (inhalational and intravenous) anesthesia. Central venous blood was drawn before the surgery, and respectively 6 h, 24 h, 48 h and 72 h after the surgery to examine the OS-related parameters, superoxide dismutase (SOD) and malondialdehyde (MDA), as well as the inflammatory mediators, including tumor necrosis factor-a(TNF-a), interleukin (IL)-1, IL-6, and IL-10. Result Compared to the sham electroacupuncture group, the SOD activity significantly increased (241±11.4 U/mL, 180±12.6 U/mL,＜0.05) and the MDA level significantly dropped in the electroacupuncture group at 6 h and 24 h after the surgery(11.0±0.8 mmol/L,10.0±0.9 mmol/L,＜0.05); there were no significant between-group differences in the rest indexes (＞0.05). Conclusion Pre-intervention with electroacupuncture can up-regulate the activity of SOD and down-regulate the level of MDA in patients after hepatic portal occlusion, and thus partially reduce OS, but it doesn’t show noticeable effect on inflammatory response.

Acupuncture; Electroacupuncture; Pre-intervention; Hepatic ischemia-reperfusion; Oxidative stress; Inflammatory reaction

1005-0957(2017)02-0175-05

R246.1

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.02.0175

2016-09-20

上海中医药大学预算内项目(2014YSN42)

唐炜(1977—),男,副主任医师

袁岚(1965—),男,副主任医师,Email:yuanlansan@hotmail.com