不典型肺结核的CT特征分析

吴吉丽

(太原市第四人民医院，山西 太原 030053)

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不典型肺结核的CT特征分析

吴吉丽

(太原市第四人民医院，山西 太原 030053)

目的：探讨不典型肺结核的CT特征，以提高其诊断准确性。方法：回顾性分析2015年1月—2016年4月收治的42 例确诊为肺结核而CT表现不典型的患者影像资料。结果：肺叶或肺段实变型10 例(23.8%)，间质改变为主型8 例(19.0%)，粟粒结节型9 例(21.4%)，单发空洞型7 例(16.7%)，雪花片状影3 例(7.1%)，成人原发型肺结核5 例(11.9%)。结论：不典型肺结核影像学表现多样，但一些CT表现具有特征性，熟悉这些特征性改变，结合临床及实验室检查有助于对不典型肺结核做出准确诊断。

结核；肺；不典型；体层摄影术；X线计算机

肺结核是一种经呼吸道传播的慢性传染性疾病，近年来由于人口的流动性增加，抗生素的不规范使用，免疫抑制患者数量的增加，肺结核病的临床表现及影像学表现均变得不典型，且表现出多样性的特点，从而导致误诊、误治增加。本文回顾性分析我院2015年1月—2016年4月42 例确诊为肺结核而影像学表现不典型的患者的影像资料，旨在分析不典型肺结核患者CT图像特征，并结合文献复习，力求做出准确诊断，为临床医师提供可靠的诊断依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2015年1月—2016年4月经临床确诊的42 例不典型肺结核患者，其中男19 例，女23 例；年龄16～79 岁。3 例患者体检时发现，无明显临床症状，其余39 例患者临床症状均表现为不同程度的咳嗽、咳痰、咯血、痰中带血、盗汗、腹泻、体质量下降等。本组中经痰涂片阳性或痰涂片阴性痰培养阳性确诊10 例，经纤维支气管镜检查、肺泡灌洗证实5 例，经皮CT引导下穿刺活组织检查证实4 例，手术病理证实3 例，其余20 例患者经抗结核治疗后复查好转证实。3 例患者合并慢性支气管炎、肺气肿，5 例患者合并糖尿病，4 例为HIV(+)患者。

1.2 扫描方法

使用日本东芝公司Toshiba Aquilion 16层螺旋CT机，患者取仰卧位，扫描范围从肺尖至膈底，所有患者均行吸气后屏气采用螺旋容积扫描模式。电压120 kV、电流250 mA；层厚8 mm，层距8 mm。骨算法行图像重建，对病灶部位行1 mm层厚、3 mm层距观察，并行MPR矢状位、冠状位重建。5 例患者在外院行CT增强扫描。图像均经双窗观察，肺窗窗宽1 000 Hu，窗位-600 Hu；纵膈窗窗宽400 Hu，窗位-40 Hu。所有图像资料经两位高年资医师阅片意见一致后做出诊断。

2 结 果

不典型肺结核CT表现分类如下。第一，肺叶或肺段实变型10 例：病变呈一个或多个肺叶或肺段实变影，肺体积缩小或无变化，实变影内见支气管气相，有或无空洞，其余肺野内见播散灶。第二，间质改变为主型8 例：团片状小叶内间质细网状影、微结节影、小叶间隔增厚，2 例见“反晕征”，病灶边界较清，其余肺野见结节灶或片状实变融合灶，3 例合并胸腔积液。第三，粟粒结节型9 例：均显示为大小不等粟粒结节影，分布不均匀，3 例可见肺野透亮度减低，呈磨玻璃样改变，小叶间隔增厚，支气管血管束周围间质增厚等急性呼吸窘迫综合征(ARDS)样改变，3 例伴有纵膈淋巴结肿大，1 例伴有纵膈、肺门、双侧腋窝、颈部多发淋巴结肿大，2 例伴双侧胸腔积液。第四，单发空洞型7 例：薄壁空洞3 例，厚壁空洞4 例。薄壁空洞中2 例空洞内外侧壁均光整，可见引流支气管略扩张，病灶周围未见卫星灶；1 例薄壁空洞内侧壁光整，外侧壁见长毛刺影，空洞壁厚壁欠均匀，伴同侧胸腔少量积液。4 例厚壁空洞内侧壁不光整，凹凸不平，3 例外侧壁欠光整，可见浅分叶或毛刺影，1 例空洞位于片状实变影内，边缘模糊，2 例空洞周围见卫星灶。第五，雪花片状影3 例：2 例为中雪花片状影，呈双肺弥漫分布斑片状密度增高影，边缘模糊，部分融合实变，实变区见支气管气相。1 例为小雪花片状影、小结节影，边界较清，合并双侧胸腔少量积液。第六，成人原发型肺结核5 例：纵膈及单侧肺门淋巴结肿大3 例，同侧肺野见斑片状或结节状密度增高影；2 例纵膈及双侧肺门淋巴结肿大。

3 讨 论

我国是结核病高负担国家，提高结核病诊断率，对控制疾病传播、治愈患者具有重要意义。典型肺结核患者由于其具有典型的临床表现、实验室检查及特征性影像学表现，容易做出准确诊断。而对于不典型肺结核患者，容易误诊、漏诊，特别是菌阴肺结核，其占全部肺结核患者的40%～60%[1]。如果影像学表现不典型更容易误诊、误治，如何从不典型的影像学表现中寻找特征性改变，做出早期诊断，显得尤为重要。

本组不典型肺结核CT表现特征，归纳总结如下。第一，肺叶或肺段实变型：本型患者多以急性发热、咳嗽就诊，影像表现为以叶、段分布为主的片状实变影，病灶内见支气管气相，支气管未见扩张或变窄，其余肺野见斑片状、絮状影，与急性肺炎难以鉴别，1 例误诊为肺炎患者，均表现为渗出为主的斑片状影、实变影。用左氧氟沙星治疗后，症状明显好转，而复查CT肺内病灶未见明显吸收，右肺下叶实变影内见虫蚀样空洞，纤维支气管镜检确诊结核(见图1)。本组中青年8 例，老年2 例，出现此种影像学表现可能与患者机体对结核分支杆菌变态反应性增高，血管通透性增加，肺泡及肺间质均受累有关。文献中也见相关报道[2]。

1a 1b

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第二，间质改变型：此类型患者CT表现为小叶内细网状影，微结节影，小叶间隔增厚。2 例见“反晕征”，病灶边界较清。此种影像表现多数文献认为与肺泡间质、小叶间隔及小叶内间质增厚、纤维化有关[3-4]。蛋白纤维素渗出、肉芽肿形成、支气管的播散、小叶间隔增厚、中心性结节及小叶内间质网格状改变形成，这一系列组织病理学的改变导致了相应的CT影像学表现。此类型结核有学者认为系活动性肺结核表现[3]。本组中8 例患者，6 例治疗后随访，1 例发展为多发片状实变影，5 例病灶吸收好转，但病灶好转明显慢于渗出病灶，符合活动性肺结核表现，且由于是以间质改变为主，病灶吸收缓慢。

第三，粟粒结节型：本组9 例患者均表现为结节大小不等、分布不均匀，非典型血行播散型肺结核特点。3 例辅助生殖后孕中期孕妇，以急性高热就诊，CT表现为双肺弥漫分布粟粒结节影，大小不一、分布不均，且伴有不同程度的磨玻璃影，小叶间隔增厚等改变，且病变进展迅速，1 例很快进展为ARDS，这种表现可能与孕妇激素水平发生变化、毛细血管通透性增高有关。1 例艾滋病(AIDS)患者，以卡氏肺孢子菌肺炎为首发表现就诊，治疗1周后病灶明显吸收好转，2周后患者再次出现发热，CT复查时见双肺分布不均粟粒结节，左肺上叶见小空洞灶，痰涂片抗酸杆菌阳性，抗痨治疗后复查病灶明显吸收好转。此种不典型粟粒结节型肺结核常出现在孕产妇、AIDS患者及老年人等免疫功能低下患者中，临床中需引起重视。

第四，单发空洞型：单发空洞型肺结核患者主要需与肺癌、肺脓肿、肺真菌感染等疾病鉴别。本组中2 例单发空洞病灶误诊为周围型肺癌，术后证实为结核。主要是由于病灶孤立，洞壁厚薄不均，外缘见浅分叶，灶周未见卫星病灶，这些肺癌征象导致误诊。本组2 例单发空洞灶，空洞引流支气管局部扩张，此征象为结核空洞较特征性改变，文献中亦见报道[5]。

第五，雪花片状影：本组中3 例呈雪花片状影，2 例为中雪花片状影，1 例为小雪花片影。片状影表现基本一致，且分布随机，部分融合呈片状实变影，病灶内见支气管气相(见图2)。病灶符合支气管播散特点。

2a 2b

第六，成人原发型肺结核：此型肺结核最容易误诊为肺转移[6]，特别是老年患者以及一些合并糖尿病等基础疾病的患者，其免疫功能低下，实验室检查多无支持结核依据，更容易误诊。本组中3 例患者见纵隔内多组织淋巴结肿大，且单侧肺门淋巴结肿大，同侧肺野内见斑片状、结节状影，1 例患者7区淋巴结内见结节状钙化。单侧肺门及纵隔淋巴结肿大，伴同侧肺叶病灶可能为成年人原发性肺结核与转移性淋巴结肿大的主要鉴别点。转移性淋巴结肿大常出现双肺门及纵隔多组织淋巴结肿大，结节病常表现为双肺门对称性淋巴结肿大及纵隔淋巴结肿大，鉴别困难时需行纤维支气管镜下透壁活组织检查。

以上各型不典型肺结核CT表现多样均可引起临床误诊，但CT表现具有一些特征性改变，因此仔细研读影像学表现并结合临床实验室检查可减少误诊发生，当影像诊断与临床表现均不典型时，需进一步行穿刺活组织检查或纤维支气管镜检查以明确诊断。

[1]肖和平.菌阴肺结核在结核病控制中的重要性[J].中华结核和呼吸杂志，2005，28(10)：665-666.

[2]宋敏，刘文，方伟军，等.肺结核患者的不典型CT表现[J].中国防痨杂志，2013，35(3)：168-172.

[3]路希伟，伍建林，苗延巍.活动性肺结核肺间质病变的HRCT研究[J].临床放射学杂志，2008，27(5)：605-608.

[4]伍建林，沈品，徐凯，等.肺间质改变为主的继发性肺结核的CT诊断价值与疗效评价[J].中国防痨杂志，2012，34(4)：207-211.

[5]冉燕，史军丽.以单发空洞为主要表现的15 例肺结核分析[J].实用医学杂志，2013，29(24)：4134-4 135.

[6]李琦，黄兴涛，柳彬，等.118 例肺结核的不典型CT表现[J].重庆医学，2014，43(19)：2 478-2 480.

1671-8631(2017)03-0233-03

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2016-09-25

(本文编辑：王作利)

吴吉丽(1971— )，女，山西省太谷县人，硕士学位，主治医师，主要从事胸部疾病影像学诊断工作。