表皮生长因子受体检测在早期非小细胞肺癌诊治中的研究进展

范力文 赵珩



·综 述·

表皮生长因子受体检测在早期非小细胞肺癌诊治中的研究进展

范力文 赵珩

一、引言

据报道，肺癌是目前最常见癌症之一，2015年美国数据统计显示肺癌在恶性肿瘤中发病率第二，死亡率第一(25%-30%)[1]，在我国也占据恶性肿瘤死亡率首位；其中80%为非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)[2]，ⅢA期患者中位5年生存率仅为26%左右，IA期患者则是51%。由于肺癌发病隐匿，早期常无特异性临床表现，60%以上患者在确诊时已处于晚期，失去最佳手术机会，是导致肺癌病死率较高的主要原因[1, 3]。而早期诊断的患者经过合理的选择性个体化治疗可以将生存率提高到70%，所以肺癌早期筛查显得尤为重要。肺癌作为实体肿瘤，其发生发展与转移依赖于新生血管形成，而表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor，EGFR)在诱导新生血管形成过程中扮演重要角色，与肺癌疾病机制关系密切[2,4-5]。

研究显示，EGFR是一种存在于细胞膜表面的糖蛋白受体，是ErbB 酪氨酸激酶受体家族的成员，在80%-85% 的NSCLC 中表达，其不仅存在于细胞膜表面，在细胞核内也发现有高表达。EGFR家族及配体与NSCLC 的发生发展、恶性程度关系密切。EGFR同型或异型二聚体与配体结合，激活酪氨酸激酶活性导致受体细胞质部分自动磷酸化，从而激活下游MPAK、PI3K/AKT及JAK/STAT等信号通路，导致肿瘤细胞增殖、抗凋亡、侵袭、远处转移及新生血管形成[4-5]。

在NSCLC中EGFR突变一般是指EGFR激酶结构域具有敏感性突变，表现为在外显子19位点缺失或21位点L858R处发生替换。这些基因突变使得EGFR激酶结构域处于持续激活状态，导致活化增殖信号经由PI3K-Akt-mTOR和Ras-Raf-MEK通路下传[5-6]。

目前EGFR组织学/细胞学检测仍然是EGFR基因突变检测的金标准，具有很高的敏感性与特异性，EGFR血浆游离DNA检测具有高度特异性，可以作为无法获取组织或细胞学标本时的有效补充及替代方法。应用高通量测序等新技术(蝎形扩增阻滞突变系统法、变性高效液相色谱法、高分辨熔解曲线分析技术)检测EGFR突变具有90%左右的敏感性，而特异性可达100%，使得假阴性率与假阳性率很低。数字聚合酶链式反应技术(PCR)检测血浆游离DNA(cfDNA)中EGFR突变敏感性可达79%，特异性则为100%[7]。韩宝惠等[8]进行的IGNITE研究比较了组织学/细胞学标本与血浆游离DNA标本的EGFR基因突变检测率，结果提示，在真实世界中，血液检测与组织学/细胞学检测的EGFR 突变吻合率为81%，血液检测较组织学/细胞学检测具有较高的特异性，在亚太地区患者中达到97.2%，血液检测EGFR基因突变的敏感性为49.6%，较以往IFUM(65.7%)等临床研究的结果偏低，可能是由于肿瘤分期、血液标本的处理、EGFR检测方法等方面的差异造成的。Chai X等[9]使用循环单分子扩增与再测序技术(cSMART)检测血浆EGFR突变敏感性较高，为72%。因此，血液检测的假阳性率低，在临床检测中发现血液EGFR基因突变阳性的患者，可以认为是真正的EGFR突变阳性患者；对于EGFR血液标本检测阴性患者的解读应持谨慎的态度，特别是对于EGFR突变的优势人群(如腺癌、女性、非吸烟患者)，应设法获取组织标本检测，或重复进行多次血液学检测以明确突变状态[10]。

二、研究进展

1. 早期诊断

(1) EGFR高表达

研究表明，早期NSCLC肿瘤组织及淋巴组织中存在EGFR高表达。Zhuo Y等[11]采用定量实时聚合酶链式反应技术(RT-PCR)检测结果表示EGFR mRNA在早期NSCLC患者肿瘤组织和淋巴组织中表达水平高于良性肺病对照组(P<0.05)，并且具有明显相关性(r=0.904，P<0.001)；Brabender等[12]研究发现83例早期NSCLC患者中33.7%存在EGFR mRNA高表达；Yasuda H等[13]研究发现通过气管镜取得肺上皮细胞表面分泌液检测EGFR比使用血浆标本敏感性显著提高(58.3%vs8.3%)；Hirsch FR等[14]研究显示183例Ⅰ-Ⅲ期NSCLC患者肿瘤组织中62%存在EGFR蛋白高表达，基因拷贝数与蛋白表达相关(r=0.4，P<0.001)。

此外，EGFR在血清水平存在高表达。王勇等[15]研究表明NSCLC患者术前血清中EGFR含量高于良性肺病患者和健康人(P<0.05)，有吸烟史(>400支/年)、较高的TNM分期及淋巴结转移是术前血清EGFR升高的危险因素；Miura N等[16]研究显示肺癌患者血清中EGFR mRNA表达明显高于肺良性疾病患者(P<0.01)，同时与肿瘤组织中所表达EGFR mRNA显著相关(P<0.01)，其表达与肿瘤数量、远处转移、复发、临床分期显著相关(P<0.05)，其用于肺癌诊断的特异性和敏感性分别为80.0%和71.3%；Zhang等[17]采用RT-PCR检测EGFR mRNA在NSCLC患者外周血中阳性率与良性肺部疾病患者相比具有统计学差异，分别是69.0%和12.5%(P<0.05)，可用于判断肿瘤细胞微转移及患者预后；宋萍等[18]研究显示NSCLC患者外周血EGFR mRNA表达明显高于肺良性疾病患者(P<0.05)，并且表达水平与临床分期呈正相关；Zhuo Y等[11]研究同样显示NSCLC患者血浆中EGFR表达水平与肿瘤及淋巴结组织中EGFR表达水平具有显著相关性(r = 0.616，P<0.001；r = 0.764，P<0.001)。由此，检测EGFR在早期NSCLC患者血液中的水平为早期诊断提供了临床依据。

(2) EGFR基因突变

肿瘤发生发展是多因素参与的过程，其中驱动基因(driver gene)发挥了重要作用，所以在检测驱动基因的同时配套检测一系列相关基因(passenger gene)，可提高早期肺癌患者EGFR检测的敏感性。刘淼等[19]研究表明NSCLC中HER2、c-jun、c-fos、p21的表达与EGFR异常扩增呈正相关，在EGFR介导的信号传导通路中发挥了正性调节作用；Massarelli、Douillard等[20-21]研究发现KRAS基因在EGFR传导通路中起重要作用，KRAS突变导致EGFR-TKI耐药；Kris等[22]研究表明1000名肺癌患者样本中有60%发生至少一种基因突变，其中EGFR占23%，KRAS占25%。

2. 判断预后

研究表明，EGFR表达与肿瘤微转移及患者生存时间存在相关性。Zhuo等[11]研究结果表示在NSCLC患者中，肿瘤及淋巴结组织EGFR mRNA表达水平淋巴结转移组明显高于无淋巴结转移组(P<0.05)；王勇等[15]研究表明术前EGFR高表达患者和术后EGFR仍处于高水平的患者生存时间显著缩短(P<0.05)，术前高血清EGFR水平是影响患者生存时间的独立危险因素，淋巴结转移是影响患者术前血清EGFR升高的危险因素，表示对早期判断是否发生淋巴结转移具有一定价值；宋萍等[18]研究同样表示NSCLC患者外周血中存在EGFR高表达，与肿瘤早期发生微转移有关； Traynor等[23]研究显示，早期NSCLC肿瘤组织中核EGFR(nuclear EGFR)蛋白表达与较晚的分期(Ⅰ期14.5%vsⅡ期45.5%，P=0.023)、较短的无进展生存期(progression-free survival，PFS)[中位PFS 8.7个月vs14.5个月，风险比(hazard ratio，HR)1.89，95%置信区间(confidence interval，CI)=1.15-3.10，P=0.011]、较短的总生存期(overall survival，OS)(中位OS 14.1个月vs23.4个月，HR 1.83，95% CI=1.12-2.99，P=0.014)有关，可作为患者预后独立预测因子；Izar B等[24]研究发现307例I期NSCLC患者中EGFR突变型与野生型相比具有较低肿瘤复发率(9.7%vs21.6%，P=0.03)、较长中位无病生存期(disease free survival，DFS)(8.8vs7.0年，P=0.0085)、较高5年生存率(98%vs73%，P=0.003)，是肺癌预后的独立预测因子；Passlick等[25]研究表示在Ⅰ期NSCLC患者中，约20%-40%手术前在骨髓中检测到癌细胞，并且此类患者术后预后较阴性者差，表明存在肿瘤微转移。所以EGFR检测用于判断早期NSCLC患者预后情况具有一定可行性。

3. 早期治疗

驱动基因的发现与靶向药物治疗在晚期NSCLC治疗领域取得显著成效，明显改善了晚期NSCLC患者的预后及生存质量。其中表皮生长因子受体-酪氨酸激酶抑制剂(epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor, EGFR-TKI)在晚期NSCLC治疗中成为一线治疗方案[26]，取得明显成效，影像学反应率与PFS均是传统化疗的2-3倍，并且更容易让患者接受；而在早期肺癌治疗中的运用却不甚明了[6]。

(1) 回顾性研究

Janjigian YY等[27]开展的多因素回顾性研究表示，在167例早期NSCLC患者中，EGFR 19/21位点突变阳性的患者手术切除肿瘤组织后接受厄洛替尼或吉非替尼辅助治疗2年的DFS率为89%，未接受EGFR-TKI治疗的对照组DFS率为72%[HR 0.53，95% CI=0.28-1.03，P=0.06]，接受EGFR-TKI治疗的患者2年OS率为96%，对照组2年OS率为90%(HR 0.62，95% CI=0.28-1.03，P=0.296)，未达统计学差异，但可认为辅助治疗有所获益。

Lv等[28]开展的回顾性研究提示具有EGFR突变的早期NSCLC患者完全切除术后接受EGFR-TKI治疗DFS有所获益。138例EGFR突变患者中，31例接受EGFR-TKI治疗，其DFS比接受传统化疗(P=0.038)或未接受其他治疗(P=0.033)的患者更长。

(2) 前瞻性研究

Neal等[29]开展的SELECT多中心单臂二期临床试验表明36例EGFR突变阳性的早期NSCLC患者在手术及辅助放化疗治疗后接受厄洛替尼治疗2年DFS率为95%，生存率>85%，此研究已进入第二阶段：入组100例患者每日服用150mg厄洛替尼，中位随访时间3年，2年DFS率为90%，2年后停药观察到肿瘤复发率升高，停药后的中位复发时间平均是8.5个月；试验中40%患者服用药物剂量减少到100mg，16%患者减少到50mg，69%的患者完成了至少22个月的疗程。

Kelly等[30]开展的RADIANT多中心三期双盲随机临床试验中，亚组入组存在EGFR基因突变且完全切除肿瘤后伴或不伴辅助化疗的161例早期NSCLC患者，按2 ∶1比例随机分配接受厄洛替尼150mg或安慰剂治疗2年，实验组具有更长的DFS率(HR 0.61，95% CI=0.384-0.981，P=0.0391)；实验组中位用药时间12个月，安慰剂组则是22个月，皮疹与腹泻在实验组与安慰剂组中发生率分别是58%、52%对17%、16%。

Eric等[31]开展的前瞻性研究表明23例早期NSCLC患者接受4周吉非替尼250mg治疗后行手术治疗，所有患者未出现明显毒副反应，其中22位患者拥有稳定的状态，影像学检测结果无肿瘤进展，肿瘤组织中吉非替尼水平是外周血中吉非替尼水平的40倍，说明肿瘤组织富集吉非替尼。

Lara-Guerra[2]等进行的单臂临床试验表示，36位I期NSCLC患者术前每天接受吉非替尼250mg治疗一个月，随后接受手术治疗，11%的患者获得部分缓解(partial response，PR)，43%的患者肿瘤大小有所减退，肿瘤组织和血清检测中EGFR蛋白表达率为83%，EGFR基因高拷贝率为59%，EGFR突变率为17%，中位随访时间2年后DFS率为78%，EGFR突变是治疗反应最强的预测因子。

(3) 正在进行的研究

现有很多机构正在进行大样本随机临床试验如ALCHEMIST、Adjuvant Afatinib等，我国现有8项研究正在进行当中，其中有3项三期试验受到国内外关注(NCT01405079、NCT01996098和NCT02125240)[3,6]。

ALCHEMIST试验是由美国国家癌症研究所(National Cancer Institute)资助开展的目前最大的三期双盲随机临床试验，旨在探究基因组分析(包括克隆构型、克隆进化及耐药机制)和分子靶向治疗在早期NSCLC中的意义；计划入组IB(肿瘤尺寸≥4cm)至ⅢA期完全切除术后并具有EGFR突变的NSCLC患者410例，完成标准辅助治疗之后随机分组接受150mg厄洛替尼或安慰剂治疗2年。主要终点为OS，次要终点为2年DFS、不良事件发生率等。此研究是目前唯一的安慰剂对照试验，同时会对8000例NSCLC患者进行系统性的基因组分析，探究更深层次的分子机制，意义重大备受关注[6, 32]。

ADJUVANT试验(NCT01405079)是我国开展的三期随机临床试验，为了探究EGFR-TKI与传统化疗药物疗效对比，入组Ⅱ-ⅢA(N1-N2)期完全切除并具有EGFR突变的NSCLC患者，随机分组接受吉非替尼250mg/d治疗2年或顺铂(75mg/m2，d1)与长春瑞滨(25mg/m2，d1/8)每3周共4疗程。主要终点是3年DFS，次要终点是3年OS、3年和5年DFS率、5年OS率及不良事件等[3]。

以上研究虽未明确EGFR-TKI在早期NSCLC中应用的必要性，但可以看到治疗有所获益的趋势(毒副反应小无死亡病例，不增加手术风险,口服用药患者依从性高)，仍然具有重要参考价值。在2014年美国临床肿瘤学会年会(ASCO)上研究学者们也对此问题进行了热烈讨论，为未来大样本、多中心研究作出铺垫[26, 33]。

三、总结与展望

由于多元基因组分析技术的发展，研究者对肺癌分子基础与缺陷有了更深的认识，大量实验室成果转化为临床应用，助力精准医疗。分子靶向治疗、免疫治疗等研究在晚期肺癌领域中取得显著发展，与之相比早期肺癌在诊断及治疗方面取得的进展，则十分有限。

上述研究表明，NSCLC肿瘤组织呈现EGFR高表达，为EGFR检测用于肺癌早期诊断提供了参考依据。同时，EGFR在肿瘤组织与淋巴组织中表达具有相关性，说明用淋巴组织代替肿瘤组织进行EGFR检测有一定可行性；此外，研究表明在NSCLC患者外周血中同样存在EGFR高表达，行血清学检测EGFR有助于肺癌的早期诊断。以上检测方式具有创伤小、取样方便等优点，将其运用于临床早期筛查肺癌的可行性较高。

分子生物学研究表明肺癌发生发展并不是单因素化，是通过不断基因突变形成的一个多因素多阶段共同作用的过程，这些变异基因往往集中于特定通路，因而这些通路(驱动基因)可成为重要生物标记，用来对肺癌进行早期诊断和对高危人群进行筛查。驱动基因EGFR在肺癌发生发展过程中通过介导MAPK、PI3K、c-Src等通路进行调控。EGFR与其配体结合，激活RAS、c-jun、c-fos等下游调节因子，并与其它因子如VEGF产生协同作用，共同促进肿瘤细胞的增殖、转移及新血管生成。因此，针对EGFR通路相关因素联合多个生物标记甚至整个信号通路进行检测，对NSCLC早期诊断具有重要意义，复合基因测序技术(multiplexed genotype testing)及下一代测序技术(next generation sequencing)的发展也为此提供了技术支持[5, 34]。

肺癌组织中EGFR表达水平、细胞核内EGFR表达水平、EGFR基因拷贝数及EGFR基因突变与患者预后关系紧密，影响患者生存时间，所以EGFR不仅为肺癌早期诊断提供参考，也可作为判断患者预后情况的一项独立指标。研究表明Ⅰ-Ⅲ期NSCLC手术后患者5年生存率约为50%-70%，多数患者死于肿瘤转移及复发，即影像学未发现转移的早期患者存在着肿瘤细胞微转移，通过血液循环种植于其他脏器。循环血液中具有RNA裂解酶，会裂解游离的mRNA，若血液中检测到一定水平mRNA则可反映其中存在完整肿瘤细胞。上述研究表示早期NSCLC患者术前外周血EGFR水平是淋巴结转移的危险因素，对判断早期肿瘤细胞微转移具有一定价值；患者手术前与手术后血清EGFR水平与患者生存时间有密切联系。所以综合患者手术前后的血清EGFR水平变化，可作为评估患者预后情况的参考指标，为制定下一步治疗计划提供依据。如果患者完成所有标准治疗后血清EGFR水平仍然较高，可以考虑进行辅助TKI治疗。

各方研究报道传统辅助化疗将早期NSCLC患者5年生存率提高了5%-15%，是目前的标准治疗方案[33]。然而此类患者肿瘤复发率仍然高达70%[35]，三分之一的Ⅰ期患者和30%-50%的Ⅱ、Ⅲ期患者死于肿瘤复发；同时化疗药物的副作用十分明显，降低了患者依从性，所以十分有必要探寻新的治疗方案来改善患者预后。EGFR检测用于晚期NSCLC患者靶向治疗已取得重大成效，研究人员希望其在早期NSCLC患者中同样具有应用价值，能够降低肿瘤复发率，延长患者远期生存率。所以，以下两个问题非常值得进一步探讨：完成标准辅助化疗的早期NSCLC患者是否应该加用辅助TKI治疗？早期NSCLC患者完全切除后接受辅助TKI治疗是否优于辅助化疗？

前述研究表明，EGFR突变阳性的早期NSCLC患者完全切除术后接受辅助EGFR-TKI治疗有所获益，2年DFS取得较大提高，复发率有所降低，但是总生存期没有得到明显提高[33]。EGFR-TKI药物在辅助治疗中的获益机制现尚不清楚，药物作用方式是细胞毒性方式或抑制细胞生长方式还有待进一步研究。如果TKI是通过细胞毒性方式发挥作用，那么延长用药时间可能会取得更好的治疗效果。但是，由SELECT与RADIANT研究可以看到厄洛替尼的副作用让患者服用剂量有所下降，这对长期使用TKI药物带来了困难，可能会降低治疗的疗效。

目前已完成的研究存在样本量小、单一中心、缺乏随机对照等不足，从循证医学角度来看证据等级不高。还需要进一步开展更多聚焦于EGFR突变的NSCLC随机临床试验，以OS为主要终点，扩大样本数量，多中心联合取样，延长观察时间以获得更加有力的证据。希望上述正在进行的临床试验能够回答以上两个问题，尤其是ALCHEMIST研究，以期将EGFR-TKI运用到早期肺癌临床工作之中。另外，多个生物标志物的发现及EGFR信号通路的研究提供了一种思路，即在实行治疗前对患者EGFR与其信号通路上具有协同作用的相关基因进行检测，实现对患者个人的多靶点、个体化治疗，达到精准医疗的目的[36]。

EGFR相关检测实际应用于早期肺癌临床诊治工作中仍然存在很多问题，实现精准医疗仍面临巨大挑战。例如，如何制定检验EGFR的实验室标准，如何选用生物标志对肺癌患者预后情况进行量化，药物使用多少剂量，药物使用多少时间，基因检测费用问题等等，这为未来的研究提供了思路与方向。相信随着对肿瘤复发机制的理解与基因检测技术的不断发展，早期肺癌患者的预后会越来越好。

综上所述，EGFR检测对于早期NSCLC的诊断、评估疗效判断患者预后情况及早期治疗具有重要意义，有助于实现对早期NSCLC患者进行精准医疗，降低肺癌的高死亡率，是未来研究的热门方向。

[1] Siegel R L, Miller K, Jemal A, Cancer statistics, 2015 [J]. CA Cancer J Clin, 2015. 65(1): 5-29.

[2] Lara-Guerra H, Waddell T K, Salvarrey M A, et al. Phase Ⅱ study of preoperative gefitinib in clinical stage I non-small-cell lung cancer [J]. J Clin Oncol, 2009，27(36): 6229-6236.

[3] Chuang J C, Neal J W, Niu X M，et al.Adjuvant therapy for EGFR mutant and ALK positive NSCLC: Current data and future prospects [J]. Lung Cancer, 2015，90(1): 1-7.

[4] Lindeman NI, Cagle P T, et al, Molecular testing guideline for selection of lung cancer patients for EGFR and ALK tyrosine kinase inhibitors: guideline from the College of American Pathologists, International Association for the Study of Lung Cancer, and Association for Molecular Pathology [J]. J Thorac Oncol, 2013，8(7): 823-859.

[5] Gazdar A F, Minna J D.Deregulated EGFR signaling during lung cancer progression: mutations, amplicons, and autocrine loops [J]. Cancer Prev Res, 2008，1(3): 156-160.

[6] Gerber D E, Oxnard G R, Govindan R, ALCHEMIST: Bringing genomic discovery and targeted therapies to early-stage lung cancer [J]. Clin Pharmacol Ther, 2015，97(5): 447-50.

[7] Yung T K, Chan K C, Mok T S, et al.Single-molecule detection of epidermal growth factor receptor mutations in plasma by microfluidics digital PCR in non-small cell lung cancer patients [J]. Clin Cancer Res, 2009，15(6): 2076-2084.

[8] Han B, Ratcliffe M, Haddad V, et al. 59PD Association of EGFR mutation subtypes with clinical and demographic characteristics of patients (pts) with aNSCLC: IGNITE and ASSESS pooled analysis [J]. J Thorac Oncol, 2016，11(4 Suppl): S79-80.

[9] Chai X, Ren P, Wei B, et al. A comparative study of EGFR oncogenic mutations in matching tissue and plasma samples from patients with advanced non-small cell lung carcinoma [J]. Clin Chim Acta, 2016，457:106-111.

[10] Tian H X, Zhang X C, Wang Z,et al.Establishment and application of a multiplex genetic mutation-detection method of lung cancer based on MassARRAY platform [J]. Cancer Biol Med, 2016，13(1): 68-76.

[11] Zhuo Y, Guo Q, Song P, et al.Correlation study and significance of the EGFR expression in serum, lymph nodes and tumor tissue of NSCLC [J]. Thorac Cancer, 2014，5(1): 31-37.

[12] Brabender J, Danenberg K D, Metzger R, et al.Epidermal growth factor receptor and HER2-neu mRNA expression in non-small cell lung cancer Is correlated with survival [J]. Clin Cancer Res, 2001，7(7): 1850-1855.

[13] Yasuda H, Soejima K, Nakayama S, et al.Bronchoscopic microsampling is a useful complementary diagnostic tool for detecting lung cancer [J]. Lung Cancer, 2011，72(1): 32-38.

[14] Hirsch F R, Varella-Garcia M, Bunn P J, et al, Epidermal growth factor receptor in non-small-cell lung carcinomas: correlation between gene copy number and protein expression and impact on prognosis [J]. J Clin Oncol, 2003，21(20): 3798-3807.

[15] 王勇, 李俊杰, 王小平. 非小细胞肺癌患者手术前后血清EGFR水平变化在预后判断中的应用价值 [J]. 解放军医药杂志, 2014，(4): 55-59，67.

[16] Miura N, Nakamura H, Sato R, et al.Clinical usefulness of serum telomerase reverse transcriptase (hTERT) mRNA and epidermal growth factor receptor (EGFR) mRNA as a novel tumor marker for lung cancer [J]. Cancer Sci, 2006，97(12): 1366-1373.

[17] Zhang X, Xie J, Yu C, et al.mRNA expression of CK19, EGFR and LUNX in patients with lung cancer micrometastasis [J]. Exp Ther Med, 2014， 7(2): 360-364.

[18] 宋萍, 李坚, 殷凯生. 检测外周血表皮生长因子受体表达在诊断肺癌微转移中的临床意义[J]. 江苏大学学报(医学版), 2005，(5): 36-38,41.

[19] 刘淼, 王丹, 李伟, 等. EGFR、HER2、c-jun、c-fos、p21、p16、p53在非小细胞肺癌中的表达及临床病理特征 [J]. 黑龙江医学, 2012，(11): 806-809.

[20] Massarelli E, Varella-Garcia M, Tang X, et al. KRAS mutation is an important predictor of resistance to therapy with epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors in non-small-cell lung cancer [J]. Clin Cancer Res, 2007，13(10): 2890-2896.

[21] Douillard J, Hirsh V, Mok T S, et al. Molecular and clinical subgroup analyses from a phase Ⅲ trial comparing gefitinib with docetaxel in previously treated non-small cell lung cancer (INTEREST) [J]. J Clin Oncology, 2008，26(15):431-436.

[22] Johnson B E, Kris M G, Kwiatkowski D J, et al, Identification of Driver Mutations in Tumour Specimens From 1000 Patients With Lung Adenocarcinoma for the Lung Cancer Mutation Consortium (LCMC) [J]. Europ J Canc, 2011，47(11): S597-S597.

[23] Traynor A M, Weigel T L, Oettel K R, et al.Nuclear EGFR protein expression predicts poor survival in early stage non-small cell lung cancer [J]. Lung Cancer, 2013，81(1): 138-141.

[24] Izar B, Sequist L, Lee M, et al. The impact of EGFR mutation status on outcomes in patients with resected stage I non-small cell lung cancers [J]. Ann Thorac Surg, 2013，96(3): 962-968.

[25] Passlick B, Kubuschok B, Izbicki J R, et al.Isolated tumor cells in bone marrow predict reduced survival in node-negative non-small cell lung cancer [J]. Ann Thorac Surg, 1999，68(6): 2053-2058.

[26] Stinchcombe T E.Recent advances in the treatment of non-small cell and small cell lung cancer [J]. F1000Prime Rep, 2014，6: 117.

[27] Janjigian Y Y, Park B J, Zakowski M F, et al.Impact on disease-free survival of adjuvant erlotinib or gefitinib in patients with resected lung adenocarcinomas that harbor EGFR mutations [J]. J Thorac Oncol, 2011，6(3): 569-575.

[28] Lv C, An C, Feng Q, et al.A Retrospective Study of Stage Ⅰ to Ⅲa Lung Adenocarcinoma After Resection: What Is the Optimal Adjuvant Modality for Patients With an EGFR Mutation[J]. Clin Lung Cancer, 2015，16(6): e173-181.

[29] Neal J W, Pennell N A, Govindan R, et al.The SELECT study: A multicenter phase Ⅱ trial of adjuvant erlotinib in resected epidermal growth factor receptor (EGFR) mutation-positive non-small cell lung cancer (NSCLC) [J]. J Clin Oncol, 2012，30S(15).

[30] Kelly K, Altorki N K, Eberhardt W E, et al.Adjuvant Erlotinib Versus Placebo in Patients With Stage IB-ⅢA Non-Small-Cell Lung Cancer (RADIANT): A Randomized, Double-Blind, Phase Ⅲ Trial [J]. J Clin Oncol, 2015，33(34): 4007-4014.

[31] Haura E B, Sommers E, Song L, et al.A pilot study of preoperative gefitinib for early-stage lung cancer to assess intratumor drug concentration and pathways mediating primary resistance [J]. J Thorac Oncol, 2010，5(11): 1806-1814.

[32] Lampaki S, Lazaridis G, Zarogoulidis K, et al.Defining the role of tyrosine kinase inhibitors in early stage non-small cell lung cancer [J]. J Cancer, 2015，6(6): 568-574.

[33] Spaans J N. Goss G D.Epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors in early-stage nonsmall cell lung cancer [J]. Curr Opin Oncol, 2015，27(2): 102-107.

[34] Wang J, Ramakrishnan R, Tang Z, et al.Quantifying EGFR alterations in the lung cancer genome with nanofluidic digital PCR arrays [J]. Clin Chem, 2010，56(4): 623-632.

[35] Pignon J P, Tribodet H, Scagliotti G V, et al.Lung adjuvant cisplatin evaluation: a pooled analysis by the LACE Collaborative Group [J]. J Clin Oncol, 2008，26(21): 3552-3559.

[36] Govindan R, Mandrekar S J, Gerber D E, et al.ALCHEMIST Trials: A Golden Opportunity to Transform Outcomes in Early-Stage Non-Small Cell Lung Cancer [J]. Clin Cancer Res, 2015，21(24): 5439-5444.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.02.039

国家自然科学基金项目(No 81572693)；上海交通大学医工交叉基金项目(No YG2015ZD14)

200030 上海，上海交通大学附属胸科医院胸外科

赵珩，E-mail:h_zhao28@163.com

2016-06-25]