我国医学病理档案管理提升对策和建议

李妍月秀

（宝鸡市妇幼保健院档案室 宝鸡 721000）

我国医学病理档案管理提升对策和建议

李妍月秀

（宝鸡市妇幼保健院档案室 宝鸡 721000）

病理档案是医院临床诊断和临床治疗的主要依据，也是医院教学和科研的必备资料。文章对医学病理档案管理的作用和特点进行阐述，并对医学病理档案管理的三个环节进行了分析，并在基础上，探讨了医学病理档案管理提升的措施和建议。

医学病理档案 档案管理 切片 标本 蜡块

医学病理档案在开展医学工作中具有重要意义。随着我国医疗技术地不断提高，患病治疗的患者人数也在不断增加，医学病理档案在医学科研和医疗诊断中的作用凸显，成为医院管理水平的重要标准，其利用率也得到提高，而且也是维护医院和患者双方合法权益、处理医学纠纷重要依据。

一、医学病理档案管理的作用和特点

1.医学病理档案管理的作用。在医院患者的治疗过程中，那些经过处理的蜡块、标本和切片等，形成了病理档案，为医院患者治疗和临床医学科研等提供了翔实的参考依据，其档案管理工作的质量决定了医院临床科室和病理科室的快速发展，更是医院经营管理的重要内容，可以促进医学病理档案管理的全面快速发展。做好医学病理档案管理工作，不仅为医院医疗过程提供一个全面的参考，而且可以为医院患者提供良好的医疗服务，在医院经营管理中发挥出较好的社会效益和经济效益。因此，医院的病理档案管理在医院医疗服务中具有十分重要的作用。[1]277

2.医院病理档案管理的特点。2004年，在国家卫生部出台实施的《临床技术操作规范》中明确要求，对于尸检、术中快速活检、细胞检查、常见活检等文字和非文字资料，都是医学中具有重要价值的资料，住院患者病理档案必须要保存30年，普通患者资料保存15年。

由国家卫生部所出台的《临床技术操作规范》可以发现，医学病理档案具有其他档案管理的共性以外，还具有以下的一些个性特点：第一，医学病理档案管理的专业性。医学病理档案的形式和内容，都具有很强的专业性，对病理档案管理人员和使用人员的医学专业素质能力要求较高，对病理档案的查询利用的专业性要求都很高；第二，医学病理档案管理的独特性。医学病理档案包含了涂片、蜡块、组织切片和组织标本等非文字材料，而这都是医学病理档案独有的，是其他档案中所不具有的；第三，医学病理档案管理的特定性。对于医学病理档案来说，其医疗诊断结果往往是根据送检的标本进行判定和解释的，其档案查询和利用效率都很高。[2]216-217

由此可见，医学病理档案管理几乎包含了所有的医疗活动和医学科研活动，涵盖的内容十分丰富，具有很高的医学参考价值，对医学病理档案的研究和管理，可以为医院的医疗活动提供十分重要的科研参考价值。

二、医学病理档案的管理环节

医学病理档案管理包含了档案分类、档案建立、档案利用等方面。

1.医学病理档案的分类。在患者治疗的过程中，医院专业人员通过对病人患病组织采集做成样本，然后对样本的细胞、蛋白、RNA和DNA等进行分析，为医院医疗临床诊断和患者治疗提供保障，而且还可以作为其他医学基础研究。对医学病理档案管理的前提和基础是对医学病理档案进行全面分类：第一，尸体解剖的医学病理档案。通过对尸体进行解剖，可以更好查明死因，明确诊断问题症结，可以显著提高医院临床治疗技术和水平，也可以降低疾病的误诊和漏诊。通过尸体解剖病理档案的管理，可以为医疗教学和科研提供宝贵资料。第二，活检病理档案。活检可以对疾病及时准确诊断，对疾病治疗具有很强的指导价值，而且通过活检病理档案的新鲜组织组织细胞培养、超微结构观察、特染及免疫组织化学染色等资料，对疾病进行全面深入研究。第三，动物实验病理档案。动物实验病理档案可以对疾病模型进行复制，并通过动物实验病理档案的研究，可以更好了解疾病发生的原因、病理变化过程的动态改变、转归及各种因素、发病机制等对疾病的影响。第四，细胞培养和组织培养病理档案。通过对组织细胞和组织培养病理档案的研究，可以对细胞病变和组织发生发展过程进行分析，对各种因子对细胞和病变组织的影响进行分析。

2.医学病理档案的建立。医学病理档案的建立，就是利用科学的方法，把不同类型的病理档案进行重新审核、补充、评价和汇总，从而使这些整理得到的病理档案更完整、更系统地反映出医院对于各种疾病的治疗能力。病理档案资料的整理工作，是任何医学病理档案管理中必不可少的一个环节。在病理档案建立的过程中，档案资料的审核是首要条件和要求。医学病理档案审核主要是指在对病理档案整理之前，对资料的完整性、客观性和准确性进行审查，为后面的病理档案保管和利用奠定基础。应该说，医学病理档案资料的搜集和整理是同步进行的。

在医学病理档案审核过程中，要坚持以下几个方面的原则：第一，真实性原则，要根据已有的常识和经验，对收集到的病理档案资料进行辨别，而且还要根据事实对其进行核实，对档案资料中的虚假成分进行排除，确保档案资料的真实性。第二，标准性原则。要对病理档案资料的收集途径进行辨别，确保这些病理档案所反映的问题都有足够的利用价值。第三，准确性原则。要对所收集的病理档案资料的逻辑性进行检查，确保这些病理档案资料都不存在相互矛盾或无不合理之处。第四，完整性原则。对收集到的病理档案资料的表格或者提纲进行对应排查，确保病理档案资料所有事项和问题都可以得到查询。

3.医学病理档案的利用。任何一个档案资料，其最终价值和作用还是需要体现在实际应用之中。对于医学病理档案来说，必须是要发挥档案资料的真实价值和作用，否则搜集到的病理档案资料只能被束之高阁。医学病理档案的作用体现在医院治疗指导和科研参考两个方面。第一，医学病理档案的治疗指导价值。医院每天可能遇到的病例千奇百怪、各不相同，在此情况下，如果可以通过病理档案资料查询到以前成功或者失败的治疗经验，就可以对下一次的治疗提供参考作用。第二，医学病理档案的科研参考。在医学研究中，特别是临床医学研究中，通过对病理档案资料的查询和总结，对相同和相似病例进行总结，最终会获得较为显著的研究结论，对实际疾病治疗具有很好的参考价值。

三、医学病理档案管理提升对策和建议

1.要强化医院的病理档案管理意识。当前，卫生主管部门对于病理档案管理提出了明确的要求，特别指出病理科必须要适应医院的医疗活动需求，设置专门的病理档案库房。病理档案管理涉及的专业性很强，病理档案管理人员必须要具备相应的病理管理经验和技能，必须要能够定期对这些病理档案进行整理和归档。因此，医院首先要对病理档案管理工作重要性进行充分研究，要对档案管理人员开展上岗培训和教育。在医院的病理档案管理中，档案管理和档案需求是相互促进的关系，档案管理人员的病理管理素质和能力得到提高以后，就可以对档案资源进行最大化的开发和利用，就可以为医院科研、临床和患者以及医生提供很好的参考价值，从而更好地为医院医疗活动提供更优质的医疗服务。

2.要规划医学病理档案管理流程。任何一个医院，在其档案资料管理中，都必须要建立一个科学合理的管理程序。第一，要确保病理档案室环境的整洁卫生，特别是湿度和温度必须要符合档案资料的保管要求，确保病理档案室防水、防盗、防火和防霉等。第二，要确保病理档案资料格式统一。为便于便利档案资料的查询利用，必须要确保这些病理档案资料是严格按照统一格式填写，并把整理好的病理档案资料，按照统一保管要求进行装订，存放于专门的档案柜中保管。第三，要确保判阅的切片放在低温箱中烘烤干以后，放入玻片柜中进行保管，而且还要做好索引编著工作，便于更好查询和利用。第四，对于已经使用的蜡块，必须要使用石蜡密封，防止蜡块暴露在外，而且还要对这些蜡块进行索引编著，便于查找利用。[3]47第五，医院病理报告发出一个月以后，对于剩余组织必须要由专人保管和处理，并做好处理记录工作。对于那些比较特殊和罕见的病例，还需要做好长期保管的要求和准备工作。要确保这些样本制作尽量保持原样，让这些标本为教学科研和治疗实践提供参考。第六，对于动物实验、尸检和会诊的一些病理档案资料，必须要做好编号和索引工作，单独保存，便于以后查找利用。

3.要建立完善医学病理档案管理制度。在医学病理档案管理中，建立和完善档案管理制度是做好档案管理工作的前提和基础。对于医学病理档案管理来说，完善的档案管理制度主要体现在以下几个方面：第一，要建立健全病理建档的申请和报告，玻片和蜡块接受流程，档案资料的移交和归档必须要有相关的记录。第二，要对医学病理档案借阅制度进行完善。对于医学病理档案来说，必须要用严格的完善的档案借阅制度和方法。对于医学病理档案借阅人员来说，必须要持有借阅书面申请和本人证件，必须要得到医务处的审批以后才可以借阅。而且在借阅的过程中，必须要做好登记工作，严防病理档案损坏或者丢失。第三，对于病理档案资料来说，必须要建立严格的保密管理制度。档案管理人员首先就要具备良好的职业道德和管理技能，必须要对患者的隐私进行保密。而且病理档案在主治医生签字以后，就不得进行随意更改，修改必须要在主治科室的主任授权同意后才可以进行。第四，要建立病理档案的销毁制度，对于那些到期的病理档案，必须要根据规定，按照要求集中处理，而且还要做好病理档案销毁记录。

4.做好医学病理档案信息化管理工作。在现代科学技术快速发展的今天，计算机管理软件广泛应用，在医学病理档案管理中也可以得到深入应用，特别是电脑的应用，可以扩大档案资料的存储内容和范围。而且对于医院在日常工作中收集和整理的病理档案资料，可以按照档案归档工作流程和要求，直接输入到电脑之中，比如医学病理档案内容和标本签收等。日常工作中所积攒下来的资料，可以不断充实到医学病理档案资料库中，不仅可以不断丰富和充实医学病理档案资料库，而且还可以对这些病理档案资料实现共享，更方便病理档案资料的查询和利用。计算机网络在医学病理档案管理中的应用，还要做好风险防范工作，特别是要做好档案备份工作，对于病理档案信息都要建立安全和监控措施，防止这些档案资料可能因为网络黑客受到破坏。

加强医学病理档案管理工作，不断提高医院档案管理水平和质量，对于医院医疗活动开展具有重要意义。因此，医院必须要不断完善病理档案管理模式，要加强病理档案管理工作的流程和制度建设，要能够运用现代管理技术，建立医学病理档案资料的数据库和信息库，方便病理档案资料的查询和利用，这是现代医学病理档案管理的发展趋势。

[1]王娟玲.浅谈医学病理档案的特点及管理[J].医院档案管理，2015（5）.

[2]张允贵.病理档案的管理[J].皖南医学院学报，2013（3）.

[3]任兵.加强病理档案管理，提高病理工作质量[J].兰台世界，2012（12）.

李妍月秀，助理馆员，从事医院管理工作，对病理档案管理有所研究。

10.16565/j.cnki.1006-7744.2017.14.16

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2017-03-29