不同液体复苏方式治疗多发伤合并休克患者效果及对炎性因子影响

万 林，张 瑞，张 丽，丁新爱

不同液体复苏方式治疗多发伤合并休克患者效果及对炎性因子影响

万 林，张 瑞，张 丽，丁新爱

目的 观察不同液体复苏方式治疗多发伤合并休克患者效果及对炎性因子的影响。 方法 将多发伤合并休克154例随机分为观察组和对照组各77例，观察组采用限制性液体复苏方式进行液体复苏，对照组采用积极性液体复苏方式进行液体复苏，然后进行手术治疗，分别在液体复苏前和液体复苏3 h后抽取两组外周血检测比较血清乳酸、pH值、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)及相关炎性因子mRNA水平，并统计比较两组总输液量及术后3 d急性呼吸窘迫综合征(ARDS)发生率、多器官功能障碍综合征(MODS)发生率、病死率等情况。结果 液体复苏前两组血清乳酸、pH值、PT、APTT及外周血肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-6、IL-1β mRNA水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。液体复苏3 h后，观察组血清乳酸明显低于对照组，pH值接近正常水平且明显高于对照组，PT及APTT明显短于对照组，外周血TNF-α、IL-6及IL-1β mRNA水平明显高于对照组，两组比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。观察组总输液量及术后3 d ARDS发生率、MODS发生率、病死率均明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 多发伤合并休克患者采用限制性液体复苏方式进行液体复苏可明显改善血液酸度及凝血功能，缓解炎症反应，降低ARDS、MODS等并发症发生率及病死率。

多处创伤；休克,创伤性；液体复苏

多发伤失血性休克已成为临床常见急危症之一，可刺激机体内炎性细胞因子产生和释放并形成级联反应，引发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)甚至多器官功能障碍综合征(MODS)等严重并发症[1]。临床上对多发伤合并休克患者的抢救通常采用传统积极性液体复苏方式，以达到迅速恢复血压及器官有效灌注目的[2]，但近年研究表明积极性液体复苏存在干扰休克患者机体失血代偿机制及内环境，增加并发症发生率，引起凝血功能障碍等缺陷[3-5]。限制性液体复苏作为一种液体复苏新策略逐渐被国内外医者所采用，是指对出血休克患者在进行彻底止血之前，采用控制复苏液体输入速度，使患者血压维持在较低水平，在手术彻底处理后再进行大量液体复苏，以期充分发挥机体代偿机制并降低并发症等[6-7]。本研究观察不同液体复苏方式治疗多发伤合并休克患者效果及对炎性因子影响,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年7月—2015年7月于西安交通大学第二附属医院就诊的多发伤合并休克154例，男93例，女61例；年龄22～43(37.51±12.67)岁。损伤严重程度评分(ISS)均≥16分。采用配对设计法将154例随机分为观察组和对照组两组各77例。观察组男47例，女30例；年龄22～42(37.03±13.82)岁。轻度休克12例，中度休克37例，重度休克28例；多发伤合并休克原因分别为交通事故伤50例，坠落伤15例，烧伤5例，刀伤4例，其他伤3例；受伤至液体复苏时间平均39 min，受伤至手术时间平均74 min。对照组男46例，女31例；年龄21～43(37.41±14.22)岁。轻度休克14例，中度休克37例，重度休克26例；多发伤合并休克原因分别为交通事故伤51例，坠落伤15例，烧伤4例，刀伤3例，其他伤4例；受伤至液体复苏时间平均37 min，受伤至手术时间平均70 min。两组性别、年龄、休克程度、多发伤合并休克原因、受伤至液体复苏时间及受伤至手术时间等一般资料比较差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 两组就诊后均按照标准国际创伤急救复苏原则进行复苏，主要流程：①对患者生命体征及伤情进行快速评估；②予以早期复苏；③清理呼吸道异物，维持呼吸顺畅；④心电及血流动力学监测；⑤循环系统控制，建立2条有效静脉通路，如有必要进行深静脉置管；⑥明确病情，实施确定性手术进行治疗。观察组采用限制性液体复苏方式进行液体复苏，患者在复苏过程中控制液体输入速度及输入量，将平均动脉压维持在50～70 mmHg，然后进行手术治疗。对照组采用积极性液体复苏方式进行液体复苏，患者采取快速、大量液体复苏方式扩充血容量，将平均动脉压维持在80～100 mmHg，然后进行手术治疗。

1.3 观察指标 分别在液体复苏前和液体复苏3 h后抽取两组3 ml外周血检测比较血清乳酸、pH值、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)及相关炎性因子mRNA水平，并统计比较两组总输液量及术后3 d ARDS发生率、MODS发生率、病死率等情况。

1.3.1 血清乳酸、pH值及凝血功能检测：血清乳酸水平采用乳酸检测试剂盒(SIGMA)进行测定，通过在340 nm波长处测定反应中生成还原型辅酶I二钠盐(NADH)来定量乳酸浓度；pH值采用多功能血气分析仪(美国雅培公司)进行测定；使用柠檬酸三钠抗凝后，离心分离血浆并立刻使用全自动血凝分析仪(法国STAGO)对患者PT及APTT进行检测。

1.3.2 外周血相关炎性因子mRNA水平检测：对适量外周血进行密度梯度离心处理，提取其内单核细胞，用磷酸盐缓冲液(PBS)洗涤后离心除去上清液，采用TRIZol®Plus RNA 纯化系统(Thermo)提取总RNA，以此作为反转录模板，并与设计好的肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-6、IL-1β的反转录引物混合，按照反转录酶-聚合酶链反应(RT-PCR)试剂盒(Thermo)标准体系进行反转录，使用荧光定量实时聚合酶链反应(PCR)仪(美国ABI 7300)测定两组外周血中TNF-α、IL-6及IL-1β水平。实验中以β-actin作为检测内参。

2 结果

2.1 血清乳酸、pH值及凝血功能比较 液体复苏前两组血清乳酸、pH值、PT及APTT比较差异均无统计学意义(P>0.05)。液体复苏3 h后，观察组血清乳酸明显低于对照组，pH值接近正常水平且明显高于对照组，PT及APTT明显短于对照组，两组比较差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 外周血相关炎性因子mRNA水平比较 液体复苏前两组外周血TNF-α、IL-6及IL-1β mRNA水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。液体复苏3 h后，观察组外周血TNF-α、IL-6及IL-1β mRNA水平均有明显下降，且观察组外周血TNF-α、IL-6及IL-1β mRNA水平明显高于对照组，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 采用不同液体复苏方式治疗的多发伤合并休克两组液体复苏前及液体复苏3 h后血清乳酸、pH值及凝血功能比较(±s)

注：观察组为采用限制性液体复苏方式进行液体复苏者，对照组为采用积极性液体复苏方式进行液体复苏者

表2 采用不同液体复苏方式治疗的多发伤合并休克两组液体复苏前及液体复苏3 h后外周血相关炎性因子mRNA含量比较(±s)

注：观察组为采用限制性液体复苏方式进行液体复苏者，对照组为采用积极性液体复苏方式进行液体复苏者

2.3 治疗效果比较 观察组总输液量及术后3 d ARDS发生率、MODS发生率、病死率均明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 采用不同液体复苏方式治疗的多发伤合并休克两组治疗效果比较[±s，例(%)]

注：观察组为采用限制性液体复苏方式进行液体复苏者，对照组为采用积极性液体复苏方式进行液体复苏者；ARDS为急性呼吸窘迫综合征，MODS为多器官功能障碍综合征

3 讨论

传统观点认为，对多发伤合并休克患者应在早期进行快速大量液体复苏，以使有效循环血容量得到迅速恢复，血压及各器官有效灌注提升并维持在正常范围内，在以往临床中此种液体复苏方式确实拯救了大量患者生命。但近年来诸多动物实验及临床研究显示，对严重多发伤尤其合并失血性休克患者进行快速大量液体复苏易因血液稀释引起血小板及血红蛋白减少从而导致凝血功能障碍或酸中毒，同时还伴随着大量炎性介质产生与释放，严重者会引起ARDS或MODS等一系列并发症，病死率极高[8-10]。因此，对于多发伤合并休克患者的治疗，选用恰当的复苏时机及方法尤为重要。

限制性液体复苏采用保守缓慢液体复苏方式，既能给患者心及脑等重要脏器提供基本血液灌注，又可避免过度扰乱机体代偿机制，维持内环境平衡。有研究显示，血清乳酸是机体进行无氧代谢的主要产物，严重创伤合并休克患者生存率与体内乳酸清除率有很大关系[11-12]；而低温则会使血浆PT和APTT延长，凝血因子减少，进而影响凝血反应[13-14]；炎性因子如TNF-α、IL-6、IL-1β等是参与全身炎症反应的重要介质[15-16]，对严重创伤合并休克患者上述指标进行检测及控制有利于评估患者失血性休克程度及复苏趋势。

本研究对多发伤合并休克患者采取不同液体复苏方式进行治疗，结果显示液体复苏前两组血清乳酸、pH值、PT、APTT及外周血TNF-α、IL-6、IL-1β mRNA水平比较差异均无统计学意义；液体复苏3 h后，观察组血清乳酸明显低于对照组，pH值接近正常水平且明显高于对照组，PT及APTT明显短于对照组，外周血TNF-α、IL-6及IL-1β mRNA水平明显高于对照组，总输液量及术后3 d ARDS发生率、MODS发生率、病死率均明显低于对照组，差异均具有统计学意义。说明多发伤合并休克患者采用限制性液体复苏可明显改善血清酸度及凝血功能，缓解炎症反应，降低ARDS、MODS等并发症发生率及病死率。这可能是因为限制性液体复苏可在保证多发伤合并休克患者机体器官或组织有效灌注前提下，避免过度代偿反应，从而维持机体内环境稳定，不会因为血液过度稀释而引起凝血功能障碍和组织氧供减少，从而降低酸中毒可能性。此外，早期快速积极性液体复苏可能会加重多发伤合并休克患者器官或组织再灌注损伤，造成免疫反应被过度激活，而限制性液体复苏则可有效抑制体内炎性因子过度释放，并降低ARDS及MODS等并发症的发生率[17-18]。因此，在临床中采用限制性液体复苏方式救治多发伤合并休克患者可获得良好效果，并可显著降低患者并发症发生率及病死率。

虽然近年限制性液体复苏在临床中得到了越来越多的肯定，但需要注意的是由于多发伤合并休克患者病情状态及变化较为复杂，具体救治措施还需因人而异，在适当保证一定器官血流灌注同时，还需不对机体代偿机制和内环境产生过分扰乱，并要适时调整液体复苏时间、总量及速度等，以为临床救治多发伤合并休克患者提供有力保障。

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Effects of Different Liquid Resuscitation Methods in Treatment of Patients with Multiple Trauma Complicated with Shock and Its Effects on Inflammatory Factor

WAN Lin, ZHANG Rui, ZHANG Li, DING Xin-ai

Objective To observe effects of different liquid resuscitation methods in treatment of patients with multiple trauma complicated with shock and its effect on inflammatory factor. Methods A total of 154 patients with multiple trauma complicated with shock were divided into observation and control groups (n=77 for each group). Observation group received restrictive fluid resuscitation, while control group underwent conventional liquid resuscitation, and then operation was performed for all patients. Levels of serum lactic acid, pH value, prothrombin time (PT) and activated partial thromboplastin time (APTT) and mRNA levels of related indicators were detected and compared before and 3 h after fluid resuscitation by collecting peripheral blood samples, and total infusion volume, incidence rates of acute respiratory distress syndrome (ARDS) on postoperative 3rdd, multiple organ dysfunction syndrome (MODS) and fatality rate were also analyzed and compared between two groups. Results Before fluid resuscitation, there were no significant differences in levels of serum lactic acid, pH value, PT and APTT and mRNA levels of tumor necrosis factor -α (TNF-α), interleukin-6 (IL-6), IL-6 and IL-1β between two groups (P>0.05). In observation group 3 h after fluid resuscitation, serum lactic acid level was significantly lower, and pH value was near the normal value and significantly higher, while PT and APTT were significantly shorter, and mRNA levels of TNF-α, IL-6 and IL-1β were significantly higher than those in control group (P<0.05). Total infusion volume, fatality rate, incidence rates of ARDS and MODS on postoperative 33rdd were significantly decreased compared with those in control group (P<0.05). Conclusion Restrictive fluid resuscitation can significantly improve degree of lactic acid and coagulation function, relieve inflammatory reaction and decrease incidence rates of complications such as ARDS and MODS and fatality rate of patients with multiple trauma complicated with shock.

Multiple trauma； Shock, traumatic； Liquid resuscitation

710004 西安，西安交通大学第二附属医院急诊科

R641；R605.971

A

1002-3429(2017)02-0078-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.024

2016-08-29 修回时间：2016-09-22)