皮肤恶性黑色素瘤误诊术后全身多发转移一例

周代超，李婧宜，白 岚

皮肤恶性黑色素瘤误诊术后全身多发转移一例

周代超，李婧宜，白 岚

目的 探讨皮肤恶性黑色素瘤(malignant melanoma， MM)的临床特点、诊治方法及误诊原因、防范措施。方法 对误诊为背部血肿、术后全身多发转移的皮肤MM 1例的临床资料进行回顾性分析。结果 本例以进行性腹胀为主要临床表现，伴右肩背部皮下肿物。4年前因肩胛内侧肿物缓慢增长8年于A院行背部肿物切除术，术后病理检查考虑(背部)血肿伴机化。15 d前B院CT检查提示肝占位。入我院后PET-CT检查考虑弥漫性肝癌伴全身多发转移，行超声引导下肝穿刺活组织病理检查提示转移性MM，借阅4年前A院背部肿物手术标本切片并加行免疫组织化学检查示MM，诊断为背部皮肤MM术后,伴全身多发转移，确诊后患者及其家属拒绝治疗出院。结论 MM临床及影像学表现无特异性，易误诊。临床接诊多年缓慢生长的体表肿物、肝占位患者，应警惕MM，组织病理学检查是其诊断金标准。

黑色素瘤；误诊；血肿

恶性黑色素瘤(malignant melanoma， MM)是近年发病率增长最快的恶性肿瘤之一[1]，多见于30岁以上成人，青少年发病者极罕见。其临床及影像学表现无明显特异性，诊断核心为病史及体格检查，诊断金标准为典型组织病理学表现，缺乏明确分子诊断和预后分层因素[2]，故临床极易误诊。我院近期收治背部皮肤MM误诊术后全身多发转移1例，现对其临床资料进行回顾分析报告如下。

1 病例资料

男，20岁。因腹胀伴食欲不振2月余，右上腹持续胀痛3 d入院。4年前患者因发现右侧肩胛内侧肿物缓慢增长8年于A院(中国)行背部肿物切除术，术中见皮下一大小4 cm×3 cm肿物，完整切除。病理检查示囊壁组织局部见灶状梭形细胞巢，细胞有轻度异型性，考虑(背部)血肿伴机化，建议行免疫组织化学检查或定期随访。患者及其家属拒绝行免疫组织化学检查，且未定期复诊。2个多月前自觉轻微腹胀，饮食后加重，伴食欲不振，无皮肤黄染、腹痛及停止排气、排便等不适，自行服用奥美拉唑治疗后食欲稍好转，但腹胀仍持续加重，伴解浓茶水样小便。15 d前就诊B院(英国)，查肝功能示丙氨酸转氨酶(ALT)55 U/L，天冬氨酸转氨酶(AST)61 U/L，白蛋白(ALB)21 g/L；肿瘤标志物甲胎蛋白(AFP)<3 μg/L；全腹部增强CT检查示肝多发巨大占位并脾脏转移，建议行肝脏穿刺活组织病理检查，患者拒绝，自动出院。3 d前出现右上腹持续性胀痛，弯腰时加重，遂就诊我院。门诊行腹部超声检查示肝内多发实性稍高回声团，部分团块内回声强弱不等，以肝脏占位收入院。患者无病毒性肝炎、自身免疫性疾病及代谢性疾病病史。查体：生命体征平稳。右侧肩背部可见一鸡蛋大小肿物，表面光滑，无压痛，移动度可。肿物旁可见一长约3 cm的横行手术瘢痕。心肺查体无异常；腹膨隆，右腹部轻压痛，无反跳痛，肝脐下4横指，肠鸣音4～6/min；双下肢中度凹陷性水肿。肝功能：ALB 21.9 g/L，ALT 80 U/L，AST 108 U/L。肿瘤标志物：癌抗原(CA)199 41.50 U/ml，AFP 1.40 μg/L，癌胚抗原(CEA)0.34 μg/L，CA724 3.69 U/ml。感染指标：血C反应蛋白(CRP)31.7 mg/L，降钙素原(ProCT) 0.383 μg/L。乙型肝炎五项、丙型肝炎抗体、自身免疫性肝病四项(抗肝肾微粒体抗体、肝-胰抗原抗体、抗肝细胞溶质抗原I型、抗线粒体抗体)检查均为阴性。背部皮下肿物超声检查：背部皮下见一大小3.9 cm×2.0 cm的不均质回声团，边界尚清，形态规则，距皮0.4 cm；彩色多普勒血流显像示团块内探及点环状彩色血流信号。全身PET-CT示肝脏体积明显增大，内见多发结节状高密度影并代谢弥漫性明显增高，以肝左叶尤明显，考虑为弥漫性肝癌，见图1；右侧背部竖脊肌内结节状高代谢病灶，考虑为软组织内转移灶；考虑双肺、脾脏、骨多发转移灶。为明确诊断，于超声引导下行经皮肝穿刺活组织病理检查，所取肝组织3条均为灰黑色丝状物，镜下见瘤细胞弥漫成片分布，瘤细胞大小不一，胞浆较丰富，可见较多黑色素，部分胞核略嗜酸，部分较透亮，上皮样，核圆形或卵圆形，染色质粗，胞浆黑色素沉着，伴异型性，见图2。切片脱色素后免疫组织化学检查：CK(-)、Vim(+)、HMB45(+)、S-100(+)、Melan-A(+)、Hepatocyte(-)、GPC-3(-)、CD19(-)、PD-1(+)、Ki-67(+，15%)。病理检查诊断为转移性MM。为明确原发病灶，病理科借阅A院背部肿物手术标本切片,见大量血管充血、出血，周边见异型细胞呈巢状分布，细胞呈梭形或上皮样，大小不一，胞浆较丰富，可见较多黑色素，核圆形或卵圆形，染色质粗，部分可见嗜酸性核仁，见图3;加做免疫组织化学检查：CK(-)、Vim(+)、HMB45(+)、S-100(+)、Melan-A(+)、Hepatocyte(-)、GPC-3(-)、Ki-67(+，10%)。病理诊断符合MM。最终确诊为背部皮肤MM术后，背部皮下移行转移，肝脏、脾脏、双肺、骨多发转移。入院后予护肝及营养支持等对症治疗，确诊后建议进一步行抗肿瘤治疗，患者及其家属拒绝，要求出院，出院后失访。

图1 皮肤恶性黑色素瘤误诊术后全身多发转移患者腹部PET-CT检查结果

图2 皮肤恶性黑色素瘤误诊术后全身多发转移患者经皮肝穿刺活组织病理检查结果(苏木精-伊红染色×100)

图3 皮肤恶性黑色素瘤误诊术后全身多发转移患者A院肿物切除术后病理检查结果(苏木精-伊红染色×40)

2 讨论

MM是一种来源于神经峭黑色素细胞的肿瘤，多见于30岁以上成人，青少年发病极罕见，年轻患者生存期相对年长者长[3-5]，常原发于皮肤，其次为直肠、肛门等，10%～20%的病例找不到原发灶[6]。MM恶性程度高，早期即可淋巴转移或皮下移行转移，晚期可血行转移至肺、肝及脑等多器官，约20%的患者发现时已有转移[7]。临床上肝脏MM以转移性多见[8]，患者多无肝病背景，临床及影像学表现均无明显特异性[9-11]，与原发性肝癌及其他转移性肝脏肿瘤鉴别主要依靠组织病理学检查[12]。MM典型镜下表现可见胞内黑色素沉着，对无黑色素(少色素)沉着的黑色素瘤，免疫组织化学染色可进一步鉴别和确诊。S-100、HMB-45和波形蛋白(Vimentin)是诊断MM较特异的指标，联合应用可提高确诊率[13]。目前MM总体治疗原则是尽快手术切除，术后可予辅助化学治疗，晚期可行高剂量干扰素、瘤体内药物注射、基因治疗、免疫靶向药物及辅助放射治疗等治疗[14-17]。

结合本例临床资料并对相关文献进行复习，我们认为MM误诊的主要原因包括以下几点：①皮肤MM早期典型临床表现可总结为“ABCDE”法则，即色素斑不对称、边缘不规则、有颜色改变、直径>6 mm或明显长大、隆起于皮肤表面[18]。本例早期临床表现并不十分典型，年幼时即发现体表无痛性肿物，且肿物表现为单发、对称、形状规则、活动度可、质中，生长速度缓慢，无表面破溃等不良表现，临床诊治时经验较少的医师易陷入“多发病”的诊断思维中，考虑为良性病变可能性大，从而未能引起足够重视，导致MM误诊。②本病相对少见，并且约1/3 MM无明显色素沉积，易误诊。③临床科室与医技检查科室间沟通不良也易导致MM误诊，尤其是当医技检查结果与临床初步诊断相符时，医患双方对医技检查报告中的建议均不够重视。本例4年前手术治疗后病理检查报告建议行免疫组织化学检查进一步明确诊断，但因患者拒绝未能完善，导致误诊。④临床医师对病情重视程度不足或医患双方沟通不良，导致未能做好术后随访工作，从而未能及时发现病情进展、及时纠正诊断，进一步延误治疗。

此外，回顾本例此次诊疗过程，该患者临床仅表现为腹胀、食欲不振，腹部超声、CT及PET-CT等影像学检查均考虑为原发性肝癌，若此次诊疗过程中接诊医生过分依赖影像学检查结果，不行活组织病理检查，则很可能导致再一次误诊。

虽MM临床诊断较为困难，但通过对本例临床资料进行回顾性分析可从中吸取一些教训。本例提示临床如遇及既往无肝病背景，虽影像学检查考虑原发性肝癌的患者应想到MM，及时行病理及免疫组织化学检查进行鉴别；遇及多年缓慢生长的体表肿物患者，应提高警惕，加强随访工作或考虑及早手术治疗。此外，临床医师临床工作中还应注意加强与医技科室工作人员进行沟通，适度参考影像学检查结果，尽力进行组织病理学检查，同时密切结合临床做出诊断。如临床遇及对诊断存疑的情况时，应做好医患双方沟通及定期随访工作，以期动态监测疾病进展情况，做到早发现、早诊断、早治疗，这对减少误诊发生、改善疾病预后具有重要临床意义。

[1] Erdmann F, Lortet Tieulent J, Schuz J,etal. International trends in the incidence of malignant melanoma 1953-2008--are recent generations at higher or lower risk?[J].Int J Cancer, 2013,132(2):385-400.

[2] Schadendorf D, Fisher D E, Garbe C,etal. Melanoma[J]. Nat Rev Dis Primers， 2015,1:15003.

[3] Coit D G, Thompson J A, Algazi A,etal. Melanoma, Version 2.2016, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology[J].J Natl Compr Canc Netw, 2016,14(4):450-473.

[4] 桂冬冬，佘铜生，姚丰.超声诊断臀部皮肤恶性黑色素瘤1例病例报道及文献复习[J].中国当代医药,2015,22(27):171-173.

[5] 赵恩慧，宋磊，李立安，等.原发性阴道恶性黑色素瘤13例临床分析[J].中国临床医生,2016,14(2):90-92.

[6] 高瑛瑛,陆华虎,骆丹.不明原发灶的肝转移性恶性黑色素瘤一例[J].中华医学杂志,2010,90(22):1584.

[7] 黄海建,余英豪,郑智勇.原发性肝脏恶性黑色素瘤1例并文献复习[J].临床与实验病理学杂志,2011,27(2):193-195.

[8] 杨煜,王学梅,张云飞.脉络膜黑色素瘤肝转移1例报告[J].临床肝胆病杂志,2015,31(10):1724-1725.

[9] 韩海林,杨茂梧,袁振国.肝脏原发性恶性黑色素瘤15例临床及影像学特征分析[J].山东医药,2015，55(33):35-37.

[10]曹瑞珍,王春平.肝脏转移性黑色素瘤5例临床及影像学分析[J].实用癌症杂志,2014，29(1):75-77.

[11]丁婕,戴旭.肝脏局灶型转移恶性黑色素瘤1例并文献复习[J].中国临床医学影像杂志,2014,25(1):71-73.

[12]李之慧,云晓静,杨茂梧.原发性肝脏恶性黑色素瘤的诊治进展[J/CD].中华消化病与影像杂志：电子版,2016,6(3):133-136.

[13]吴斌.皮肤恶性黑色素瘤40例临床病理分析[J].实用医技杂志,2014,21(3):322-323.

[14]Thompson J A. Treatment options expanding for advanced melanoma[J].J Natl Compr Canc Netw, 2015,13(5 Suppl):673-675.

[15]张国强,张朝利,丁政云,等.恶性黑色素瘤治疗的新进展[J].中国老年学杂志,2015，35(21):6281-6284.

[16]甄振华,申传厚.转移性恶性黑色素瘤分子靶向及免疫治疗进展[J].中国肿瘤,2014,23(10):854-859.

[17]廖怀伟,刘丽忠,文辉才.皮肤黑色素瘤的治疗新进展[J].中华实验外科杂志,2011,28(11):2020-2021.

[18]CSCO黑色素瘤专家委员会.中国黑色素瘤诊治指南(2011版)[J].临床肿瘤学杂志,2012,17(2):159-171.

国家自然科学基金项目(81470790)；广东省自然基金项目(2015A030313295)

510515 广州，南方医科大学南方医院消化内科 广东省胃肠疾病重点实验室

白岚，电话：18664845101；E-mail：bailan99@hotmail.com

R739.5

B

1002-3429(2017)02-0052-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.016

2016-11-02 修回时间：2016-12-01)