基于文献的推拿治疗误诊分析

王 潇，于海龙，王 红，郭 义

·误诊误治与原因分析·

基于文献的推拿治疗误诊分析

王 潇，于海龙，王 红，郭 义

目的 探讨推拿治疗常见误诊疾病及误诊原因。方法 计算机检索中国知网期刊全文数据库、维普数据库、万方数据库中有关推拿治疗误诊研究的文献，检索截止日期2015年12月1日。设计数据提取表，提取并统计分析纳入文献的发表时间、误诊部位、确诊疾病、误诊疾病及误诊原因等一般资料。结果 共纳入文献188篇，涉及确诊疾病91种，误诊疾病89种，误诊原因17项。纳入推拿治疗误诊的颈部误诊文献56篇，误诊例次居前3位的确诊疾病依次为肿瘤、颈椎病和眩晕；腰部误诊文献94篇，误诊例次居前4位的确诊疾病依次为肿瘤、结核、带状疱疹及多发性骨髓瘤；肩背部误诊文献35篇，误诊例次居前2位的确诊疾病依次为肿瘤和胸椎小关节紊乱；四肢部误诊文献12篇，误诊例次最高的确诊疾病为痛风。误诊原因≥17频次共11项，居前5位的依次为不重视体格检查、未详细询问病史、诊断思维局限、影像学检查不完善及过分依赖影像学检查结果。结论 近年临床推拿治疗中误诊事件明显增多，不重视体格检查及未详细询问病史是导致其误诊的最主要原因，故推拿医生应从其入手并不断学习和自我反思，建立丰富跨学科知识体系，从而降低误诊率。

推拿；文献综述；误诊

推拿治疗是中医外治法的重要组成部分，近年来其因“简、便、廉、验”的特点愈来愈多地被应用到临床医疗和保健领域。推拿治疗极少依赖外界条件，但要求临床医生具有广博的学识和深厚的基本功，如果诊断失误或手法使用不当，不仅不能取得良好效果，反而会延误病情，造成不良后果[1]。笔者统计近30年国内推拿治疗误诊文献，发现近15年推拿治疗误诊报道明显增多，现将以往文献中有关推拿治疗的误诊情况总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献来源及检索方式 系统检索中国知网期刊全文数据库(CNKI，1963年12月—2015年12月)、维普数据库(VIP，1994年5月—2015年12月)、万方数据库(1999年1月—2015年12月)3个数据库。以“推拿”或“按摩”及“误诊”为检索词检索文献，提取误诊信息录入。检索截止日期2015年12月1日。

1.2 文献纳入及排除标准 文献纳入标准：①采用推拿治疗的个案报道或临床报道中的典型案例；②有确诊疾病和误诊疾病；③有误诊原因分析或讨论；④确诊疾病和误诊疾病具有鉴别意义。文献排除标准：①综述、临床研究及会议通知类文献；②与推拿治疗误诊无关的文献；③未指明确诊疾病、误诊疾病及误诊原因的文献；④纯文字探讨的文献；⑤数据库中重复发表以及重复使用病例的文献。

1.3 研究方法 采用Excel 2003软件数据录入，纳入文献按题目、期刊名称、发表时间、误诊部位、确诊疾病、误诊疾病、误诊原因等逐一录入，建立推拿治疗误诊数据库。统计推拿治疗误诊事件出现的年代、部位、确诊疾病、误诊疾病、误诊原因。将各种原发肿瘤及转移瘤等统一使用“肿瘤”进行统计。

2 结果

2.1 文献检索结果 将初步检索出的文献，根据纳入及排除标准进行筛选，合并和删除3个数据库中重复交叉的文献，最终纳入文献188篇(同篇文献中有不同部位推拿治疗误诊病例)，纳入文献时间跨度30年，以2000年以后发表的文献为主，占75.5%(142/188)；误诊总例数为290例，其中男166例，年龄(47±15)岁，女124例，年龄(46±13)岁。误诊病例涉及的医院中三级医院153例，二级医院105例，一级医院32例。误诊造成病情加重115例，治疗无效165例，死亡3例(2例死于骨转移癌，1例死于脑转移癌)，有效仅7例。涉及确诊疾病91种，误诊疾病89种，误诊原因17项。

2.2 不同部位推拿治疗误诊情况

2.2.1 颈部推拿治疗误诊情况：纳入颈部推拿治疗误诊文献56篇，包含23种确诊疾病，累计误诊80例次。误诊例次由高到低居前3位的确诊疾病依次为肿瘤(28例次)、颈椎病(20例次)和眩晕(9例次);误诊例次为1的确诊疾病有18种，包括餐后低血糖、风湿性多肌痛、颅内静脉窦及脑静脉血栓形成、前斜角肌综合征、强直性脊柱炎、咽炎、左侧肺尖痛、眩晕性癫痫、低血压、高血压病、寰枢关节半脱位、急性心肌梗死、Meniere综合征及脑梗死误诊为颈椎病各1例次，蛛网膜下腔出血及白血病误诊为落枕各1例次，颈心综合征误诊为冠心病1例次，枕大神经痛误诊为颈性眩晕1例次。误诊例次≥2的颈部推拿治疗误诊疾病误诊分布情况见表1。

表1 颈部推拿治疗误诊文献56篇中误诊例次≥2的颈部误诊疾病误诊分布情况

2.2.2 腰部推拿治疗误诊情况：纳入腰部推拿治疗误诊文献94篇，包含40种确诊疾病，累计误诊152例次。误诊例次最高的确诊疾病为肿瘤(71例次)；误诊例次≥2的确诊疾病由高到低依次为肿瘤、结核、带状疱疹、多发性骨髓瘤、腰椎间盘突出症、骶髂关节错位、强直性脊柱炎、白血病、股骨头缺血性坏死、马尾神经损伤、胸椎椎体压缩性骨折、臀上皮神经损伤综合征、焦虑和抑郁症、硬脊膜外脓肿；误诊例次为1的确诊疾病有26种，包括腰椎骨囊肿、腰椎管硬膜内血肿、血管源性腰腿痛、梨状肌综合征、髋臼线性骨折、腘绳肌撕裂、骨化性肌炎、更年期综合征、布鲁杆菌病、椎间盘炎、椎间关节内滑膜瘤、马尾表皮样囊肿、腓总神经麻痹、腹主动脉瘤破裂、疲劳性胫腓骨骨膜炎、蛛网膜囊肿、下肢动脉粥样硬化及子宫内膜椎管内异位误诊为腰椎间盘突出症各1例次，胃痛误诊为腰肌劳损1例次，尾椎脱位误诊为挫伤1例次，肾结石误诊为急性腰扭伤1例次，极外侧型腰椎间盘突出症误诊为腰3横突综合征1例次，风湿性多肌痛误诊为腰椎退行性病变1例次，第3腰椎横突综合征误诊为肾结石1例次，双侧骶髂关节致密性骨炎误诊为腰肌劳损、坐骨神经痛1例次，游离型椎间盘突出症误诊为椎管内肿瘤1例次。误诊例次≥2的腰部推拿治疗误诊疾病误诊分布情况见表2。

表2 腰部推拿治疗误诊文献94篇中误诊例次≥2的腰部误诊疾病误诊分布情况

2.2.3 肩背部推拿治疗误诊情况：纳入肩背部推拿治疗误诊文献35篇，包含16种确诊疾病，累计误诊40例次。误诊例次≥2的确诊疾病由高到低依次为肿瘤、胸椎小关节紊乱、结核、肩关节脱位、肩周炎；误诊例次为1的确诊疾病有11种，包括肩峰下滑囊炎、风湿性多肌痛、冈上肌肌腱自发性断裂、神经型胸廓出口综合征、急性肩周软组织感染、甲状腺功能亢进症误诊为肩周炎各1例次，肋骨骨折误诊为腰背风湿痹痛1例次，神经症误诊为背痛1例次，自发性气胸误诊为腰椎小关节紊乱1例次，慢性胆囊炎误诊为肩背肌纤维组织炎1例次，强直性脊柱炎误诊为关节结核1例次。误诊例次≥2的肩背部推拿治疗误诊疾病误诊分布情况见表3。

表3 肩背部推拿治疗误诊文献35篇中误诊例次≥2的肩背部误诊疾病误诊分布情况

2.2.4 四肢部推拿治疗误诊情况：纳入四肢部推拿治疗误诊文献12篇，包含12种确诊疾病，累计误诊18例次。误诊例次最高的确诊疾病为痛风(5例次)，误诊例次≥2的确诊疾病包括痛风、股骨颈骨折和肿瘤，误诊例次为1的确诊疾病有9种，包括桡尺近侧关节损伤误诊为网球肘1例次，神经型胸廓出口综合征误诊为腕管综合征1例次，肌炎误诊为类风湿性关节炎、骨髓炎1例次，Meige综合征误诊为重症肌无力1例次，强直性脊柱炎误诊为风湿性关节炎1例次，腰椎间盘突出症误诊为寒腿症、顽固性足麻1例次，腓浅神经卡压综合征误诊为脉管炎1例次，骨髓坏死误诊为关节炎1例次，肱桡关节微错位误诊为肱骨外上髁炎1例次，误诊例次≥2的四肢部推拿治疗误诊疾病误诊分布情况见表4。

表4 四肢部推拿治疗误诊文献12篇中误诊例次≥2的四肢部误诊疾病误诊分布情况

2.3 误诊原因分布情况 归纳纳入本研究推拿治疗误诊文献188篇290例误诊病例的误诊原因共17项，≥17频次共11项，居前5位的为不重视体格检查(134频次)、未详细询问病史(108频次)、诊断思维局限(87频次)、影像学检查不完善(68频次)及过分依赖影像学检查结果(59频次)。≤2频次的少见误诊原因包括患者心理因素、医疗费用问题、忽视个人生活史各2频次(各占0.7%)，教科书和文献未区分、病理诊断失误各1频次(各占0.3%)。推拿治疗误诊病例290例≥8频次的主要误诊原因见表5。

表5 推拿治疗误诊病例290例主要误诊原因分布情况

3 讨论

推拿治疗误诊涉及多部位、多学科，误诊原因多样，且有医院等级差异。本研究结果显示，推拿治疗从颈(56篇)、腰(94篇)、肩背(35篇)及四肢(12篇)误诊情况来看，误诊例次最高的是肿瘤，尤其是骨转移癌。2011年国家癌症中心报告显示全国恶性肿瘤发病率为250.28/10万，且当年新发病例约3 372 175例[2]。一些尚未确诊的肿瘤发生骨转移后，常以颈、肩、腰及腿痛为主诉而采用推拿治疗[3]，且X线、CT检查常伴有相应部位退行性改变，临床医生易受惯性思维影响，依据主诉和影像学检查资料误诊为推拿治疗中常见病[4]。临床推拿医生或许尚未对肿瘤高发的事实予以重视[5]。倘若肿瘤诊断不及时，则易延误治疗造成不良后果。因此，推拿医生要对肿瘤提高警惕性，加强防范意识，临床遇及患者出现持续颈、肩、腰、腿痛及夜间痛等情况，接诊医生除行常规X线检查外，还要做CT、MRI检查，必要时行同位素骨扫描检查，以免漏诊或误诊[6]。以往文献报道推拿治疗误诊疾病主要集中在腰椎间盘突出症、颈椎病、肩关节周围炎这3种居推拿疾病谱前3位病症[7]，本研究结果与其相符，此类疾病诊断除依赖症状和体征外，还依赖影像学检查。因此，避免推拿治疗误诊的关键是临床工作者扎实掌握疾病的诊断要点，突破临床思维局限，合理运用影像学检查[8],同时临床医生向影像科提供患者基本资料及病史描述，也会对报告结果造成影响，应该引起重视[9]。

本研究结果显示，不重视体格检查及未详细询问病史是导致推拿治疗误诊最常见的2个原因。全面查体如关节活动范围、肢体长短粗细、压痛点、特殊试验等，可以帮助医生通过患者身体情况找到线索，初步建立患者病情印象、确定病变部位，为早期鉴别诊断和制定下一步诊断方案提供依据。以带状疱疹为例，患者早期就诊时可仅表现为下肢放射痛，若不注意全面体格检查易误诊为坐骨神经炎及腰椎间盘突出症等[10]。详细询问病史可以全面了解病情的发展和诊治经过，有助于拓宽医生的诊断思路。从本研究纳入病例的基本情况来看，以中老年患者居多，符合肿瘤发病的年龄分布结构[11]；三级医院误诊病例居多，或与临床医生经验丰富、操作技师理论扎实、检查设备性能优良等发现误诊水平高有关[12]。另外，降低推拿治疗误诊率还需从以下3方面入手：加强健康宣传教育；加强各级医院之间的技术交流与合作，形成专家带教，“大院带县院，县院带乡院”的技术合作氛围[13]，基层医院对于难以确诊的患者要及时转诊或请求上级医院技术支持。

综上所述，各级医院医生都应将全面体格检查、详细病史询问等和临床辩证思维方法结合起来，不断更新知识储备、提高职业素质，建立丰富的跨学科知识体系，努力降低临床误诊率。临床上对于治疗无效的患者接诊医生要动态观察病情变化，认真核对临床表现与诊断的一致性，对不能肯定的体征需进行反复检查，随时进行诊疗反思和补充；尚不能确诊和处理的复杂和多样问题，要发挥各级医院之间的技术协作和分级转诊工作[14]；对已确诊的误诊案例要多反思、多报告，逐步形成行业意识。随着临床医学的发展，推拿标准化研究也要根据临床实际变化，更新推拿诊疗手册、专著、教材及标准化操作规范等，不断深化临床科研内容，为提高推拿医生诊疗水平提供帮助。

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Misdiagnosis Analysis of Massage Therapy on the Basis of Literature

WANG Xiao1, YU Hai-long2, WANG Hong1, GUO Yi1

Objective To investigate commonly misdiagnosed diseases and misdiagnosed causes of massage therapy. Methods Literature about misdiagnosed cases by massage therapy was searched from CNKI Journals Full-text Database, VIP database and Wanfang database, and the deadline was 1stDecember 2015. Data extraction table was designed, and then general information such as the publication time of literature, misdiagnosed sites, final diagnosed diseases, misdiagnosed diseases and misdiagnosed causes was extracted and statistically analyzed. Results A total of 188 papers were included in the study, which included 91 kinds of final diagnosis diseases, 89 kinds of misdiagnosed diseases and 17 misdiagnosed causes. There were 56 papers about misdiagnosis in the neck, the final diagnosis diseases of the top 3 misdiagnosed diseases were tumor, cervical spondylosis and vertigo; 94 papers were about misdiagnosis in the waist, and confirmed diagnosis of the top 4 misdiagnosed diseases were tumor, tuberculosis, herpes zoster and multiple spinal cord disease in turn; 35 papers were about misdiagnosis in the back and shoulder, and confirmed diagnosis of the top 2 misdiagnosed diseases were tumor and thoracic vertebrae facet joint disorders; 12 papers were misdiagnosed as warm and fragrant in limbs, and confirmed diagnosis of the top one misdiagnosed disease was gout. There were 11 kinds of misdiagnosis which causes were more than 17 times, and the top five were neglecting physical examination, non carefully asking medical history, localized thinking for diagnosis, imperfect in imaging examination and over reliance on imaging findings in turn. Conclusion In recent years, misdiagnosed cases by massage therapy increase significantly, and main causes are neglecting physical examination and non carefully asking medical history, and therefore massage doctors should continuously learn and do self reflection and establish interdisciplinary knowledge system in order to decrease misdiagnosed rate.

Massage; Literature review; Misdiagnosis

国家自然科学基金面上项目(81273868)

300193 天津，天津中医药大学针灸推拿学院(王潇、王红、郭义)；300193 天津，天津中医药大学第一附属医院康复科(于海龙)

王红，电话：022-59596219；E-mail：whgsh@163.com

R454.4

A

1002-3429(2017)02-0048-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.015

2016-09-05 修回时间：2016-09-29)