规范化病案管理是提高病案质量的关键探析

杨学文

（四川大学华西第四医院，四川 成都 610041）

规范化病案管理是提高病案质量的关键探析

杨学文

（四川大学华西第四医院，四川 成都 610041）

在医院管理工作开展的过程中，病案管理占据重要地位，同时与医疗机构对于患者的“举证”存在紧密的联系。而病案管理所提供的服务范围也逐渐扩大至社会诸多行业和领域中。所以，医院也逐渐提高了病案管理工作的要求，要想与时代发展趋势相适应，就必须要健全病案内容并保证其管理的有序性。基于此，文章将病案管理作为研究重点，阐述其规范化发展在病案质量提高方面的关键作用，希望有所帮助。

病案管理；规范化；病案质量；提高；关键

1 确保病历回收完整

医院开展病案日常管理工作的过程中，病历回收是关键环节，同样也是问题发生几率最高的环节。具体表现在病历回收不完整方面，增加了病案管理工作的强度，同样也浪费了病案管理工作人员的时间与精力。究其原因，具体表现在以下四个方面：

（1）部分医护工作人员并没有高度重视全天病案回收工作的重要作用，始终认为无关紧要，所以，迟交的问题明显。（2）缺页与漏项问题突出。针对各项检查单与手术同意书等相关单据的完整程度没有进行严格地检查，而且还存在医护工作人员忽略补填的问题[1]。（3）病历漏交。大部分患者在实际治疗的工程中，很容易在转科中形成病历，所以漏交的问题经常发生。这样一来，两科室间的病历交接工作难以顺利开展。（4）签字遗漏。主治医师没有按照规定时间在病案的首页签字，同样也导致病案回收不及时的问题发生。

病历回收工作也是病案质量控制工作的主要内容，具体表现为科室工作态度方面，对病案质量会产生直接的影响。要想提高病案的质量，就必须严格把握病历回收的质量，将其纳入到科室病历质量成绩评比中，以保证医护工作人员以及临床科室领导高度重视病历。只有强化病案资料的完整，规避遗漏问题的发生，才能够确保病案回收的完整性与归档的及时性。

2 规范书写病历

为进一步提高病案的质量，就一定要规避弄虚作假问题的出现，贯彻落实质量控制工作，严格把握病历质量检查，为病案资料及时性以及准确性等提供有力的保证。尤其是病案首页的信息与病程记录等多种类型的病历资料，必须要提高重视程度。而病案室工作人员还应严格检查出院病案，及时发现问题并向科室工作人员告知，修改并补充病案内容，尤其是ICD编码与病案首页的内容，必须保证有效地完成[2]。这样一来，才能够从根源处避免涂改与伪造等行为的发生，使病案完整地上架并归档。

3 病案管理工作人员的专业培训

国家部门所出台且关于档案管理的法律法规，以及卫生部门颁发的档案管理办法等都对病案管理工作人员提出了明确的要求，必须要具备极强的事业心与工作责任感，保证工作态度认真负责，始终遵循规章制度要求，在较强法律意识与道德修养的基础上，不断强化自身的敬业精神以及职业责任。另外，作为医院病案管理工作人员，还应当不断更新基础医学知识，对病案管理与医院管理相关的知识予以学习，灵活掌握计算机与统计学的知识，使个人综合素质水平不断提升。在这种情况下，应充分考虑多样化的方式培训病案管理工作人员，使其综合素质提高，借助高质量服务获取医院与患者的认可。

4 病案管理机制的建立与健全

管理制度的建立与健全为管理工作的规范化发展奠定了坚实的基础。按照卫生部门出台的病历管理规定要求，医院病案室应建立病案工作管理体系，确保病案管理工作流程的规范性，不断提高病案管理工作人员的法律与责任意识，确定出病案管理人员以及借阅人员自身义务与职责，始终根据规章制度开展工作，保证病案管理工作人员责任心得以增强，其自身职业行为也能够得到规范[3]。在病历回收与整理以及电脑录入等各工作流程方面都必须要保证操作的细致性，在形成病案质量方面强化病案质量的控制和管理力度，以免出现差错。

在病案管理规章制度与技术规范制定的基础上，构建病案管理质量监督与检查机制，能够在确保病案内容真实性的同时，充分利用并保存病案。

5 电子病案优势的充分发挥

在信息技术与网络技术的发展背景下，电子病案被广泛应用在医疗行业中，同样也是医院信息系统的重点，其法律效力较为明显。根据当前国内电子病案发展状况分析，电子病案信息法律效力不足，且法律地位尚未形成，所以始终和纸质病案共存。

在我国，大部分医院病案保管都采用了电子病案和纸质病案相结合的方式。通过对电子病案的运用，能够对电子信息予以准确地查找，而纸质病案则被当作原始的保障。病案的完整性是具有一定价值的医疗信息资源，电子病案库则是医疗信息库的重点。必须高度重视病案质量的监控与管理，才能够将电子病案优势充分地发挥出来，保证病案价值的充分开发，为社会提供高质量的服务。

综上所述，病案在医疗活动中占据重要的地位，是一种原始凭证，所以医院应高度重视病案管理工作的作用，对病案工作流程予以规范，构建完善的规章制度，提高病案的质量，使病案更加完整与真实，只有这样，才能够使医院工作质量的全面提高，在市场竞争中站稳脚跟，获取更多的市场份额，推动其稳定可持续发展。

[1] 吴树明.规范化病案管理对提高病案质量的影响[J].世界最新医学信息文摘(连续型电子期刊),2015(8):178-179.

[2] 杨淑芬.规范化病案管理对提高病案质量的影响[J].中国保健营养(上旬刊),2013(10):6006.

[3] 邢文君.规范化病案管理对提高病案质量的影响[J].世界最新医学信息文摘(连续型电子期刊),2015(3):156,161.

R197.32

A

ISSN.2095-8242.2017.48.9447.02

本文编辑：赵小龙