滑疝手术治疗中误伤膀胱5例临床分析

陶洪飞，何建新

（江苏省淮安市肿瘤医院1.泌尿外科；2.普外科，江苏 淮安 223200）

滑疝手术治疗中误伤膀胱5例临床分析

陶洪飞1，何建新2

（江苏省淮安市肿瘤医院1.泌尿外科；2.普外科，江苏 淮安 223200）

目的探讨在滑疝手术治疗中误伤膀胱的原因，提出改进方案，提高诊疗水平。方法选取我院2010年1月～2017年1月收治的在滑疝手术治疗中误伤膀胱5例进行回顾性分析，其中3例术中仅切开膀胱，1例术中误切膀胱壁约2/5，1例术中发现膀胱壁呈憩室样改变，切除膀胱憩室；5例均行膀胱修补。结果5例均获得满意疗效，膀胱贮尿量为180～420 mL，血电解质和Cre、BUN正常，无尿漏、尿外渗等并发症的发生，无输尿管返流，疝无复发。结论如果术前能够重视对患者病史的采集，考虑到部分膀胱壁参与构成滑疝存在的可能，加强对滑疝解剖知识的理解和认识，能够有效避免术中误伤膀胱情况的发生。

疝；滑疝；损伤；膀胱

滑疝是疝的一种特殊类型，我院经手术证实为滑疝78例，其中膀胱壁参与构成滑疝19例，5例术中误伤膀胱，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010年1月～2017年1月收治的在滑疝手术治疗中误伤膀胱5例，男4例，女1例，年龄25～68岁，平均43岁。5例患者均以“右侧腹股沟疝”入院，疝囊直径约3～7 cm，平均4.2 cm，1例合并有膀胱结石，4例术前Cre、BUN正常，1例Cre、BUN稍高，所有患者均诉右侧腹股沟区肿块，平卧休息时肿块消退不明显，伴有尿频、尿不尽症状，残余尿量约0～70 mL，平均25 mL，术前B超检查提示为腹股沟疝，囊壁不完整。

1.2 手术治疗

所有患者在硬膜外麻醉下取腹股沟斜切口，于精索、输精管内侧分离疝囊，将疝囊打开后发现有澄清尿液流出，未见疝内容物（如肠管、网膜等）的存在，证实此疝为部分膀胱壁参与构成的滑疝。本组3例术中仅切开膀胱，1例术中误切膀胱壁约2/5，术后测量残余膀胱容量约有180 mL，1例术中发现参与构成疝囊的膀胱组织为膀胱憩室，合并膀胱结石，切除膀胱憩室，取出结石，5例均以2～0微乔线修补膀胱，以网塞补片填塞并以平补片覆盖缺损区行无张力修补。术后均留置F20双腔气囊导尿管一根。

1.3 术后处理

术后均给予抗炎、止血、对症等处理，生理盐水持续低压冲洗膀胱，保持导尿管的通畅，术后2天停膀胱冲洗，留置导尿管7天，拔除导尿管前3～5天，根据患者自身情况可适当配合舍尼亭、坦洛新缓释片等药物的使用，以缓解留置导尿管及手术对患者排尿的影响。

2 结 果

所有患者手术均获成功，膀胱贮尿量为180～420 mL，无尿漏、尿外渗，无输尿管返流等并发症的发生，术后1月行B超及IVU造影检查示肾脏无积液，输尿管无梗阻、扩张，复查Cr、BUN均正常，尿频、尿不尽症状明显改善，随访10～36个月，疝无复发。

3 讨 论

3.1 发病机制

滑疝是指部分位于腹膜外的器官（如：盲肠、升结肠、乙状结肠、降结肠、膀胱）经疝孔脱出并构成疝囊壁的一部分者。多见于病程较久的巨型腹股沟斜疝[1]。中华外科学会疝和腹壁外科学组根据疝环缺损大小、疝环周围组织完整性、腹股沟管后壁坚实程度，把滑疝纳入Ⅳ型[2]。膀胱滑疝多见于腹股沟直疝，一般可分为疝囊旁型、疝囊外型及疝囊内型，尤以疝囊旁型为多见[3]。

3.2 膀胱滑疝的结构特点

（1）膀胱滑疝位于精索、输精管的内侧，但与精索、输精管的关系并不密切。（2）膀胱滑疝由部分膀胱壁（或憩室）经疝孔脱出构成疝囊壁的一部分，因而不具有完整的疝囊。（3）膀胱滑疝多由腹壁较薄弱区域脱出形成，以Hesselbach，s triangle区为多见。

3.3 术中损伤膀胱的原因分析

术前对于患者的病史采集不充分。本组5例患者均以“右侧腹股沟斜疝”入院，接受手术治疗，详细询问病史，在疝出现后均有不同程度的尿频、尿不尽感，部分老年男性患者因前列腺增生等原因存在排尿困难、尿频、尿不尽症状时，在疝出现后上诉症状亦较前明显加重，口服坦索罗辛等药物后症状改善不明显。手术后伴随着疝囊的回纳，尿频、尿不尽症状得以减轻或消失，提示疝的出现和排尿症状存在着一定的关联，应该考虑到膀胱滑动性疝的可能。

对膀胱滑疝疾病认识不足，仅仅满足于腹股沟斜疝的诊断。膀胱滑疝与腹股沟斜疝的一个主要区别在于膀胱滑疝一旦形成则不易回纳，咳嗽时冲击感不明显；腹股沟斜疝多可回纳，咳嗽时冲击感明显。B超提示腹股沟疝，疝囊壁不完整。术前如能详细查体同时结合B超等辅助检查多能区别两者。

对膀胱滑疝的结构辨认不清，导致术中误伤。在手术中对无完整疝囊结构的可疑疝块未仔细辨认即切开，切开后见疝块内仅有澄清尿液流出，并无疝内容物（如肠管、网膜等）的存在，证实可疑疝块实为膀胱部分。严重者将膀胱脱出部分视为疝囊予以高位结扎后切除，本组1例术中切除了膀胱组织约2/5，修补膀胱后测量残余膀胱容量，约有180 mL，未予特殊处理。

3.4 手术治疗中的注意点

鉴于膀胱滑疝在手术前明确诊断存在一定的困难，通过对多例术中误伤膀胱病案经验教训的总结，我们认为以下几点在对今后的手术治疗中有指导意义。

术中如发现可疑疝块无完整的疝囊结构，疝块表面及其周围有较多的脂肪组织及较多的粗大静脉，或分离时遇到较厚的柱状肌肉，应怀疑是膀胱的可能，不可冒然当作疝囊切开，可行诊断性穿刺，或经尿道插入导尿管，注入盐水使膀胱充盈，以助诊断[4]。也可先从疝环处着手，松解疝环狭窄部后先将疝囊回纳，然后仔细辨别疝囊与精索、输精管的关系，此时可发现疝囊位于精索、输精管的内侧，但与精索、输精管的关系并不密切，且膀胱滑疝的疝囊结构不完整，不易回纳，结合术前B超所示可明确诊断为膀胱滑疝，从而避免手术中盲目切开疝囊引起膀胱的误伤。

滑疝与非滑疝在手术中对疝囊的处理方案不同。非滑疝的疝囊需要完整剥离，高位结扎；滑疝则不需要完整剥离、结扎，仅需回纳即可。术中如遇到疝囊回纳后对于是否滑疝的判别还有困难时，可经腹腔路径探查。非滑疝经腹腔内可见腹壁有缺损（即疝环口），有疝囊结构；滑疝经腹腔内探查见腹壁完整，无缺损，无疝囊结构。

对于术中损伤膀胱时的处理，应先吸去尿液、止血彻底，局部生理盐水冲洗创面。如仅切开膀胱者，可用2～0可吸收线缝合关闭膀胱并加强缝合一层，回纳疝囊，网塞补片填塞加平补片修补；如已误切部分膀胱，应术中充分评估现有膀胱容量的多少决定下一步处理方案。具体做法是：夹闭膀胱破口，经尿道插入导尿管，注入生理盐水使膀胱充盈，以膀胱充盈时的注水量为膀胱容量。如膀胱容量能够满足患者的日常需要，则按上述方案处理；如膀胱容量较小，必要时可考虑相应的膀胱扩大手术或替代手术。

如术中发现膀胱疝出部分呈憩室样改变，我们建议切除憩室修补膀胱，遇有结石时一并取出，所切标本应常规送病理检查，以排除其它病变的可能。本组1例术中发现所切开疝囊实为膀胱壁一部分，但疝囊壁内肌层与膀胱壁其它部位肌层相比明显薄弱，呈憩室样改变，实施憩室切除修补膀胱后，再行疝的无张力修补，效果满意。

综上所述，误伤膀胱是滑疝手术治疗中应引起重视的并发症，特别是再次手术的复发的滑疝，局部解剖很不清楚。因为技术问题或手术者经验和水平不高在术中或术后产生不应发生的并发症，延长了恢复期或造成后遗症甚至复发都会给病人带来痛苦[5]。如果术前能够重视对患者病史的采集，考虑到膀胱滑疝存在的可能，加强对膀胱滑疝的理解和认识能够有效的避免术中误伤膀胱。

[1] 黄志强,黎 鳌,张肇祥主编.外科手术学(第二版)[M].北京:人民卫生出版社,1997.664～666.

[2] 陈国玉,吴宏飞主编.实用外科诊疗规范[M].南京:江苏科学技术出版社,2003.356.

[3] 黄莚庭主编.腹部外科手术并发症[M].北京:人民卫生出版社,2000.262.

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ISSN.2095-8242.2017.48.9392.02

本文编辑：赵小龙