乳腺钼靶及MRI评估乳腺癌保乳手术应用价值研究

易彤波，周 剑，陈锦华，于 鸿，桑 凯，葛 兰

（江苏省泰州市人民医院，江苏 泰州 225300）

乳腺癌的治疗是以手术为主的综合治疗，保乳手术（BCS）作为早期乳腺癌的手术方式革命性的进步，对于患者心理和生理的创伤最小化[1]。本文就术前采用乳腺钼靶及MRI检查，分析应用在乳腺癌保乳术中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年9月～2015年9月我院作乳腺癌根治手术、资料完整的乳腺癌患者150例作为研究对象，其中乳腺钼靶检查105例，乳腺MRI检查70例，乳腺钼靶联合MRI检查62例。均为女性，年龄21～94岁，平均46.5岁。78例肿瘤发生在左侧，72例在右侧。主癌灶有150个，3个髓样癌，124个浸润性导管癌，3个黏液腺癌，9个导管内癌，6个小叶原位癌，5个浸润性小叶癌。

1.2 乳腺钼靶检查

采用意大利吉特公司生产的高频钼靶摄影专用乳腺机，德国AFAR公司的CR，德国AFAR公司PACS系统保存。摄影体位为立位，投照位置为正位（亦称头尾位，CC位）和外斜位（MLO位）。发现肿块，观察测量其部位、大小、形态、边界、有无微小钙化。由两名高资历职称在副主任及以上的医师分析全部钼靶图像。

1.3 MRI扫描

选择3.0T超导型磁共振仪（德国西门子）、同机工作站、双侧乳腺表面线圈。钆喷酸葡胺注射液（GD-DTPA，二乙三胺五醋酸钆双葡甲胺，规格：15 mL/瓶，7.04 g）作为MRI造影剂。保持头先进俯卧位，放平身体、双肩，双侧乳腺在专用乳腺表面线圈内自悬垂。通过加压器保持乳腺、胸壁与线圈紧贴，避免由于胸部、呼吸运动导致伪影。实施三维磁共振动态增强扫描。由两名高资历职称在副主任及以上的医师分析全部核磁图像。

1.4 保乳术适应证

[3]的进行保乳手术的条件。适应症：腋窝淋巴结无肿大或仅有孤立、活动、直径≤2 cm的淋巴结；肿瘤直径在3 cm及以下；病灶局限在同一象限，或者直接为单发病灶；切除肿瘤的比例占全部乳房的20%及以下。禁忌症：广泛切除肿瘤后切缘显示阳性，再次切除依旧无法确保切缘为阴性；活动性结缔组织病；有患侧乳房和胸壁放疗史；妊娠期或者哺乳期。

1.5 乳腺癌标本制片

于乳腺癌手术术中采集新鲜的乳腺肿瘤标本，作术中快速冰冻切片病理检查。取材部位包括肿瘤中心、肿瘤的上、下、内、外、表面、基底部切缘情况。观察肿瘤切缘、数目、大小、形态，对标本进行HE染色后实施病理组织学检查。依照病理检查、RMI、钼靶X线结果对病灶位置、数目、腋窝淋巴结状态、范围进行观察，评估是否能够接受保乳术。

1.6 统计学方法

采用SPSS l3.O统计学软件对数据进行处理，计量资料采用x2检验，计数资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 钼靶、MRI诊断病灶数目准确性

接受乳腺钼靶检查的105例患者，MRI检查70个乳房显示主癌灶周围额外病灶20个（18例），18个在主癌灶同侧，2个在对侧。最大径平均（0.38±0.10）cm，范围为0.3～1.0 cm。MRI检查14个恶性额外病灶，经病理证实恶性12个，其中10个同侧，2个对侧，良性有2个，1个对侧，1个同侧；MRI检查有6个良性额外病灶，其中5个同侧，1个对侧，病理证实都是良性。MRI对额外病灶诊断的准确性为85.0%，特异性为66.7%，敏感性为100.0%。钼靶检查12个（9例）额外病灶。钼靶检查5个良性，病理证实3个良性，其中2个同侧，1个对侧；2个恶性，均在同侧。钼靶检查7个恶性，均在同侧，病理检查证实5个恶性，2个良性。钼靶检查额外病灶准确性66.7%，特异性60.0%，敏感性71.2%。MRI诊断额外病灶的准确性优于钼靶（P＜O.05）。

2.2 钼靶、MRI检查判断肿瘤大小的准确性

70例患者主病灶70个，MRI测量的最大径平均为（2.48±0.76）cm，范围0.8～4.2 cm。病理测量最大径平均为（2.61±0.75）cm，范围为1.0～5.2 cm。MRI、病理检查结果有相关性（γ=0.916，P=0.000）。乳腺钼靶检查105例患者显示最大肿瘤平均径为（2.29±0.82）cm，范围0.7～4.8 c m。术后病理测量最大径平均为（2.63±0.78）cm，范围1.0～5.2 cm。钼靶测量、病理测量结果存在良好一致性（γ=0.816，P=0.000），在MRI动态增强早期乳腺肿瘤有明显强化，和临近组织有清楚分界，测量容易。比较可知MRI检查与病理结果有更好一致性。

2.3 钼靶、MRI检查腋窝淋巴结状态的准确性

影像检查发现淋巴结长径超过0.8 cm，没有规则形态，毛燥边缘，没有均匀密度，MRI增强时出现不均匀强化，显示有转移征象，符合以上2条者证实存在淋巴结转移。105例患者中，92例钼靶检查判断为1个淋巴结阳性（＜2 cm）或者淋巴结阴性，77例与病理结果相符，15例不符；钼靶检查判断13例为2个以上淋巴结阳性或1个淋巴结阳性（≥2 cm），8例与病理结果相符，5例不符。钼靶检查1个淋巴结阳性（≥2 cm）或淋巴结阴性的准确性80.1%。70例患者MRI检查58例淋巴结阴性或1个低于2 cm的淋巴结阳性，47例与病理结果相符，11例不符合；MRI检查12例2个以上淋巴结阳性或者1个淋巴结阳性（≥2 cm），8例与病理结果符合，4例不符合。MRI检查1个淋巴结阳性（≥2 cm）或者淋巴结阴性的准确性是78.6%。准确率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 钼靶、MRI判断肿瘤大小与乳房比例

由于大多数钼靶X片检查无法囊括全部乳房，无法借助钼靶x片计算肿瘤切除/乳房体积比。70例患者70个乳房，MRI测得乳房体积为258～1108 cm3，应切除体积为72.5～271.8 cm3。切除肿瘤体积/乳房体积＜20%75例，＞20%12例。

2.5 钼靶、MRI检查对BCS可行性判断

以病理结果为金标准，在术前钼靶检查患者中，判断能否接受BCS的准确性为78.8%；术前MRI检查的患者中，判断是否可行BCS的准确性为86.0%；术前钼靶联合MRI检查的患者中可行BCS的准确性为95.2%。三者比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨 论

临床治疗肿瘤要求在根治的同时尽可能改善患者的生存质量（功能与外形），在乳腺癌的治疗中，需要逐渐缩小手术切除范围。不管在局部和区域控制率上，或者在长期生存率上，早期乳腺癌保乳术和放、化疗的综合治疗类似于根治术或改良根治术，一起成为早期乳腺癌治疗的一类主要方法。保乳手术是治疗早期乳腺癌的重要进步，手术成败的关键在于把握BCS的适应症，其也对术后的局部复发率及远期生存率会产生直接影响。所以术前必须正确筛选BCS患者[2-5]。

本研究结果表明，在适宜行BCS的乳腺癌患者中，乳腺MRI能检测出钼靶不能发现的额外乳腺癌病灶，发现同侧存在的额外癌灶10个，从而改变了乳腺癌的治疗方案。同时恶性病灶的诊断准确性较钼靶更高。MRI可以对肿瘤范围更准确判断，经常规影像学检查肿瘤范围出现低估或高估时，其能够起补充作用。表明保乳手术后残留病灶是不利的。原发肿瘤经保乳术切除时，切缘与瘤缘的相距距离很重要，术后局部复发紧密联系手术切除。

对照保乳治疗的条件，综合分析术前钼靶、MRl以及钼靶联合MRI的测量结果，本组患者确定能够接受保乳治疗的患者中，手术和病理符合率最好的为钼靶联合MRI达95.2%，优于单独钼靶及MRI判断，显示了钼靶联合MRI检测在评价是否可行保乳治疗方面的优势互补性。

总之，术前乳腺钼靶联合MRI能为外科医生进行BCS手术提供全面准确可靠信息，对于患者保乳手术的实施有重要参考价值和临床指导意义。

参考文献

[1] Sun Y,Kim SW,Heo CY,et al.Comparison of quality of life based on surgical technique in patients with breast cancer.Jpn J Clin Oncol.2014,44:22-27.

[2] 罗凤莲,漆 赤,何莎莎,等.钼靶、超声联合MRI检查对早期乳腺癌诊断的价值[J].中国CT和MRI杂志,2016,14:65-67.

[3] 任 静,周 鹏,左佳明,等.VIEWS磁共振技术在乳腺癌保乳手术中的应用初步研究[J].重庆医科大学学报,2010,35(12):1881-1884.

[4] Turnbull LW,Brown SR,Olivier C,et al.Multicentre randomised controlled trial examining the cost-effectiveness of contrastenhanced high field magnetic resonance imaging in women with primary breast cancer scheduled for wide local excision(COMICE).Health Technol Assess,2010,14:1-182.

[5] 范培芝,张超杰,刘 鹏,等.动态磁共振成像在乳腺癌保乳术中的术前评估作用[J].医学临床研究,2012,29(4):643-646.