3D腹腔镜在胃癌根治术中的临床应用的发展及体会

赵 康，燕 速

（青海大学附属医院肿瘤外科一（胃肠），青海 西宁 810000）

3D腹腔镜在胃癌根治术中的临床应用的发展及体会

赵 康，燕 速

（青海大学附属医院肿瘤外科一（胃肠），青海 西宁 810000）

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，胃癌在我国的发病率和死亡率呈逐年增高的趋势。由于早期胃癌的症状无特异性，容易被病人及医务人员所忽视，导致胃癌的治疗及预后不佳。而在我国，病人出现症状就诊时病变已经发展到进展期胃癌，随着技术的进步，腹腔镜胃癌根治术成为目前胃癌手术治疗的重要手段，而3D腹腔镜被越来越多的医务人员所喜爱和认可。3D腹腔镜在胃癌根治术的临床应用中有很大的优势，谈一谈3D腹腔镜在胃癌根治术中的临床应用的发展及体会。

3D腹腔镜；胃癌根治术；发展及体会

胃癌最常见的恶性肿瘤之一，我国最新的癌症发病率和病死率显示，中国胃癌发病例数和死亡例数分别占全球胃癌发病和死亡的42.6%和45.0%[1]。由于早期胃癌的症状不明显，目前早期胃癌的诊断方法主要有：（1）血液和胃液中的肿瘤标记物，如癌胚抗原、CA199、CA724等联合检测虽然一定程度上可以提高胃癌的检出率，但是其特异性不高。（2）抑癌基因的检测，如p53基因。该基因在胃组织癌变的发展阶段，其突变率是随之升高的，因此其可作为诊断早期胃癌的一种方法。目前基因的甲基化.、miRNA等的研究为胃癌的早期筛查提供了新的依据。（3）内镜检查，如超声内镜、普通胃镜等的利用提高了早期胃癌的检出率。（4）影像学检查，如CT、MRI等的利用也给临床的胃癌诊断提供了一定的依据。所以提高早期的诊断率及有效的规范化手术治疗可以大大提高患者的术后5年生存率。而在我国，病人出现症状就诊时病变已经发展到进展期胃癌。

1 3D腹腔镜在胃癌根治术临床应用的发展

随着科学技术的进步，1987年，Mouret在法国进行了第一腹腔镜胆囊切除术，这标志着腹腔镜手术的开始[2]。日本的Kitano[3]等于1994 年首次报道了腹腔镜胃癌根治术，开辟了腹腔镜胃癌根治术的先河。1997年Goh[4]等又将腹腔镜胃癌D2根治术用于治疗进展期胃癌，扩大了腹腔镜在胃癌根治术中的适应症。在随后的20余年里，腹腔镜胃癌根治术已成为胃癌在外科手术治疗中的最佳手术方式。随着2D高清腹腔镜的临床应用，使得标准的腹腔镜胃癌根治术D2术式成为了常规手术。然而2D腹腔镜系统的成像原理决定了其手术视野只能以平面图像显示，缺乏三维立体的视觉效果。外科医生要想很娴熟的完成2D腹腔镜胃癌根治术的操作，须经过很长时间的学习曲线。然而，随着3D技术的发展，3D腹腔镜的问世，3D腹腔镜技术解决了2D腹腔镜所带来的技术缺陷。目前，最新3D高清腹腔镜系统支持1080P全高清视频，而3D高清腹腔镜系统在不造成副损伤的情况下加快了手术的效率，同时在复杂的操作中，增加了患者的安全性，使得3D腹腔镜系统变得更加清晰、真实[5]。但是对于3D腹腔镜技术应用于胃癌根治术，鲜有报道，并且国内的3D腹腔镜技术在胃癌根治术中起步较晚，直到2013年，姚健等[6]首次应用美国 Viking3D腹腔镜完成手术18例，结果表明，3D腹腔镜手术时间及术中出血量与传统腹腔镜相当。并且3D腹腔镜可实现精确操作，使手术安全、疗效好，无明显并发症发生。随后3D腹腔镜在胃癌根治术中的临床应用逐渐发展起来。

2 3D腹腔镜在胃癌根治术临床应用的体会

2.1 3D腹腔镜在胃癌根治术中的优势

2.1.1 提高腹腔镜基本操作技能的能力，缩短学习曲线

由于2D腹腔镜的成像系统只能以平面图像显示，所以初学者需要很长时间的学习和不断的训练，才能够熟练安全的完成2D腹腔镜手术。而3D腹腔镜的出现还原了真实视觉中的3D立体视野，使得查找病变、病变的切除以及消化道的重建更加精确，从而更快地完成腹腔镜胃癌根治术。国内有研究[7]对比3D腹腔镜和2D腹腔镜对初学者学习腹腔镜基本操作的影响时发现，初学者使用3D腹腔镜与使用2D腹腔镜相比，明显提高了操作能力，操作时间明显降低，错误率也明显降低，尤其是相对较复杂的操作，如带线走针试验、打结试验时，要求操作者有更加精确的空间判断能力，3D腹腔镜立体视野的这种优势更加明显，能明显降低学习难度，在缺乏经验的初学者学习腔镜技巧方面有显着优势。而学习曲线是达到熟练程度所必需的时间和例数，季福建[8]等研究发现，3D腹腔镜组在胃癌根治术的学习曲线明显短于2D腹腔镜组的学习曲线，并且在空间定位及深度感觉上优势更明显，降低了手术难度，使得手术操作更加精确。

2.1.2 对血管裸化和淋巴结清扫更加彻底

传统2D 腹腔镜系统在胃癌根治术中，由于术者没有了传统开腹情况下对组织及血管的直接触觉，所以术者对胃周淋巴结的清扫以及血管的解剖纵深感的把握主要依赖于术者积累的经验。相比之下，3D腹腔镜在胃癌根治术中的优势在于还原了真实的三维立体的手术视野，提供了最精确的空间定位，相当于术者在腹中直接操作。加之3D腹腔镜对局部的手术操作视野有更高的放大倍数，提供了更强的解剖深度和立体层次，3D腹腔镜胃癌根治术中立体视野可以更容易的寻找到正确的解剖层面，在胃周围血管的裸化以及胃周淋巴结的清扫过程中，3D腹腔镜三维立体的视野下血管的前后层次易于辨认，特别是在清扫血管后方的脂肪淋巴组织时，对操作平面的纵深感把握更精确，可以有效的避免血管的副损伤[9]。

2.1.3 有利于在消化道重建时完成更精细的缝合及吻合操作，减少手术时间

腹腔镜下胃癌根治术的消化道重建的方式根据手术途径的不同，分为腹腔镜辅助和完全腹腔镜下消化道重建两种。虽然腹腔镜辅助下的消化道重建，相对与完全腹腔镜下消化道重建较为安全，经济，易于操作等优势，但若患者存在肥胖、肿瘤的位置较高等因素时，术者不得不延长手术切口，这样就减弱了微创的效果。完全腹腔镜下消化道重建是一项挑战，更符合微创外科的理念。黄昌明[9]等认为3D腹腔镜在胃癌根治术的消化道重建时，特别是手工吻合时，对缝合距离的判断、缝线的抓持、换手、缝针的位置和方向都有较好的帮助，同时也增加了缝合的准确性，缩短了手术所需的时间，减少术并发症发生率。郑民华[10]等认为，在全腔镜下消化道重建时，3D 腹腔镜下可确认吻合口操作平面的距离，并精准地确保手术切除标本的有效切缘。而由于3D腹腔镜的纵深感，使得在使用相同的机械仪器进行相同的操作时，手术时间明显缩短，使病人更获益。

2.1.4 比机器人手术花费更少

在我国，由于机器人手术尚未得到广泛的普及，所以2D腹腔镜和3D腹腔镜手术更占有优势。在对机器人手术和3D腹腔镜手术花费时，梁建伟[11]等研究发现，机器人系统的购入所需费用和每年的维护费用都比3D腹腔镜系统要高很多，所以机器人手术其手术费用也比腹腔镜手术费高。在我国，3D腹腔镜系统较机器人系统更具优势，为了最大程度地满足患者需求，所以 3D腹腔镜更具有推广价值。

2.2 3D腹腔镜在胃癌根治术中的不足

3D腹腔镜在操作过程中也存在很多问题；（1）3D腹腔镜为双通道成像原理，不能像2D腹腔镜那样通过改变30°斜面去形成不同的角度视野。只能通过旋转镜身来显露阻挡的组织器官后方的视野。即使像Olympus四方向旋转的镜头，由于镜头较软，在操作的过程中极易发生晃动，给手术带来一定的难度，给扶镜手增加了很大的困难。而且Olympus四方向旋转镜头容易发生磨损。（2）蛇牌的3D腹腔镜的底座较笨重，对扶镜手的体力是一个很大的考验。（3）STORS的3D腹腔镜画面偏暗，导致图像失真。（4）由于长时间佩戴眼镜的可能，会造成术者出现视物不清、视觉疲劳，甚至出现恶心、呕吐、眩晕等不良反应。

3 总结及展望

3D腹腔镜是腹腔镜下胃癌根治术中血管裸化、淋巴结清扫、消化道重建等复杂操作的有利工具，无疑是每一位微创外科医生的绝佳选择，这可以缩短学习曲线，节约了学习成本，减少手术时间。随着机器人手术的兴起，3D腹腔镜手术是腹腔镜手术向机器人手术的一个过度时期。

[1] Ferlay J,Soerjomataram I,Dikshit R,et al. Cancer incidence and mortality worldwide:sources,methods and major patterns in GLOBOCAN2012[J].IntJCancer,2015,136(5):E359-386.

[2] Polychronidis A,Laftsidis P,Bounovas A,et al.Twenty years of laparoscopic cholecystectomy:Philippe Mouret-March 17,1987[J]. JSLS,2008,12(1):109111.

[3] Kitano S,Iso Y,M oriyama M ,et al.Laparoscopic-assisted BillrothⅠ gastrectomy[J].Surg Laparosc Endosc,2014,4(2):146-148.

[4] Goh P,Khan AZ,So JB,et al.Early experience with laparoscopic radical gastrectomy for advanced gastric cancer[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2001,11(2):83-87.

[5] Smith R,Day A,RockallT,et al.Advanced stereoscopicp ro j ection technology si gnificantl- y improves novice perf ormance of minimally invasive sur g ical skills[J].Surg Endosc,2012,26(6):1522 -1527.

[6] 姚 健,桑晓梅,罗 黔.3D高清腹腔镜手术的临床应用探讨 [ J].西部医学,2013,25(4):513 -514.

[7] 徐汉江,梁朝朝,周 骏,郝宗耀,叶元平,刘 祎. D腹腔镜对初学者学习腹腔镜基本操作技能的有效性研究[J].中国内镜杂志,2016,(04):27-30.

[8] 季福建,房学东.3D腹腔镜与2D腹腔镜胃癌根治术临床 疗效及学习曲线对比研究[J].临床与病理杂志,2015(z1):36.

[9] 黄昌明,林建贤.3D腹腔镜胃癌根治术的优势与技术[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2016,(01):4-6.

[10] 郑民华,洪希周.3D腹腔镜胃癌根治术的发展与未来[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2016,(01):1-3.

[11] 梁建伟,张兴茂,周志祥,等.腹腔镜辅助直肠癌手术的学习曲线分析[J].中华医学杂志,2011,91(24):1698-1701.

本文编辑：吴玲丽

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ISSN.2095-8242.2017.32.6329.02