我国商业健康保险发展的现状及存在的问题

田美思，陈 飞

(广西医科大学人文社会科学学院，广西 南宁 530021)

•聚焦医改•

我国商业健康保险发展的现状及存在的问题

田美思，陈 飞

(广西医科大学人文社会科学学院，广西 南宁 530021)

分析了在医疗卫生体制改革背景下商业健康保险的现状，指出在参与医疗市场的过程中，商业健康保险存在着角色定位模糊、医疗体制尚不完善、专业技术人才不足、风险控制力较弱等问题。通过明晰商业健康保险与社会医疗保险的关系，政府部门发挥主导作用，培养专业技术人才，提升专业经营水平和风险控制能力等方面的工作，使得商业保险能够在医疗卫生体制改革情况下有更好的发展前景。

商业健康保险；医疗卫生体制；专业人才；风险控制

商业健康保险是指以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险，包括疾病保险、医疗保险、收入保障保险和长期看护保险[1]。随着医疗卫生事业的发展以及社会的不断进步，商业健康保险已成为关注的焦点。本文主要从医疗卫生体制改革下商业健康保险的发展现状、发展中出现的问题、对策建议以及未来的发展趋势四个方面进行阐述，以期能对商业健康保险的发展提供裨益。

1 商业健康保险的发展现状

1.1 相关政策

虽然我国经过不断发展，构建了较为完善的医疗卫生服务体系，但是医疗卫生资源总量不足、结构与布局不合理、服务体系碎片化等问题仍较为突出。与此同时，商业健康保险开始走进更多人的视线。政府出台了多项政策以鼓励商业健康保险开拓创新。2014年10月27日国务院办公厅正式印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》(简称《意见》)[2]。《意见》中对商业健康保险的内容进行了细化，并在原基础上有了拓展和创新。2015年国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》，文中提出了商业健康保险的重要性，在发展的同时要加强监管与管理[3]，商业健康保险再次被提上了新日程。

1.2 经营状况

近年来已有100多家保险公司相继开展商业健康保险业务，主要包括疾病险、医疗险、护理险和失能收入损失险四大类，约2200个产品，保费收入达1,123.5亿元。商业健康险正在以年均25%左右的速度增长。以2015年为例，商业健康保险市场规模达2,410.47亿元，较2014年增加51.87%，预计5-10年内将达到万亿级别。但是与整个保险保费相比，商业健康保险占比明显较小，我国健康险在总保费中占比仅为8%，这很难满足人民群众日益增长的医疗保障需求。此外，健康险人均保费以及在医疗卫生总费用的占比都相对较低，保障规模较小。由此看出，我国商业健康保险的发展规模与速度仍然有待提高。

此外，不同于人身险净收益率保持在70%～90%的稳定状态，健康险净收益率则有较大波动幅度，净收益率相对较低，波动幅度基本在50%～70%。我国商业健康保险发展时间较短，波动率和业务风险较大，保费收入处于波动状态，而且健康险的理赔管理操作频次和成本高于寿险和人身意外伤害险，因此其利润空间小，盈利能力较差，一直处于业绩亏损状态。2014年年报中的数据显示，人保健康、平安健康、昆仑健康三家当期净利润全部处于负数状态，为-3.87亿元、-1.23亿元和-0.63亿元。和谐健康虽然没有亏损，当期实现盈利33.77亿元，但其投资收益就高达43.12亿元。保险公司与医院之间信息交流不顺畅，无法及时获得一些重大疾病的发生率、诊疗支出等数据。因此在保险费率的制订方面缺少一定的理论基础和科学依据，健康险产品盈利水平较差[4]。随着医疗卫生体制改革的深化，现有商业健康险的服务业务与服务水平无法满足保险人的需求。

2 商业健康保险发展中面临的问题

由于商业健康保险本身具有非公益性特点，它的生存与发展并不只是为社会进行公益救助，作为医疗保险的第二层次[5]，它的存在本身具有一定的复杂性。因此市场经济下商业健康保险的发展会遇到很多难以避免的复杂性问题。

2.1 自身角色定位模糊

商业健康保险参与我国医疗体制改革的外部环境较差，社会医疗保险和商业健康保险两者对于自身的服务范围以及角色定位仍然模糊不清。从发达国家的经验看，无论一个国家发达与否，商业健康保险都有其存在的必要性，相关部门首先要做的就是如何将政府制度下的社会保险与市场经济下的商业保险合理衔接与有机组合，其次要对两者进行有效的分工与合理的角色定位，使得各方面有条不紊的进行。但就目前我国情况而言，商业健康保险如何在新医改下借助政府和市场调查进行创新管理与发展、有效分工、提高效率还有待改进。

2.2 医疗卫生体制有待完善

虽然我国医疗卫生体制在不断地完善，但是由于自身的环境局限性等原因，现阶段它对商业健康保险有一定影响。首先，医政不分、以药养医、以费养医等此类情况仍未改善；一方面，相关的保险公司缺乏医疗服务定价权和对医疗卫生资源的有效利用实施权，因此在对商品的定价以及减少资源浪费等缺乏权威性。

2.3 专业技术人才与领域不足

人才发展是重点，保险行业不乏优秀人才，但是复合型专业人才资源却相当匮乏。专业人才的缺乏使得保险公司进行医疗险相关工作进度滞后。此外，商业健康保险的技术与专业化经营领域较差，技术落后于需求的步伐，而且目前我国只有人保健康、平安健康、昆仑健康及和谐健康4家专业的健康保险公司，2010年这4家专业健康保险公司保费收入为96.68亿元，仅占健康保险总保费的14.27%[6]。由于我国尚未有比较成熟的经营模式与经验教训可以借鉴，专业健康保险公司不得不自己摸索与探索。专属经营领域的缺乏与本身经验不足使得他们在市场拓展方面难度加大。有些商业保险公司虽然经营健康保险，但是在公司发展过程中不畅，不得不转向主营其他种类保险。而大多数商业保险公司在经营主要保险业务时，会连带将健康保险作为附加保险经营，并不是将其作为一种单独的保险推荐给顾客。专业人才的匮乏、技术的更新换代落后、专业领域与水平的不足导致商业健康保险发展受阻。

2.4 风险控制力较弱

由于多个商业保险公司进行跨界并购，并且开展多个新业务，战略风险以及操作风险随着时间的推移及不可预测因素的增多在不断加大。首先两者相对应的谈判机制建立还处在孕育状态，且我国医疗资源南与北、东与西分布不平衡，诸多大医院病源充足，不易建立影响医院医疗行为和医药费用的深层次合作机制。其次，大多数保险公司支付方式较为单一，只是按照服务项目付费，而在具体的理赔环节也简单地按照被保险人的医疗单据，并非是直接将医疗所需费用提供给相应医院，使得相关部门难以对其进行有效的监督和控制。这样会使得民众需求增多，不容易控制医疗费用。此外，财险公司、寿险公司、再保险公司基本上都是在监管资本平衡线之下[7]，这说明部分保险公司在风险控制能力方面能力不足，影响业务发展要求。在新医改形势下，商业健康保险在控制风险的能力方面亟待提高。

3 加快商业健康保险发展的对策

商业健康保险作为社会医疗保险的一种补充，要明确自己的角色定位以及相对应的管辖范围。政府也应完善相应体制与法律法规，在规范商业健康保险的同时为其发展创造良好的外部环境。同时，提高对专业人才和领域的支持力度，为其创造良好的内部环境。此外，还要加大商业健康保险风险控制能力，充分发挥其在构建国民健康保障体系中的独特作用。

3.1 明晰社会医疗保险与商业健康保险的关系

社会医疗保险是医疗保障体制的基础，而商业健康保险是社会医疗保险的重要补充，社会医疗保险具有一定的强制性与非营利性特点，主要表现为低保障与广覆盖。而商业健康保险则具有自愿性与盈利性特点，主要表现为较高的保障水平和较广的保障范围。二者在保障职工和居民方面的健康方面都做出了积极贡献。

中国商业健康保险作为社会保障的第三支柱，一直从属与服务于社会医疗保险。美国对于居民医疗主要采用私营健康保险，例如商业健康保险，德国则主要采取依赖企业筹资的社会保险模式或者完全依赖政府的税收模式。未来我国城乡居民医疗保障问题应该是德、美中间模式，它不仅需要社会医疗保险作为最基本的保险，而且需要商业健康保险等更高水平的保障。因此一定要准确合理的定位商业健康保险在我国保障中所处的地位，要明确分工社会医疗保险和商业健康保险的具体业务与经营范围[8]，使它们各司其职，提高两者效率，才能更完善、更高水平的保障人民的身体健康。

3.2 进一步完善医疗体制与法律法规

医疗卫生体制改革中政府在扮演自身行政监督工作角色时，应鼓励商业健康保险积极稳妥的参与进来。国内外多种实践与经验表明，商业健康保险不仅能在政府构建与完善医疗服务体系中有效的发挥行政作用，减少资源浪费，防止道德风险，而且能在保险合同签订后利用自己的特殊性，发挥自身的商业价值，使得医疗险市场化成为可能。商业健康保险在创造良好的经济效益的同时，也取得了一定的社会效益。因此政府应该多鼓励商业健康保险加入新医改中，并进行大胆创新。

政府部门要适度行使自身行政权力，适度介入医疗卫生体制改革，使得商业健康保险有一定的发展与创新服务的空间。其次，政府部门应当合理定义商业健康保险的地位与意义，将其融入多层次的医疗保障体系[9]。此外，由于商业健康保险在具体操作中与寿险等商业性医疗保险有所差异，因此在具体的规划以及实施阶段，相关部门应给予一定的政策支持与税收优惠。政府要完善我国医疗保障制度、医药流通体制，使得医政不分等情况得到深层次的改善；要完善相关法律法规，使得商业保险公司拥有一定的法律权利，在商品的定价以及资源的合理利用方面有一定的权威性。

3.3 培养专业技术人才，提升专业经营水平

保险公司要注重培养对口的优秀人才，提升自身业务水平的专业化程度，加大商业健康保险产品创新的力度与信息化建设，提高服务的质量，满足时代与人群需求。保险公司要创造条件加入医疗体制改革的管理工作中，在一定的盈利基础上，遵循社会性特点以及自身第三支柱的角色，服务社会与大众。核心技术与人才是一个集体的核心与灵魂，决定着集体的走向与发展。因此，公司要加大技术创新与专业人才培养，积极引进国外先进经验与专业技术人才，为商业健康保险的发展做好铺垫。

商业健康保险行业由于自身的特殊性与专业性，核心竞争力的打造非常重要。首先，要建立专业化经营机构。目前大多数保险公司都以健康保险作为附加保险，并无专门的健康保险部门，而且专营健康保险的公司也寥寥可数。所以有必要构建专业化的经营部门和组织结构。其次，是建立专业化经营体系。依据国内外保险行业的经验与发展规律，产品开发、精算定价、营销渠道、核保核赔和风险控制等都可以纳入专业化经营体系当中[10]。三是建立专业化人才体系。公司应引进或者培养优秀的专业人才，建立专门的专业化人才培养基地，划拨充分的人才培养资源，逐步培养一批专业化的健康保险人才队伍。

3.4 提高风险控制能力

政府应该建立社会医疗保险与商业保险之间相对应的谈判机制与深层次合作机制，加大对商业健康保险的税收优惠政策，以提升其经济能力。保险企业应采取多种支付方式，而不是单一的按服务项目付费，加大第三方支付方对医疗服务过程监督和约束力度，减少资源浪费，降低服务费用，防止道德风险的发生。

保险公司要结合自身的专业化经营水平和文化素质，制定专业的精算体系、核保核赔体系和准备金计算提取制度，预先做好风险评估和风险防范计划，防止在定价与赔付过程中发生的风险。要采取多种支付方式，而不是单一的按服务项目付费，实现对医院、社区等服务提供方的直接供款，降低中间多余的费用。另外，在医疗卫生体制改革鼓励社会力量办医的前提下，商业健康保险应吸取国内外各种经验教训，摒弃传统的健康保险市场份额占有率，采取与医疗机构“利益共享、风险共担”的管理式医疗经营模式，不断提高健康保险的市场份额。

[1] 程 鑫.试论医疗保险适用损失补偿原则之合理性[J].中国保险，2013，(10)：19-21.

[2] 张羡岷.根治“审批依赖症”[J].中国人力资源社会保障，2014，(12)：4.

[3] 国家卫生计生委.国家卫生计生委关于印发2015年卫生计生工作要点的通知[J].中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会公报，2015，(1)：12-17.

[4] 中国保监会.2014年人身保险公司年报[EB/OL].[2015-1-28].http：//www.circ.gov.cn/web/site0/.

[5] 郑功成，赵晓强.社保与商保应在分工明确前提下实现共赢[J].中国医疗保险，2014，(9)：9-12，15.

[6] 李文中.入世十年与中国保险业辉煌发展[J].中国保险，2012，(1)：27-31.

[7] 姜 菲.我国财产保险公司再保险需求的微观影响因素研究[D].青岛：中国海洋大学，2014.

[8] 杜佳琳.我国商业健康保险需求影响因素研究[D].青岛：中国海洋大学，2014.

[9] 张仲芳.制度定位、税收激励与商业健康保险发展：国际经验及启示[J].江西财经大学学报，2012，(1)：52-59.

[10] 严晓玲，王洪国，陈红敬，等.新医改环境下我国商业健康保险发展的现状、问题与对策[J].中国卫生政策研究，2013，6(5)：50-54.

(本文编辑：邹 钰)

Research on the status and problem of commercial health insurance development in China

TIAN Mei-si，CHEN Fei

(HumanisticandSocialScienceofGuangxiMedicalUniversity，NananingGuangxi530021，China)

It analyzes the status of commercial health insurance under the background of medical health system reform. It points out that in the process of participating in medical market，there are some problems such as role definition is dim，medical system is not perfect，professional and technical personnel is shortage and risk control ability is weak. Through clearing the relationship between commercial health insurance and social medical insurance. Government should play leading role，train professional and technical personnel，enhance professional management level and risk control ability，so as to have better development prospect for commercial health insurance under the background of medical health system reform.

commercial health insurance，medical health system，professional and technical personnel，risk control

2016-12-03

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.03.001

田美思(1990-)，女，河北邢台人，硕士，主要从事医疗卫生管理与养老保障方面的研究。

陈 飞(1969-)，男，广西博白人，博士，教授，硕士生导师，主要从事社会保障方面的研究。

R197

A

1003-2800(2017)03-0003-03