云南省第三轮防治艾滋病人民战争抗病毒治疗工作评估

劳云飞，李田舒，楼金成，张 米，雷素云，李惠琴，安 靚，董兴齐

(云南省艾滋病关爱中心，云南 昆明 650301)

•艾滋病防治•

云南省第三轮防治艾滋病人民战争抗病毒治疗工作评估

劳云飞，李田舒，楼金成，张 米，雷素云，李惠琴，安 靚，董兴齐

(云南省艾滋病关爱中心，云南 昆明 650301)

根据《云南省第三轮防治艾滋病人民战争评估方案(2011-2015年)》，分析治疗管理网络、治疗规范化和治疗效果3个方面的相关指标，对艾滋病抗病毒治疗的临床工作进行评价。通过评估，云南省第三轮防治艾滋病人民战争(2011-2015年)中抗病毒治疗取得了以下成效：艾滋病抗病毒治疗网络扩展，病人可及性覆盖面提高，治疗的规范性在不断提高，治疗病人的病死率保持在较低水平。

艾滋病；抗病毒治疗；云南

2005-2007年云南省委、省人民政府带领全省人民开展了第一轮防治艾滋病人民战争，取得了巨大的成效，2008-2010年和2011-2015年云南省继续展开第二轮和第三轮防治艾滋病的人民战争。为评价云南省第三轮防艾战争的成效和影响，在云南省防治艾滋病工作委员会的领导下，在省防治艾滋病局(简称省防艾局)组织下，云南省艾滋病关爱中心于2016年开展了防治艾滋病工作中全省抗病毒治疗部分的评估，希望通过总结第三轮防艾人民战争经验和教训，深入推进第四轮防艾人民战争中艾滋病临床治疗工作。

1 方法

根据云南省防艾局《云南省第三轮防治艾滋病人民战争评估方案(2011-2015年)》，艾滋病抗病毒治疗工作从治疗管理网络、治疗规范化和治疗效果3个方面，通过国家艾滋病抗病毒治疗信息管理系统，逐级信息报告收集所需数据信息，对数据信息进行科学分析。数据收集以2011-2015年的数据为主，为便于与第二轮防治艾滋病人民战争的数据比较，回溯收集了2010年的数据信息。

2 结果

2.1 艾滋病抗病毒治疗网络扩展，病人可及性和覆盖面提高

艾滋病抗病毒治疗医院覆盖到每个县(市、区)，并下移到部分的乡镇和卫生服务中心，提高了病人治疗的可及性。截止2015年底，全省共有232个免费抗病毒治疗机构，包括省级2个、州(市)级17个、县(市、区)级125个、乡(镇、社区)级64个和监狱医院(目前集中关押后，有6家医院持续提供治疗服务)15个以及戒毒场所医院4家；与2010年[1]全省只有122个县和169家县级及以上医院开展艾滋病抗病毒治疗工作相比，治疗机构不断增加并已覆盖全省129个县，全省县(市、区)级至少有一个医疗机构为艾滋病病人和感染者提供免费抗病毒治疗服务；部分病人和感染者，在64个乡镇和社区卫生服务中心可以获得服务。定点治疗机构的不断扩展和下移，为全省抗病毒治疗的全面开展以及病人接受服务的可及性提供了机构上的保障。

加强培训，促进医务人员的能力建设。云南省艾滋病关爱中心作为国家卫计委的艾滋病临床治疗培训基地，在专项资金和项目资金的支持下，每年组织10多期的培训班，五年共有3000多人次参加了全省艾滋病临床治疗人员和管理人员的培训，主题包括艾滋病治疗和诊断、护理、实验室检测、信息管理、职业暴露、二线药治疗、临床带教查房等方面，层次上分为普通班、提高班和进修班。多主题、多层级和多方式的培训，为医务人员和管理人员掌握最新的临床技术和管理政策要求、相互交流工作经验提供了平台，为相关机构规范化治疗，在管理、治疗和检测等方面提供了人员的保障。每年度由省卫计委和省艾滋病关爱中心对全省进行临床治疗的督导和指导工作，促进了当地具体措施的落实和相关问题的解决。

治疗人数不断增加，治疗覆盖面不断扩大。截止2015年底，全省累计抗病毒治疗75,699人，在治人数60,489人，比2010年增长近4倍(见图1)。CD4<350的感染者中抗病毒治疗的比例达到90%，比2010年增加14%(见图2)。

图1 云南省2010-2015年艾滋病抗病毒治疗人数

图2 云南省2010-2015年CD4<350的感染者和病人治疗比例

2.2 抗病毒治疗规范化

第三轮人民战争期间，全省每年新增加抗病毒治疗人数从2010年的4000多人上升到2015年的1万多人(见表1)，在年新治疗入组人数持续增加的同时，也加强抗病毒治疗规范化。五年期间，我省治疗12个月病人队列保持有所波动，除了2014年，其余均保持在85%以上。艾滋病机会性感染预防的比例也在持续上升(见表2)，2015年的比例达96%。

表1 云南省2010-2015年新增加治疗人数及12个月队列保持率

表2 云南省2010-2015年符合预防性机会感染服药的比例

2.3 病毒抑制效果好，耐药率低，病人死亡率低

抗病毒治疗的最终目的是抑制艾滋病病毒在病人体内的复制，降低病人的死亡，提高其生活质量。从2008年起，云南省开始每年对治疗6个月以上的病人进行病毒载量(VL)检测，每年都有85%以上的病人进行了检查，2015年的检测率达92%，平均88%以上病人处于病毒抑制(即外周血中VL<50拷贝，检测不出病毒)，治疗1年以上的病人VL大于1000拷贝/ml的比率在10%以下(见表3)。其中抗病毒治疗失败(即VL大于1000拷贝/ml)的病人进行耐药检测，在基因扩增比例不断提高的情况下，2011-2015年抗病毒治疗病人中的抗病毒药物的耐药流行率未超过5%(见表3)。

表3 云南省2010-2015年抗病毒治疗病人病毒抑制情况

抗病毒治疗的病人死亡率保持在较低水平。比起2010年的3.3%，5年中的死亡率一直在下降，保持在2%左右(见图3)。

3 讨论

2011-2015年云南省发动了新一轮防治艾滋病人民战争，此期间，在省委省政府、省防艾委的领导下，在国家防艾专业机构的指导下，云南省继续实施以医疗系统负责和管理艾滋病临床治疗的模式[2]，加强以省关爱中心为龙头，以各州、县级医院和探索部分乡镇卫生院(社区卫生服务中心)为治疗网点的网络建设；尤其是部分流行态势严重的州市开始把治疗点下移到乡镇卫生院，一方面方便了需要终生服药的抗病毒治疗病人[3]，另一方面，也缓解了县级治疗点面临越来越多病人的压力，同时多年的工作网络建设已经健全了机制，能够弹性地发展，增加的治疗点或者是延伸的下一级治疗点可以有机地纳入整体的管理，包括药品和试剂及送检标本等基本保障、人员培训和督导指导等技术支持。

图3 云南省2010-2015年抗病毒治疗病人中的死亡率

云南省在第三轮防艾人民战争中抗病毒治疗人数翻番，以及治疗比例上升，有政策上促进扩大治疗作为保障。2011年云南省卫生厅下发文件，要求疾控中心和治疗点加强对CD4<350或病程处于艾滋病发病期的感染者和病人进行信息梳理、转介和治疗；提出将有治疗意愿、依从性较好的CD4在350～500之间的感染者纳入治疗；同时启动了单阳家庭中阳性配偶的抗病毒治疗，即无论CD4如何都纳入治疗。2012年，国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册第3版启用[4]，抗病毒治疗的覆盖面扩展到部分CD4>350的感染者，包括老年人、单阳家庭的阳性配偶、孕妇、合并活动性结核、合并活动性HBV、HIV相关肾病等人群[5]。由此，在实际操作中，疾控中心和抗病毒治疗点除了重点关注CD4<350 人群的转介和治疗，对于其他CD4>350 的感染者，有治疗意愿的都动员转介和治疗。同时，省防艾局建立了联席会议制度，医疗与疾控和妇幼体系加强沟通，在感染者和病人的宣传教育、转介管理等方面密切合作，通过扩大检测、扩大治疗，关注特殊人群的治疗等措施，切实落实“应治尽治”。

在促进“应治就治”的同时，加强治疗的质量和管理，努力改善病人的治疗效果和提高其生存率，减少病人的死亡率。一方面是医务人员的能力在提高；另一方面也是因为扩大抗病毒治疗，新入组的病人基线CD4较高，不太容易发生与艾滋病相关的机会性感染和肿瘤而死亡，也减少非艾滋病相关疾病导致的死亡[6]。因此可以说，通过持续的扩大抗病毒治疗，为有效减低艾滋病死亡率做出了贡献。

大量的病人接受治疗，感染者接受治疗的比例大幅提高，一方面切实落实了国家的免费治疗政策，另一方面为实施“治疗作为预防策略”以及控制新发感染率作出了积极有效的贡献。著名期刊《科学》2013年载文[7]，所有存活感染者的治疗比例到达30%～40%，当地社区的HIV新发感染的比例比治疗比例为10%的社区要低38%。可以说，云南省艾滋病流行态势的平稳，与抗病毒扩大治疗密切相关。

联合国艾滋病规划署2014年提出了“2030年终结艾滋病”的愿景，并提出“三个90%”防治目标，即：90%的感染者通过检测知道自己的感染状况，90%已经诊断的感染者接受抗病毒治疗，90%接受抗病毒治疗的感染者病毒得到抑制。后两个90%，主要通过抗病毒治疗工作来实现，2015年底，云南省所有存活感染者的发现比例是73%，发现的人群中抗病毒治疗的比例达到73.5%，治疗的人群中病毒抑制的比例达到89%，这距离三个90%还是有不小的差距，云南省的抗病毒治疗工作任道而重远。

[1] 劳云飞，李惠琴，陈庆玲，等.云南省第3轮防治艾滋病人民战争抗病毒治疗工作评估[J].卫生软科学，2012，26(9)：805-807.

[2] 樊移山，周曾全，王 玉，等.云南省艾滋病抗病毒治疗工作模式的现状分析[J].中国艾滋病性病，2009，15(6)：627-628.

[3] 劳云飞，李惠琴，陈庆玲，等.云南省开展扩大艾滋病抗病毒治疗的探索研究[J].分子影像学，2014，37(2)：108-110.

[4] 卫生部.卫生部办公厅关于印发国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册(2012年版)的通知(卫办医政发〔2012〕69号)[R].2012年5月.

[5] 本书编写组.国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册(第3版)[M].北京：人民卫生出版社，2012.

[6] INSIGHT START Study Group，Lundgren JD，Babiker AG，et al.Initiation of Antiretroviral Therapy in Early Asymptomatic HIV Infection[J].N Engl J Med，2015，373(9)：795-807.

[7] F Tanser，T B rnighausen，E Grapsa.et al.High Coverage of ART Associated withDecline in Risk of HIV Acquisition in Rural KwaZulu-Natal，South Africa[J].SCIENCE，2013，339(22)：960-971.

(本文编辑：闫云丽)

Evaluation on antiretroviral therapy(ART)program of the third people’s war against HIV/AIDS in Yunnan

LAO Yun-fei，LI Tian-shu，LOU Jin-cheng，ZHANG Mi，LEI Su-yun，LI Hui-qin，AN Jin，DONG Xin-qi

(YunnanAIDSCareCenter，KunmingYunnan650301，China)

According to the “Evaluation Scheme on Yunnan’s 3rd People’s War against HIV/AIDS from 2011 to 2015”，the antiretroviral therapy(ART)program was evaluated from therapy management network，standardized treat-delivery and treatment effectiveness in Yunnan province. The results showed the effects，involved with extending ART network，improving patients’ coverage accessibility and standardized service，and keeping the low mortality.

AIDS，antiretroviral therapy，Yunnan

2017-00-00

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.03.015

劳云飞(1971-)，女，广西南宁人，副研究员，从事艾滋病临床治疗管理工作。

R512.91

A

1003-2800(2017)03-0058-03