浅议我国医疗责任保险制度的构建

张璐

(黑龙江大学法学院， 哈尔滨150080)

浅议我国医疗责任保险制度的构建

张璐

(黑龙江大学法学院， 哈尔滨150080)

近年来，医疗纠纷频发，使得我国医患关系越来越紧张，医疗机构的赔偿责任也逐渐加重，医疗机构自赔的模式已跟不上时代的步伐，而医疗责任保险对于维护患者权益具有重要作用；但我国的医责险制度还处于起步阶段，仍有许多地方有待完善，健全我国医疗责任保险制度，对保护当事人权益和促进我国医疗卫生事业的发展有重要意义。

医疗责任保险； 保险责任范围； 保险费率

医疗责任保险制度，是指国家通过立法建立一种保险制度，确立医疗机构和医生的强制投保义务，以分散医疗损害赔偿的风险，并使受害人的损失及时得以补偿。上个世纪80年代以来，在广州、深圳和黑龙江等地先后建立了医疗责任保险制度，中国人保、平安保险等保险公司也推出了医疗责任保险，但推广并不理想。医疗责任保险风险控制难度较大，专业技术要求高。目前由于缺乏相应的政策调控和法律制度，医疗责任保险进展缓慢，覆盖率较低，没有发挥其应有的作用。因此，建立强制医疗责任保险制度，可以充分发挥医疗责任保险在保障患者合法权益、防范医疗纠纷方面的作用。

一、我国医疗责任保险的特点与存在问题

(一) 国外医疗责任保险制度概况

英国实行的是医疗责任强制保险，卫生部和医师执业守则的相关规定都强调了医疗机构及医务人员在执业过程中必须购买医责险，但医生可以决定选择购买商业保险还是互助型保险，英国的医责险采用的是以互助险为主，商业保险为辅的参险模式。英国的医疗服务资金来源属于政府财政税收，因此投保费也是政府代付，一旦发生医疗损害，双方当事人会先在法律指定的委员会对保险金事项进行调解协商，协商不成则会进入司法程序。

在德国，投保医责险是医务人员执业的前提，而保费是由医疗机构和医务人员共同承担的。通常来说医疗机构为医生投保的内容主要是一般的医疗服务项目或者说是基础服务项目，而医生自己投保的部分主要是病人额外付费的专项服务。在发生医疗损害时，受害人可以先向保险公司进行索赔，如果不满意获得的赔偿，可以再向法院提起诉讼以争取更多的赔偿，受害人也可以选择先调解再诉讼的常规模式。

(二) 我国医责险的试行特点

1.北京市实行医责险的特点一是引入市场机制。北京市卫生局主要选用了招标的方式，指定通过以上两家公司承保医责险，在招标模式下，要求市内医疗机构进行统一投保，这样的做法既提高了投保率，转移了医疗机构的风险，又保障了保险公司的微利运营，避免了竞争过大提高保费阻碍推广医疗责任保险的不利局面；二是成立医疗纠纷调解机构。医疗纠纷若不能够很好地解决，势必影响社会的稳定团结，市政府也正是因为意识到这一点，专门设立了医疗纠纷调解机构。如果患者不想浪费时间等待司法审判的裁判结果，可以先到调解机构进行调解，以医疗事故鉴定书作为理赔的依据，若不满意理赔结果再选择诉讼。此外，调解机构里有权威的医疗专家和保险人员，政府定期对他们进行培训、提供法律知识教育，以帮助调解机构更加顺利地解决纠纷。

2.深圳市医责险的创新和特点

深圳卫生局发布了《医疗执业责任保险》和《深圳市医疗执业风险管理办法》等文件，通过文件可以看出深圳市医责险的部分创新和特点。一是返还高额储备金。《深圳市医疗执业风险管理办法》中规定，若医务人员在其执业过程中，未因个人过错或者失误导致医疗事故而产生赔偿，那么在他们有正当理由离职或者退休后，可以依据保险公司出具的证明文件，取回个人风险储备金的累积额。这种医责险激励政策的设计不仅减轻了投保人的保费负担，而且激励医务人员在执业过程中尽职尽责，避免背后有医责险撑腰而不认真履行执业职责；二是扩大承保范围 最高赔偿额度无上限。深圳市本着最大限度保护患者权益的宗旨，不仅把因医务人员的过错所导致的赔偿责任纳入承保范畴，还包括了因医疗意外产生的赔偿责任等承保内容；三是纳入风险评估，赔偿责任由三方共担。纳入风险评估是为了更加科学合理地确定保费，在确定保费的过程中，不仅要计算医疗机构的日均床位用量，还要评估医疗机构的业务量等，以便能够合理地分析风险、科学地制定保费。早期的医责险赔偿主要由保险公司承担，这样容易造成医疗机构及其医务人员在执业过程中懈怠，以为有保险公司赔偿就疏忽做事，放松管理。增加了医疗机构和事故中主要执业医师这两个责任承担主体，互相制约，可以避免上述情况，对于患者来说也是最负责任的做法。

(三) 我国推行医责险过程中存在的问题

1.医疗机构投保率低

北京市保监局曾提出，市内的医疗机构及医务人员的投保热情不高，风险防范意识较低，不愿意购买医责险，政府推行医责险的阻力巨大。上海市保监局指出，当地很多医疗机构对保险的了解不多，不重视保险分担风险的职能，甚至认为保险只为营利而对投保带有抵触情绪。深圳保监局认为，在提高投保意识方面，政府可以对医疗机构及医务人员进行保险知识和法律制度的教育，使得他们能够正确认识保险，接纳保险，从而推行医责险。从目前情况来看，医疗机构的年均医患纠纷数量比较稳定，赔偿金额也在医疗机构的承受范围之内，赔偿之后并不会对医疗机构的正常运营造成影响，所以医疗机构的投保率不高可以理解。

2.保险费率和赔偿数额不科学

通常情况下，保险公司在设计保险费率时的依据是医疗机构床位数和医务人员人数，从而制定的费率较高，加重了投保人的负担，打击了投保人的投保积极性。在赔偿数额方面，往往都设计了最高赔偿额且数目较小，使得投保人在受害人拿到保险公司理赔金之后还要再承担一部分赔款，高额保费换来的是低额赔款，显然，不利于医疗责任保险制度的推行。

3.公司难以控制经营风险

在医疗损害发生时，对于责任的认定可以采用责任鉴定的基本方式，但是实践中，医责险的责任鉴定方式很多，包括司法机关出具的鉴定意见书、医学会鉴定报告、保险公司所委托的鉴定机构所作出的鉴定意见等，都具有证据效力。但是往往鉴定结论不尽相同，那么就给最后的医疗责任的认定带来了不确定性，从而导致保险公司难以把控经营风险。

二、完善我国医疗责任保险的对策

(一) 推行医疗责任强制保险

在世界范围内，责任险的发展正在逐渐由任意险向强制险过度，这也是责任险维护受害人利益的价值取向所决定的。因此，将医责险升级至医强险的做法，不仅可以减轻投保人的经济负担，而且也与世界责任保险的发展趋势接轨，对受害者能够得到及时补偿也具有促进作用。

(二) 扩大投保人与被保险人范围

目前我国参加统一投保的医疗机构都是公立医院，私立医院不仅不加入统保模式，而且对医责险并无好感，从全面保护患者利益的角度来看，各地区在组织医疗机构进行统一投保时应积极推动私立医院也加入进来，使其也成为投保主体的一个分支。另外，在被保险人方面，除了在编的医务人员，实习医生、见习医师、职务派遣医师、进修医师等都应被纳入被保险人范畴，以提高投保人的积极性。

(三) 科学厘定保险费率、控制责任限额

保险条款中一个很重要的部分就是保险费率，科学地厘定保险费率有助于积极推广医疗责任保险。在这方面，我们可以借鉴美国的做法，对承保对象按照风险大小进行分类，实行差别收费，分别设定不同的保险费率，例如心血管内科、感染内科、神经内科等医疗风险较高的科室，可以设定较高的保险费率，而五官科等医疗风险较低不易危及患者生命健康的科室可以设定相对较低的费率。而对于责任限额来说，太高容易造成保险公司的亏损，太低也不利于维护患者的利益，因此要对责任限额进行限制和细化，以维护三方的利益均衡。灵活的保险费率及合理的责任限额可以提高风险不高岗位人员的投保积极性，这有助于加快医责险发展的进程，为医疗卫生事业做出贡献。

[1] 陈凤雯.我国医疗责任强制保险法律制度研究[D].北京：首都经济贸易大学，2015.

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[3] 杨立新.医疗损害赔偿责任研究[M].北京：法律出版社，2009.

2017-03-26

张璐(1990-)，女，黑龙江虎林人，硕士研究生,研究方向为民商法，电话：18846826089。

F842.6

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1671-4733(2017)02-0063-02