助手照明在23G微创玻璃体视网膜手术中的应用

唐于荣★，张晶晶，张思伟，刘文斌

（南京明基医院眼科，江苏 南京 210019）

助手照明在23G微创玻璃体视网膜手术中的应用

唐于荣★，张晶晶，张思伟，刘文斌

（南京明基医院眼科，江苏 南京 210019）

目的评价助手照明在常规设备下23G微创玻璃体视网膜手术中的临床应用效果。方法对本院2014年1月～2015年3月98例采用助手照明在常规设备下23G微创玻璃体视网膜手术，术中采用球后阻滞麻醉或全麻。卡尔王23G微创玻璃体切割手术套管穿刺一步法手术，其中三穿刺口87例，四穿刺口11例，观察手术中和手术后并发症发生情况，术后随访7～18个月，观察视力，视网膜复位情况等。结果98例患者中术后视网膜成功复位96例(97．9%)，未复位2例(2．1%)；手术中发生并发症4例，占4．1%。其中，术中重水残留1例，灌注套管松脱致脉络膜上腔灌注1例, 医源性裂孔1例，晶体损伤1例；术后随访时，视力明显提高者64眼(视力表提高2行或者光感到指数)，随访中7眼再次发生视网膜脱离，占7．3%，6眼再次手术5眼复位1眼未复位，1眼放弃手术，玻璃体积血再次手术1例，占1．0%，行二期白内障手术2例，占2．0%；一过性高眼压4眼，占4．1%，经降眼压药物治疗，3眼压均恢复正常，1眼行小梁切除手术后眼压恢复正常。结论常规设备下采用助手照明23G玻璃体视网膜手术能充分全玻璃体切除，方便周边部视网膜病变的处理，也可以应用于复杂病变玻璃体视网膜手术，术后未发现明显的并发症增多，且对玻璃体切除手术设备无需特殊要求，临床可以广泛应用。

常规设备；助手照明；23G；微创玻璃体视网膜手术

随着23G微创玻璃视网膜手术的广泛开展，安全性和高效性已得到广泛认 可[1-2],以前23G技术还主要应用在黄斑疾病、单纯玻璃体混浊等选择性病例[3]，随着手术技术的进展，吊顶灯、广角倒像镜等设备的使用，应用范围在逐渐向相对复杂手术拓展[4],如何使用23G技术在不需要特殊设备下，广泛应用于玻璃体视网膜手术，包括复杂病变，是临床关注的重点。本文回顾性研究2014年1月-2015年6月98例在常规设备下采用助手照明23G玻璃体视网膜手术，取得了较好的手术效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年1月～2015年6月应用常规设备下采用助手照明23G玻璃体视网膜手术治疗的98例患者纳入研究。其中，男性55例，女性43例；年龄23～82岁，平均年龄(53.6．1±12.0)岁。均常规行视力、眼压、裂隙灯显微镜、全网膜镜检眼镜、B型超声检查，根据情况行眼底照相、光相干断层扫描（OCT)等检查。其中，孔源性视网膜脱离41例，占41.8%，黄斑裂孔12例，占12.2%，黄斑前膜6例，占6.1%，黄斑劈裂4例，占4.1%，增生型糖尿病视网膜病变(PDR)16例，占16.3%，新生血管性青光眼1例，占1.0%，其他原因玻璃体积血18例，占18.3%。

1.2 方法

所有患者均在常规设备下采用助手照明23G微创玻璃体视网膜手术。98例中，球后麻醉23例，占23.5%，其他病例均在麻醉科协同下采用全麻下完成手术。球后阻滞麻醉者消毒铺巾后，采用采用2%利多卡因（H44020244）联合0．75%布比卡因（H31022839）等量混合4～5 mL球后注射。博士伦Millennium玻璃体切割仪，卡尔王23G微创玻璃体切割手术套管穿刺一步法手术，其中三穿刺口87例，采用标准23G穿刺系统(美国卡尔王)，有晶状体眼角巩膜缘后4.0 mm，无晶状体眼角巩膜缘后3.5 mm。其中11例需要双手操作剥膜行第四穿刺口安放套管，穿刺口位于6点钟，角膜缘缝置接触接触镜固定环，放置平凹镜，切除中、后极部玻璃体后，换小斜角膜接触镜，在助手顶压下行颞下、下方及鼻下充分全玻璃体切除后，将23G灌注管分别调换到颞上和鼻上方穿刺套管内，下方穿刺由助手插入23G光纤辅助照明，主刀分别从鼻上和颞上穿刺套管内插入23G玻切头，自行顶压对侧周边部眼球壁，进行剩余部分充分全玻璃体切除，对于较复杂病例，需双手剥膜等操作，可以于下方眼球壁6点钟位再作一23G穿刺口插入光纤助手辅助照明，联合晶状体超声乳化8例, 占8.2%、晶状体超声乳化及人工晶状体植入手术24例，占24.5%。

1.3 观察指标

手术后随访7～12个月，平均随访时间9个月。手术后1、2、4周，每月，半年后每3个月复查，记录手术中及手术后并发症并分析其影响因素。

2 结 果

局部麻醉23例中，手术中配合良好14例，占60．9%，其余均有周边顶压时有可耐受疼痛，全麻病例手术顺利。98例患者中，手术中发生并发症4例，占4.1%。其中，术中重水残留1例，在三个月视网膜复位后取硅油时一起将残留重水取出，未出现并发症。灌注套管松脱致脉络膜上腔灌注1例,医源性裂孔1例，晶体损伤1例，术中需行全视网膜光凝13例，每例激光量为1521～2000点，平均1678点；术后随访时，视力明显提高者64眼，随访中7例再次发生视网膜脱离，占7.3%，6例再次手术5例复位1例未复位，1例放弃手术，玻璃体积血再次手术1例，行二期白内障手术2例，占2.0%；一过性高眼压4例，占4.1%，经降眼压药物治疗，3例眼压均恢复正常，1例行小梁切除手术后眼压恢复正常。末次随访时，未见与手术相关的眼内炎及巩膜穿刺口等并发症。

3 讨 论

随着23G玻璃体视网膜手术的广泛开展，充分全玻璃体切除，处理好周边视网膜病变，充分剥除增殖膜是提高手术成功率的关键，本组患者在常规设备下采用23G助手照明的方法可较好处理好这些关键问题，具体手术体会如下：（1）切除周边玻璃体：放置平凹镜，切除中、后极部玻璃体后，换小斜角膜接触镜，在助手顶压下切除颞下、下方及鼻下方周边玻璃体后，将23G灌注管分别调换到颞上和鼻上方穿刺套管内，下方穿刺由助手插入23G光纤辅助照明，主刀分别从鼻上和颞上穿刺套管内插入23G玻切头，自行顶压对侧周边部眼球壁，照明充分，玻切头容易到达对侧锯齿缘和睫状体平坦部，在不需要吊顶灯及倒像镜等特殊设备下很易切除鼻侧、上方及颞侧周边部玻璃体，包括穿刺口处玻璃体，达到充分全玻璃体切除[5]，避免常规方法玻璃体切割手术需要占用手术医生的一只手握持导光纤维[6]，而留下颞上、鼻上方穿刺口处光照存在死角[7],而且23G穿刺套管只需调整灌注头和光纤的位置，无需再作第四切口[8]，操作方便，无新的眼球损伤。

（2）.周边部视网膜病变的处理：由于助手照明联合周边视网膜顶压，容易充分暴露周边部视网膜，术中能即时发现处理周边部视网膜变性、裂孔，包括锯齿缘附近的周边病变，比较容易视网膜光凝治疗，如是糖尿病视网膜病变，可以充分光凝周边部视网膜，做到全视网膜光凝，本组13例糖尿病需全视网膜光凝患眼平均激光量达1678点，术后随访仅一例出现玻璃体再出血，余均未再出血，提高患眼手术成功率。

（3）对于较复杂病例，需双手剥膜等操作，可以于下方眼球壁再作一23G穿刺口插入光纤助手辅助照明，主刀采用双手操作眼内膜剥除，提高手术效率[9]，同样可以治疗复杂玻璃体视网膜病变手术，对23G微创玻璃体手术向复杂手术拓展提供了可能。

总之，常规设备下助手照明23G玻璃体视网膜手术，简单病例通过调整灌注管的位置，采用三穿刺口就能完成充分玻璃体切除，方便处理周边部视网膜病变，复杂病例采用四穿刺口助手照明下双手操作，提高手术效率，使用方便，术后未发现明显的并发症增多，且对玻璃体切除手术无须购买倒像镜、吊顶灯等特殊设备，节省经费，临床可以广泛应用。

[1] Tewaria, Shahgk, Fanga,Visual outcomes with 23-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy.Retina,2008,28:258-262.

[2] Haasa,Seidelg,Steinbruggeri,et a1.Twenty-three-gauge and 20-gauge vitrectomy in epiretinal membrane surgery. Retina,2010,30:112一116.

[3] 23G玻璃体切割手术相关并发症分析,程朝晖，胡博杰，刘巨平等，中华眼底病杂志,2012,28:144.

[4] 李筱荣,胡博杰,邵彦.23G微创玻璃体切割手术治疗糖尿病视网膜病变的临床观察.中华眼底病杂志,2010,26:173-174.

[5] 《视网膜脱离显微手术学》刘文著,吴启崇审,人民卫生出版社2007年4月第一版,P217

[6] 四切口双手操作复杂性玻璃体视网膜手术的临床研究，姜方正，邱庆华,眼科,2010,19:122.

[7] Kadonosonok, Kamezawah, Uchioe,et.Bimanual vitreous surgery with slit-beam illumination and a multicoated contact lens. Retina,2006,26:708-709.

[8] 助手照明四切口双手操作玻璃体切割手术 项奕 邢恬桥 杨安等武汉大学学报(医学版),2007,28:760.

[9] 睫状体平坦部四切口玻璃体手术治疗严重增生性糖尿病视网膜病变.魏文斌,杨 琼,莫静等 中华眼科杂志,2008,44:117.

本文编辑：李 豆

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ISSN．2095-8242．2017．13．2473．02

唐于荣，Email：tyr606@163.com