慢病随访管理在慢性病毒性肝炎患者延续治疗中的应用

黄 蕾，姚惠玉★，胡慧玲

（江苏省常州市第三人民医院预保科，江苏 常州 213001）

慢病随访管理在慢性病毒性肝炎患者延续治疗中的应用

黄 蕾，姚惠玉★，胡慧玲

（江苏省常州市第三人民医院预保科，江苏 常州 213001）

病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的一种传染病，病程超过半年以上即诊断为慢性病毒性肝炎，病人可有黄疸、发热、肝大伴有肝功能损害，甚至发展为肝硬化、肝癌。据统计我国慢性病毒性肝炎患者及携带者已有1．2亿之多，每年有近40万人死于肝脏相关疾病，肝病已经成为严重危害我国人民健康的流行面广、危害性大的疾病。为了将医疗服务延伸至患者出院后及其家庭，使慢性病毒性肝炎患者的院外康复和继续治疗能够得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，对其展开可行、有效的随访管理，不仅可引导患者养成良好的生活习惯，在一定程度上提高患者的治疗依从性，有助于改善患者预后，还有利于临床研究数据的收集和调查。

慢病随访；慢性病毒性肝炎；应用

1 资料和方法

我院为传染病专科医院，从2016年01月～2016年12月期间，共对690例慢性病毒性肝炎出院患者进行了慢病随访管理，现报告如下。

1.1 方法

1.1.1 我院有4个肝炎病区，每个病区建立属于各自的随访队伍。

根据预保科提供的慢性病毒性肝炎随访模板和随访要求，各病区在每月出院的肝病患者中选择合适的慢性病毒性肝炎患者作为出院随访对象，并为患者填写“慢病随访病人信息登记表”，建立患者个人的随访档案，并由各治疗组主治医师负责对本组慢性病毒性肝炎患者的随访、管理等各个环节，床位医师负责随访档案的整理及电话预约等相关工作。

1.1.2 随访方式、随访时间

随访方式可有门诊随访、电话随访、上门随访。

随访时间：患者出院后2周内必须有主治医师进行第一次随访，之后根据患者病情发展及恢复情况酌情制定随访间隔时间。

1.1.3 随访内容

慢性病毒性肝炎是一个需要长期治疗的慢性传染病，不仅患者个人需要接受专业的、科学的健康指导和服务，患者的家庭成员也需要掌握一定的防治措施，以维护个人、家庭成员的健康及社会卫生功德。慢性病毒性肝炎的人群分布，在社会各个阶层均有存在，他们对疾病的性质、病情轻重程度、疾病的治疗方法及预后、日常基本保健的认知程度和重视度均不相同，帮助患者了解相关基本知识，包括发病的原因、有无家族发病史、并发症、疾病的危害、对婚育的影响等；目前病情的发展状况、治疗的方法与效果、预后如何、怎样预防并发症等，有助于增强患者及家庭成员对治疗的信心和主动配合治疗的意识。

2 慢病随访在慢性病毒性肝炎患者出院后延续治疗中的作用

2.1 为临床治疗及科学研究提供第一手数据资料

由于慢性病毒性肝炎具有传染性、病程长、反复迁延等特点，使得肝病的治疗是一个长期漫长又复杂的过程，甚至伴随终身。随访数据、资料的不断收集、积累和整理显的尤为重要。通过对各类数据的统计分析，可总结疾病发生、发展、治疗、疗效、并发症及预后等相关的规律或因素；掌握肝炎、肝硬化、肝癌疾病发展变化趋势，明确今后的研究方向，有助于确定防治的重点。

2.2 有利于主治医师全面掌握患者情况

主治医师可以按照设定的随访计划随访。根据可能发生的各种状况有针对性的安排每次的随访内容，使医生随时了解患者疾病的发展情况、各项指标的波动变化、有无按照制定的治疗计划规范的应用药物、有无药物毒副作用的表现、有无并发症的发生。

2.3 为患者提供多个随访途径

以往随访都是医生等待患者主动到医院就诊进行随访。现在我院建立的慢性病毒性肝炎随访方式采用多种途径，通过预约进行门诊随访、电话随访、上门随访，使路途遥远的患者、行动不方便的患者都可以随时得到主治医生的指导，使患者远在千里之外，也能享受到标准、规范、长期、动态的家庭医生式诊疗指导和健康咨询服务，极大调动了医患交流和患者配合随访的积极性。

2.4 增加了患者对医生的认可和信任

患者及家庭成员参与率、满意度大大提高，主治医生尊重、积极、真诚的对待被随访者；创造温暖、安全的随访环境，建立聊天、沟通随访服务方式；梳理患者主要危险因素，进行生活方式、规范性用药、按时指标检测等指导，消除了不利于患者心理和身体健康的行为和习惯；定期组织慢性病毒性肝炎患者及家庭成员来院接受健康教育讲座等。随着随访工作的开展和深入，慢性病毒性肝炎患者的生活质量提高了，患者本人及家庭成员对医生的认可和信任度增加，从起初的无所谓态度逐渐到积极主动参与，随访开展有效率大大提高。所在科室在上级的屡次考核中患者的满意度均达到考核要求。

3 效 果

3.1 加深了慢性病毒性肝炎患者对抗病毒治疗重要性的认识

通过慢病随访，使患者不断认识到抗病毒治疗的重要性和可行性，能够按照医生的要求规范用药、规范治疗，规范复查，使患者病情进展得到延缓，尽可能遏制住肝炎后肝硬化肝癌的发展趋势，对个人、家庭、社会都有着非常积极的影响。

3.2 使患者能够良好的遵从医生的建议规范治疗

坚持规范化的治疗对疾病的转归有着重要的影响。通过对慢性病毒性肝炎患者开展的出院后的随访，患者可随时得到主治医师的叮嘱及各种健康保健、婚育指导、消毒隔离、并发症的预防、规范用药、指标复查等针对性的指导，提高了患者自我保健意识及遵医的依从性，自觉的按照医嘱用药，按时复查，控制病情，减少并发症发生，提高疾病预后

3.3 促进自我管理的实现

慢性病毒性肝炎随访管理的目标是促使慢性病毒性肝炎患者养成良好的生活习惯、行为方式、规范用药、按时复查，从根本上预防疾病的发生和控制患者病情。通过专业人员在患者出院后给予的各种健康保健指导和诊疗方面的技术干预，提高了患者的治疗依从性，充分调动患者参与治疗和护理的积极性。

4 存在问题

4.1 慢性病毒性肝炎随访服务管理方式陈旧

目前慢性病毒性肝炎的随访工作，仍旧为传统模式，随访信息的登记仍以人工操作为主，在查阅患者过往的基本治疗信息时工作量繁重，花费时间较长，且数据的统计、分析精准度不高，容易出错，并且随着随访人数的不断加大，操作难度不断提升。慢病毒性肝炎随访服务管理系统的建立显得尤为重要，这也是我院今后在这方面工作的努力方向。

4.2 慢性病毒性肝炎患者后续治疗

慢性病毒性肝炎患者在后续治疗中需要得到的管理及服务与我们目前的管理状态、服务能力存在不小的差距，需要预保科管理人员与临床医务人员共同提升慢病管理的理念与内涵质量。

4.3 随访对象局限于患病人群，健康、亚健康人群干预内容粗放

目前慢性病毒性肝炎随访对象主要针对出院后的患病人群，对于患者的家庭成员、或家庭成员中有肝炎病毒携带但肝功能正常者的防护、检测干预方面的内容不够全面，针对性不强，从三级预防和慢病防控的全人群策略来讲缺陷是显然的，慢性病毒性肝炎的随访服务向精细化发展任重而道远。

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本文编辑：吴 卫

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ISSN．2095-8242．2017．13．2404．02

姚惠玉