肩锁关节脱位术后翻修的原因分析

董红华，周丽娜

（盐城市第三人民医院，江苏 盐城 224001）

肩锁关节脱位术后翻修的原因分析

董红华，周丽娜

（盐城市第三人民医院，江苏 盐城 224001）

目的 探讨肩锁关节脱位内固定术后出现并发症而进行翻修手术的原因。方法 回顾性分析应用不同的内固定方法治疗的肩锁关节脱位25例的临床资料，比较二次手术后患肢的疼痛程度及肩关节功能情况，术后每4周摄X线平片1次，直至肩关节疼痛消失，活动度基本正常。结果 25例病人根据具体的手术情况选用相应的手术方法翻修手术，术后随访6～24个月，所有再次进行手术的患者术后伤口愈合良好，x线片提示肩锁关节复位完全在位，术后肩关节活动良好；肩周炎1例，旋转活动受限，疼痛时间较长，但经过术后康复理疗与推拿按摩，6个月后肩关节功获得恢复，疼痛消失。比较术后患肢疼痛的评分及肩关节Constant and Murley功能评分，均有统计学差异。结论 肩锁关节脱位要严格把握手术指征，选择合适的内固定物及内固定方法，在一定程度上有助于取得理想的治疗效果，术后并发症的发生率也能够获得显著降低，促进患者满意的提高。

肩锁关节；脱位；并发症；翻修

肩锁关节脱位是临床常见的创伤之一，对肩锁关节全脱位的往往进行手术内固定治疗。但内固定术后仍有少部分患者出现明显的疼痛及活动障碍表现，明显的影响生活，不得不进行翻修手术。我院2010年01月～2015年06月共手术治疗肩锁关节脱位内固定术后翻修25例，其中本院术后翻修的16例，外院手术后到我院翻修的9例，每例病人根据具体的手术情况选用相应的手术方法翻修手术，术后随访6～24个月，总体疗效优良。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例25例，男18例，女7例；年龄18～65岁。首次手术本院16例，外院9例。本组病例：二度脱位10例，三度脱位15例。纽扣钢板固定10例；20例术后肩部因疼痛难忍，其中8例于首次术后3个月提前取出内固定；13例首次术后随访过程中出现复位再丢失，主要是纽扣钢板固定；15例首次术后肩关节活动障碍，其中肩锁钩钢板10例，纽扣钢板5例。

1.2 手术方法

所有病例给予了翻修手术治疗，按照AO内固定原则操作。切口多以Henry和Thompson入路，并将全部患者的内固定予以更换，在锁骨钩钢板固定、韧带修复或者重建（Phemisterfa法）的帮助下将锁骨钩在肩峰的后缘放置。再次手术患者术中均修复肩锁及喙锁韧带。

术后观察：肩关节的疼痛程度，肩关节的活动度，复位再丢失的程度。术后每4周摄X线平片1次，直至肩关节疼痛消失，活动度基本正常。

2 结 果

25例病人根据具体的手术情况选用相应的手术方法翻修手术，术后进行6个月到2年的随机访问，全部进行内固定更换过得患者在手术完后后的10个月均将内固定拆除，脱位复位和伤口愈合情况十分良好，经过X线片显示肩锁关节完全复位，肩关节能够进行良好的活动，不适感和疼痛感都并不明显；肩周炎1例，该患者在进行旋转活动时明显受到限制，疼痛时间相对较长，但是经过术后一系列的康复理疗和推拿按摩，经过6个月的治疗以后患者的肩关节功能基本恢复，疼痛感消失。比较术后患肢疼痛的评分及肩关节Constant and Murley功能评分，均有统计学差异。

3 讨 论

3.1 疼痛伴活动障碍

根据Tossy分型肩锁关节脱位共分为3型，其中的TossyⅢ型是指一种肩锁韧带与喙锁韧带完全被断裂，且急需要将其切开进行复位内固定的类型。现阶段，随着医疗卫生技术的显著提高，关于该种类型脱位的固定临床上普遍会采用锁骨钩钢板。锁骨固定不仅可以极大的简化手术中的各项操作，并能够牢靠的完成内固定，因此在一定程度上有助于肩锁关节解剖关系的有效恢复，可以提供一个相比比较稳定且没有张力的环境给组织，更为肩关节早期功能训练提供了重要的力学基础[2]。本组患者有20例术后出现疼痛，较剧烈，经对症止痛治疗，患肢固定制动，均持续长短不等的时间后进行手术处理。术中翻修时发现有6例钢板钩没有紧贴肩峰下骨皮质，而是连同肩峰下滑囊一起被压住。当肩关节向外展且肩峰下方有岗上肌腱滑动时，并且和锁骨钩钢板钩部碰撞在一起，由此会促使疼痛的产生，肩关节的外展相应的也会被限制；钢板弧度预弯明显不够的患者共有10例，使得锁骨远端明显下压，并不在肩锁关节的解剖位置。使肩峰下的钢板尖钩对肩峰向上会产生相当大的压力，再加上局部的摩擦会从产生许多异物，如滑囊、炎性介质堆积等，并且疼痛感非常明显；国外学者也报道导致产生疼痛的原因有很多种，如不理想的手术复位、不够钢板预弯弧度、不恰当的尖钩位置、钢板尖钩将过多的软组织在尖峰下钩住、术中不能对关节面进行及时且有效的清理，以及过长的制动时间等]。所以术中均给予重新肩锁钩钢板固定，尽量清理关节间的关节盘及软组织，紧贴肩峰的后缘皮质插入钩钢板，并将钢板预弯、或选择折弯高度稍微高一点的钢板，使得肩锁关节在相对正常的解剖对位。避免上述原因，明显降低疼痛的发生率。

3.2 复位丢失伴活动障碍

本组13例首次术后随访过程中出现复位再丢失，其中主要是纽扣钢板固定10例，肩锁钩钢板滑钩3例。1）滑钩原因：尖钩位置放置欠佳2例。由于并不熟悉解剖，在无意识的状态下便将斜方与锥形韧带剥离并切断，骨膜和损伤周围组织血运剥离的过多，术后也不能及时的进行修补。术中没有充分探查肩峰的后下方，盲目插入，甚至钩端位于皮下，固定失效。因此在手术过程中你必须对肩峰的后下方进行充分且有效的探查，将骨膜与周围的软组织轻微的进行剥离，以此来有效的避免造成过大的创伤，在局部范围内横切一个小口，然后插入容纳的尖钩，并且尽可能的与肩峰下骨质紧贴，并将钩端一并插入，并且行X线透视可以防止滑钩的发生。此外肩峰发育较为短小的患者共1例 ，钩板尖端相应的便无法进行支撑，并且采用钩板相对比较容易出现滑脱的情况，以至于致术后短期肩锁关节进行脱位手术的失败。2）纽扣钢板固定的病例都是只重建了喙锁韧带，而斜方韧带及肩锁韧带均未重建。而Ⅲ型肩锁关节脱位的重要病理在一定程度上可以促使喙锁、肩锁以及斜方韧带断裂的改变，为此从稳定肩锁关节的韧带和肌肉附着的角度出发可以进行重建，以此可以有效避免锁骨远端向上移动，动力性也能够始终保持在一个相对稳定的状态。但是在完成内固定取出术以后，需要借助韧带肌肉的修复来维持肩锁关节的稳定。生物力学研究证实喙锁和斜方韧带有助于极大的保持肩锁关节上下方向的稳定[4]。

综上所述，对肩锁关节脱位要严格把握手术指征，选择合适的内固定物及内固定方法，术中必须对肩锁和喙锁韧带、关节囊等进行认真的修复，以倒“8”字缝合肩锁和喙锁韧带，必要时可用喙肩韧带切去肩峰端缝于锁骨远端拉紧以加固肩锁关节固定。这样才能有效促进术后并发症发生率的显著降低。

[1] 陈曙光,张旭鸣,何武兵,等.纽扣双钢板与锁骨钩钢板治疗急性TossyⅢ型肩锁关节脱位的临床对比[J].创伤与急诊电子杂志,2016,13(03):172-174.

[2] 韩 冰,冯 晖,陈 烁,等.修复Ⅲ度肩锁关节脱位:带线锚钉重建喙锁韧带的生物力学变化[J].中国组织工程研究,2015, 23(04):198-201.

[3] 任伟民.锁骨钩钢板在治疗肩锁关节脱位的术后疼痛原因分析及疗效[J].中国医药指南,2013,11(17):257-258.

[4] 张卫东,赵万德,贾莉婷,等.两种方法治疗AllmanⅢ型肩锁关节脱位的疗效对比和生物力学分析[J].医药论坛杂志,2012, 9(08):213-216.

[5] 张秀森,侯 磊,钟 斌.锁骨钩钢板治疗TOSSYⅢ型肩锁关节脱位20例[J].中国中医药现代远程教育,2011,16(06):305-307.

本文编辑：吴 卫

R683.41

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ISSN.2095-8242.2017.23.4407.02