基于PACS以PBL为核心的CBL在临床医学专业型硕士研究生培养中的实践——以“恶性腹腔积液”病例为例

周春华，李 蓓，唐 文，胡端敏，程桂莲，唐 军，李柳炳，王少峰

1.江苏省苏州市苏州大学附属第二医院消化科，江苏苏州215004;2.江苏省苏州市苏州大学第二临床医学院教学办公室;3.江苏省苏州市苏州大学附属第二医院骨科

基于PACS以PBL为核心的CBL在临床医学专业型硕士研究生培养中的实践
——以“恶性腹腔积液”病例为例

周春华1，李 蓓2，唐 文1，胡端敏1，程桂莲1，唐 军2，李柳炳3，王少峰1

1.江苏省苏州市苏州大学附属第二医院消化科，江苏苏州215004;2.江苏省苏州市苏州大学第二临床医学院教学办公室;3.江苏省苏州市苏州大学附属第二医院骨科

临床诊疗、科研思维训练在临床医学专业硕士研究生的培养中具有重要地位。基于PCAS以PBL为核心的CBL能够将临床诊疗和临床科研思维训练有机结合，可以作为消化系统疾病临床教学非常有效的方法，进一步提高临床医学专业硕士研究生的学习兴趣，增强学生主动获取知识、善于提出临床问题并且解决问题的能力，为培养高素质临床医学专业人才进行了有益的尝试与探索。

临床教学;PBL;CBL;PACS

消化系统疾病及消化内镜领域知识进展迅猛，临床上对某一疾病的诊疗往往涉及到多学科的协作，需要有扎实的专业知识，对于临床上遇到的问题、困惑，临床医师需要及时查找文献，研究新的技术、方法，进而分析、解决临床问题。临床医学专业硕士培养目标是培养高级医学人才，其与住院医师规范化培训最大的不同之处在于，研究生在接受系统的临床技能训练同时还必须接受严格的临床科研训练［1］。而临床科研训练往往通过培训课程的开设，缺乏将其融入到常态化的临床教学中去，学生无法学以致用，体会不深。目前国内较多院校广泛应用了以问题为基础的学习(problem-based learning，PBL)、以案例为基础的学习(case-based learning，CBL)等教学模式，笔者尝试将PBL的核心理念引入临床医学专业硕士研究生的教学中，并且依托医院内医学影像归档与传输系统(picture archiving and communication system，PACS)围绕真实的病例进行讨论，称之为PBL为核心的CBL讨论式教学，提高了学生的学习兴趣，拓展了临床诊疗、科研思路，学到了更多的知识，带教老师及研究生对讨论式教学效果满意，起到较好的“教学相长”功效。现总结如下。

1 临床医学高级专业人才的培养需求需要讨论式教学方式

临床医学专业研究生教育属于精英教育，在当今医疗大数据时代，医学知识、理念更新迅速，要成为一名优秀的临床医师，除了要求有过硬的基础知识、基本技能外，还要有对疾病诊疗的敏锐洞察力、清晰的逻辑思维能力和较好的语言表达能力，过硬的科研能力及较强的自学能力也必不可少。临床医学专业研究生的临床教学，包括教学查房、疑难病例讨论，还有教学讲座，即高年资带教教师围绕某一疾病，讲授某一方面专题。该教学方式，学生往往被动接受，缺乏主动思考的过程，教学效果不满意，无法将授课内容融入到临床诊疗实践中去。而教师也缺乏相应的教学热情。近年来相关疾病诊治指南或共识意见不断更新，即使是最新的英文文献获取渠道也很快捷。面对海量增加的专业、学术资讯，更加需要教师、同学进行“互动式、讨论式”交流学习。而以PBL为核心的CBL讨论式学习使得学生从常规教学讲座“聆听”为主的被动接受模式，转化到“获取、思考、讨论、阅读、表达”这一主动模式中来，学习主动性、积极性、参与性，及学习效率、效果明显提高，对教师而言起到了“授人以鱼不如授人以渔”的功效。

2 基于PACS以PBL为核心的CBL讨论式教学在培养临床医学专业硕士研究生中的应用

2.1 PACS的载体功能 PACS是对图像进行数字化处理，实现信息化采集、储存、管理及传输的方式。医院PACS能够为教学提供海量信息，极大地方便了教学资料的收集、提取、分享、学习［2］，是 PBL/CBL讨论式教学非常有效的载体。目前我院PACS中已经将影像、内镜、介入、病理等信息资源共享。一个消化系统病例的诊疗往往涉及到影像学(CT、超声、MRI)、内镜及内镜下介入(胃镜、肠镜、ERCP、EUS-FNA)、病理学(细胞病理学、HE、免疫病理)等多方面知识，而PACS为PBL/CBL讨论式教学提供了良好的平台，在病区示教室可以方便获取。同样，对于恶性腹腔积液病例的诊治，不仅需要内科学知识，还需要影像学、内镜学、病理学、检验医学知识及常识，而这些对于研究生综合素质的培养和快速成长非常有益，这也有助于研究生写作医学论文如病例报道、病例分析。

2.2 PBL教学法的优势 PBL是一种在导师引导下，学生围绕临床问题进行自由讨论的学习模式。学生通过讨论解决问题，并不断地提出问题，进一步针对这些问题进行学习讨论，分享学习成果，最终合作解决问题。自上个世纪60年代在医学课程中引入PBL课程以来［3］，近年国内多所院校开展PBL教学。PBL是一种充分调动学生学习积极性、激发学生主动学习、主动思考的学习方式。学生发挥主体作用，而教师仅起到引导作用。对于临床医学专业硕士研究生，部分学生在本科阶段有过PBL的学习经历，有一定查阅文献的能力，且熟悉临床诊疗流程，在此阶段应用PBL讨论式教学，使其对临床问题的提出更加熟练，通过病例的学习、讨论，思想的交流碰撞，他们会提出更多有学术价值、值得研究和讨论的问题，而通过查阅文献后对这些问题进行讨论、研究和探索，一方面可以解决临床问题，另一方面使得他们更加熟悉临床科研特点、思路及方法，为他们提升临床诊疗、科研能力具有极大益处，甚至可以围绕某一学习要点设计回顾性研究和进行前瞻性研究。

2.3 CBL教学法的优势 CBL作为一种以案例为基础的学习模式，多为临床医学生见习、实习教学所用［4］。临床医学专业硕士研究生具有一定的基础，采用教科书式的常见、典型病例进行分析讨论对其裨益不大。针对他们自身的特点，科室编写近20例具有提升临床诊疗思维的疑难病例、少见病例作为教学案例，其中部分病例以病例报道形式发表在期刊杂志中。其优势在于:(1)均为真实病例重现，患者所有病史、影像学、实验室检查资料可以在PACS及HIS系统调出，有利于临床诊疗思维锻炼，另外通过病例的讨论、交流、分析，可以提高临床诊疗能力。(2)围绕讨论过程中提出的问题，通过阅读、参考相应文献，能够进一步加深对临床知识的理解，同时能够发现、体会到临床研究是基于临床问题而提出，好的临床研究是在着手解决临床问题的过程中进行。整个讨论，以该病例为载体，从不同的点把内涵扩大，收获了更多的知识，提高了学习效率，达到了预期学习效果。

综上所述，PBL法更强调学生自己提出问题、研究问题的能力，有利于创新思维的培养，有利于临床科研思路的锻炼。而CBL作为一个载体，通过这个载体，解决临床问题，锻炼了临床诊疗能力，其中PBL是核心，是需要突出的。将二者有机结合起来，有利于激发研究生的学习兴趣，使他们体会到解决临床问题的乐趣，把在临床学习中遇到的问题当成是一种挑战和学习的机会，进而把学习提升到一种追求、一种充满乐趣的境界，而不是单纯为将来谋一份工作。此外，以PBL为核心的CBL讨论式教学促进团队协作精神，使学生体会到团队合作的重要性，促进学生、师生之间的学术交流，增强了沟通。同时也锻炼学生的学术交流及专业表达能力，为毕业答辩甚至后续的职业生涯中学术交流奠定基础。

3 以“1例恶性腹腔积液”病例为例进行PBL/CBL讨论式教学

3.1 教学准备

3.1.1 硕士研究生准备:硕士研究生在入科轮转时统一培训有关PBL/CBL专题讨论模式，使得他们熟悉实施流程、注意事项。

3.1.2 带教老师准备:由4名高年资主治医师或副主任医师组成PBL/CBL教学小组，负责讨论、编写教学案例，一起进行病例讨论示范课，掌握实施流程，启发、引导学生提出科学问题。以消化系统疾病常见症状为切入点(如腹痛、腹泻、黄疸、呕血、黑便、纳差、恶心呕吐、消瘦等)，部分病例融合消化内镜下诊疗技术(如诊疗性 ESD、EUS+FNA、ERCP、EVS)，部分病例涉及到多学科协作，将多学科协作思维传输给学生［5］。每个教学案例分为两个部分(Part1、Part2)，每部分3～4幕，每一幕按患者的症状、就诊、诊断、治疗、随访流程层层推进，模拟临床诊疗。

3.1.3 具体实施:每2周围绕1个病例讨论，讨论分2次进行。教学地点安排在病区示教室，教室内备有多媒体、网络及教学用白板。小组人数为6～8人，每一个病例的讨论选出1名组长(负责组织讨论、建立微信群［6］、安排学习内容)、书记员(负责整理、记录讨论内容)。讨论采取“圆桌”的形式，师生面对面交流。第1次讨论时教师将病例Part1每幕信息逐步呈现，同学们对照每一幕的信息，围绕患者资料(patient data)、推理假设(hypothesis)、诊疗计划(action plan)、学习问题(learning issue)4个议题进行讨论，对于部分问题，可以现场借助参考书、文献资料解决。最后将需要进一步探讨和解决的问题按照病因学、发病机制、诊断、治疗及进展、预防、社会干预等各个层面进行归纳，并就这些问题再一次进行讨论、筛选，选出具有探究价值和临床意义的问题作为学习的内容。第2次讨论时，各位同学进行分析及讨论，通过文献解决或衍生出相关问题。带教老师对他们的汇报内容进行点评，并可引导、衍生出新的科学问题。在该病例讨论中，学生提出许多问题，如恶性腹腔积液的形成机制;恶性腹腔积液诊断依据;肿瘤指标在诊断恶性腹腔积液中的价值;恶性腹腔积液的疾病谱临床分析;恶性腹腔积液的治疗进展;结核性腹腔积液的诊断依据及其与恶性腹腔积液的鉴别要点;腹水培养在诊断结核性腹膜炎中的价值;T-SPOT试验在诊断结核性腹腔积液中的应用价值;结核性腹膜炎与恶性腹腔积液在CT上的区别;多种检验(如血清SAAG、腹水ADA、CA125、CA199等指标在鉴别恶性、结核性腹膜炎中的价值;PET-CT显像在鉴别腹腔积液性质的价值;胸、腹腔积液脱落细胞石蜡包埋技术的应用;原发性腹膜间皮瘤、腹膜癌的临床特征;内镜对恶性腹腔积液的诊断价值等一系列问题，在不同小组讨论中，均会有新的问题提出，进行文献的筛选，一般选取30～40篇影响因子高的文献，进行交流学习，极大地扩展了学生的知识面，也提高了专业英文文献的阅读能力。而这些知识的含金量和信息量是常规讲座无法相比的。

3.2 教学评价

3.2.1 教师对硕士研究生及自身教学评价:硕士研究生轮转期间平均进行4～6次PBL/CBL讨论，通过病例讨论，教师会发现学生的主动性增加，都能够及时高质量地完成病例的学习，能够查阅有效、有价值的文献，并将文献内容进行总结、概括，同时能互相协作、交流，讨论结束后同学们都觉得这不仅是一个案例的讨论，更像是一个大量文献的学习，临床、科研思维的拓展。教师教学热情增加，真正感受到“教学相长”的乐趣，感到师生之间的学术交流明显增加，且往往在讨论中能够擦出“学术的火花”。当然，教师因具有多年的临床诊疗经验及对临床学术、科学问题的敏锐性和掌控性，其在PBL/CBL过程中，能够有效地引导学生进行讨论、教学进程控制，防止讨论话题偏离过远或缺乏进一步探究的意义，同时平等对待每一位学生，积极调动每个学生参与讨论，帮助学生进行思辨。以往教学讲座要求带教老师只需要准备一个专题，事前按照既定的教案授课，而对于这样1个病例讨论，每次都会查阅到新的文献，教师也要回去查阅文献，对教师个人成长、思路拓展、学术能力提升，甚至学术论文写作能力都有帮助。

3.2.2 硕士研究生对PBL/CBL教学评价:临床工作都是一些具体的事情，临床专业硕士研究生参与病房临床诊疗工作，主要是病史询问、病历书写、开医嘱、医患沟通等具体的工作。PBL/CBL讨论式教学为他们提供了将临床问题转换到学术问题，并进行思考，进而查阅相关资料进行研究、讨论、解决问题的一个主动学习的过程。而这种能力，对医学生的培养，尤其是在医学创新、探索上具有“润物细无声”的意义，而不是“短频快”的效果，也不是能通过单纯的理论考试及技能考核能体现出来。对于该“恶性腹腔积液”病例，涉及到内科多系统疾病诊断及鉴别诊断知识(如腹腔积液的分类为漏出液、渗出液及各自的病因)、内镜(胃镜、结肠镜)、影像学(B超、X 平片、CT、PET-CT)、病理(大体病理、细胞病理、免疫组化)、检验学、药理学等学科知识。而这些知识是解决临床问题都需要掌握和熟悉的。学生们通过事先查阅资料、讨论，向其他专科医师、研究生请教等多种方式，对相关专业知识进行学习，而教师也进行了学习，起到了“教学相长”的作用。

总之，临床医学专业硕士的临床教学，是研究生教育的重要组成部分，对于培养临床高层次医师，提高医疗质量极为重要。本研究以临床医学专业硕士研究生及带教教师为研究对象，通过自身对照比较实施以PBL为核心的CBL讨论式教学前后的教学评价，教师、学员对教学效果非常满意。通过这种讨论式教学，研究生认为其在临床上发现问题、提出问题、解决问题的能力得到提高，教师认为教学效率得到提高、教学效果明显，这种提高是潜移默化的。

［1］杨春梅.临床医学专业硕士学位研究生创新能力培养模式的实践研究［J］.科教文汇，2011，(21):142-143.

Yang CM.Clinical training of master model innovation practice ［J］.Education Science＆ Culture Magazine，2011，(21):142-143.

［2］毛锡金，范万峰，王山山，等.PACS系统联合CBL、PBL教学法在医学影像学教学中的应用研究［J］.实用放射学杂志，2015，31(3):498-500.

Mao XJ，Fan WF，Wang SS，et al.The role of the combination of CBL，PBL and PACS in medical imageology teaching［J］.J Pract Radiol，2015，31(3):498-500.

［3］Hartling L，Spooner C，Tjosvold L，et al.Problem-based learning in pre-clinical medical education:22 years of outcome research［J］.Med Teach，2010，32(1):28-35.

［4］赵万英.CBL结合PBL教学在产科教学中的应用研究［J］.重庆医学，2014，43(32):4399-4401.

［5］杨晓东，李柳炳，施坦，等.多学科协同结合PBL教学模式在医学生见习教学中的可行性探讨［J］.中国继续医学教育，2015，7(29):4-5.

Yang XD，Li LB，Shi T，et al.To explore the feasibility of multi-discipline collaborative combine with PBL teaching model in medical students noviciate teach ［J］.China Continuing Medical Education，2015，7(29):4-5.

［6］李柳炳，朱俊佳，沈光思，等.以微信为平台的PBL教学模式在骨外科实习带教中的应用［J］.中国高等医学教育，2015，(6):77-78.

Li LB，Zhu JJ，Shen GS，et al.Using Wechat as a platform to implement PBL in orthopedics preceptorship［J］.China Higher Medical Education，2015，(6):77-78.

(责任编辑:马 军)

CBL teaching with a core of PBL based on the PACS in the professional training of postgraduate students in clinical medicine—take a“malignant peritoneal effusion”case for example

ZHOU Chunhua1，LI Bei2，TANG Wen1，HU Duanmin1，CHENG Guilian1，TANG Jun2，LI Liubing3，WANG Shaofeng1
1.Department of Gastroenterology，the Second Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou 215004;2.Teaching Office of the Second Clinical College，Soochow University;3.Department o of Orthopedics，the Second Affiliated Hospital of Soochow University，China

It is of great importance to do training on postgraduate students in clinical medicine regarding clinical and scientific research method training.Case-based learing(CBL)teaching with a core of problem-based learning(PBL)based on the picture archiving and communication system(PACS)is an organic combination of clinical and clinical scientific research thinking in the professional training of postgraduate students in clinical medicine.It could be an effective method to improve clinical medicine teaching on postgraduate students.Students are enhanced to take the initiative to acquire knowledge，and are good at solving problems put forward during the discussion.The teaching method is a beneficial attempt and exploration to cultivate high-quality talents in the field of clinical medicine specialty.

Clinical teaching;Problem-based learning;Case-based learing;Picture archiving and communication system

G642

A

1006-5709(2017)08-0955-04

2016-09-12

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.08.031

苏州大学高等教育教改研究课题(201528);苏州市科技发展计划(应用基础)(SYS201471);苏州市科技发展计划(指导项目)(SYSD2013092)

周春华，副主任医师，讲师，在读医学博士，研究方向:功能性胃肠病、胰腺疾病基础和临床。E-mail:zhou_chunh@163.com

王少峰，主任医师，教授，医学硕士，研究方向:胰腺炎、胃肠道肿瘤的基础和临床、消化内镜诊疗。E-mail:sfwang59@sina.cn