后尿道瓣膜症幼儿行膀胱颈切开术的尿动力学检查临床分析

周晓光 周辉霞 马立飞 刘德鸿 曹华林 陶天 罗小龙 陈绍君

1中国人民解放军陆军总医院附属八一儿童医院泌尿外科 100700 北京



论 著

后尿道瓣膜症幼儿行膀胱颈切开术的尿动力学检查临床分析

周晓光1周辉霞1马立飞1刘德鸿1曹华林1陶天1罗小龙1陈绍君1

1中国人民解放军陆军总医院附属八一儿童医院泌尿外科 100700 北京

目的：探讨后尿道瓣膜症幼儿行膀胱颈切开术的尿动力学表现及其意义。方法：回顾性分析2012年7月～2016年5月收治的56例后尿道瓣膜症患儿资料，均行膀胱镜下后尿道瓣膜切除术，患儿平均年龄(2.0±0.8) 岁。2012年7月～2013年7月收治的13例为第一组，平均(1.8±0.6)岁；2013年8月～2016年5月收治的43例为第二组，平均 (2.3±0.9) 岁。术前完善泌尿系超声、磁共振泌尿系水成像(MRU)、肾核素扫描(ECT)、排尿性膀胱尿道造影(VCUG)等影像学检查。其中同时合并前尿道瓣膜2例，双肾输尿管积水(VUJO)36例(64.3%)，膀胱输尿管反流23例(41.1%)，反流均为Ⅲ度以上。术前术后均采用尿动力学检查进行评估。术后至尿动力学检查间隔时间约超过半年，对比两组尿动力学结果。结果：经尿道瓣膜切除后，每1～3个月行泌尿系超声、尿动力学检查。第一组中有8例在术后3个月排尿期逼尿肌压力与术前相比无改变，膀胱镜再次检查时发现尿道瓣膜结构已消除，但膀胱颈抬高，遂行膀胱颈切开术，术后1个月再次复查尿动力，发现最大逼尿肌收缩压力可明显减低，且自由尿流率(UFM)有提高。故对第二组病例，术中发现膀胱颈抬高的患儿均行膀胱颈切开术。第二组患儿排尿症状较第一组明显改善。第二组最大逼尿肌收缩压(Pdetmax) 和剩余尿量(PVR)分别为(42.2 ±14.1) cmH2O 和(21.6 ±12.4) ml，低于第一组Pdetmax(75.1 ±18.3 ) cm H2O 和PVR(32.8 ±8.9) ml ；第二组最大膀胱容量(MBC)和膀胱顺应性(BC)分别为(90.4 ±33.7) ml和 (9.5 ±2.4)ml/cm H2O，高于第一组MBC (73.1 ±20.1) ml和BC(6.4 ±1.9) ml/cm H2O；第二组UFM(7.9±0.7)ml/s，高于第一组(5.6±2.0)ml/s，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患儿均无尿失禁出现。两组分别有6例和7例有逼尿肌不稳定(DI)，Fisher's 精确概率检验两者差异无统计学意义(P>0.05)。结论：合并有膀胱颈抬高的后尿道瓣膜症患儿，瓣膜切除的同时，适当切开膀胱颈可使膀胱内压力明显减低。尿动力学检查能及时发现膀胱功能异常和指导下一步治疗。因此，后尿道瓣膜症患儿均应行该检查以了解膀胱功能，保护上尿路。

幼儿；后尿道瓣膜；膀胱颈切开术；尿动力学

后尿道瓣膜症(posterior urethral valve, PUV)是男性儿童先天性下尿路梗阻中常见疾病，估计发病率为1/8 000～1/25 000[1]。经尿道镜后尿道瓣膜切除术是目前公认的治疗方法[1]，但即便解除梗阻后仍有部分患儿上尿路损害不缓解或者持续加重，甚至危及生命。总结我院2012年7月～2016年5月收治的后尿道瓣膜切除术后获得随访的56例患儿的病例资料，并结合病史着重讨论尿动力学检查(urodynamic studies, UDS) 在其诊治中的意义，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

56 例男性患儿，年龄1个月～7岁，平均(2.0±0.8)岁。患儿均因产前检查发现双肾积水，生后出现不同程度尿滴沥、排尿费力、尿线细、反复泌尿系感染等症状就诊。入院后完善泌尿系超声、MRU、ECT、VCUG等影像学检查。同时合并前尿道瓣膜2例。患儿均伴有不同程度双肾输尿管积水，其中双肾输尿管积水36例42侧、膀胱输尿管反流23例，反流均为Ⅲ度以上(单侧9例，双侧14例，其中Ⅲ度6例8侧；Ⅳ度10例18侧；Ⅴ度7例11侧)。病例共分为两组，2012年7月～2013年7月收治13例为第一组，平均(1.8±0.6)岁；2013年8月～2016年5月收治43例为第二组，平均 (2.3±0.9)岁。56例均行膀胱镜下冷刀瓣膜切除术。第一组中有8例在术后3个月复查发现排尿期逼尿肌压力与术前相比无改变，膀胱镜再次检查时发现尿道瓣膜结构已消除，但膀胱颈抬高，遂行膀胱颈切开术，术后1个月再次复查尿动力，发现最大逼尿肌收缩压力可明显减低，且自由尿流率(uroflowmetry, UFM)有提高。故对第二组术中发现膀胱颈抬高的患儿均行膀胱颈切开术。术后每月行泌尿系超声、尿动力学检查。如压力-流率测定仍提示膀胱出口梗阻，需再行膀胱镜探查术。

1.2 压力-流率测定

检查仪器为Liabory 膀胱测压仪，充盈剂为室温生理盐水(25℃左右)。充盈速度<10 ml/min。测压体位为患儿自己或由家长抱着呈坐位。测压途径为经尿道放入F5.0双腔测压管(美国Cook公司)，将肛门置入F7.0单腔直肠测压管(美国Cook公司)，球囊内注水2 ml测腹压。导管进行充盈和记录压力变化。观察的参数有最大膀胱容量(maximum bladder capacity, MBC) 、膀胱顺应性(bladder compliance, BC) 、最大逼尿肌排尿压(maximal detrusor pressure, Pdetmax) 、排尿方式、逼尿肌不稳定(detrusor instability, DI) 、UFM和剩余尿(post voiding residual urine, PVR)。尿动力学检查方法符合国际尿控协会规定的标准。

1.3 统计学处理

2 结果

第一组中仅行后尿道瓣膜切除术的患儿，术后每月复查泌尿系超声，双肾输尿管积水程度无明显缓解，且压力-流率测定提示：排尿期Pdetmax与术前相比仅略有减低，膀胱镜再次检查发现尿道瓣膜结构已消除，但膀胱颈抬高明显。故对第二组膀胱颈抬高的患儿，同时行后尿道瓣膜切除及膀胱颈切开术。术后泌尿系超声提示肾积水有所缓解。比较两组尿动力学检查结果，第二组Pdetmax和PVR分别为(42.2 ±14.1)cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)和(21.6 ±12.4)ml，低于第一组Pdetmax(75.1 ±18.3 )cm H2O 和PVR(32.8 ±8.9)ml ；第二组MBC和BC分别为(90.4 ±33.7)ml和 (9.5 ±2.4)ml/cm H2O，高于第一组MBC (73.1 ±20.1)ml和BC(6.4 ±1.9)ml/ cm H2O；第二组UFM(7.9±0.7)ml/s，高于第一组(5.6±2.0)ml/s，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患儿均无尿失禁出现。两组分别有6例和7 例有DI，Fisher's 精确概率检验两者差异无统计学意义(P>0.05)。

统计分析示PVR、MBC、UFM、Pdetmax和BC在两组中差异有统计学意义(P<0.05)。两组DI比较，Fisher's 精确概率检验两者差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

PUV发病原因现在还不明确，一般认为是尿生殖窦或中肾管发育异常所致[2,3]。正常膀胱胚胎发生于妊娠21 周左右，胎儿期PUV患儿发生下尿路梗阻早期反应是平滑肌细胞增生增粗，以利于尿液排出；后期逼尿肌层纤维化，胶原沉积，Ⅲ/Ⅰ型的比例增加，膀胱壁增厚，顺应性和收缩力下降[4]。因为PUV 在胚胎阶段就已发生发展，所以膀胱功能严重受累，上尿路扩张、双肾/肺发育不良，严重者不能存活[4]。但是在幸存者中，即使及时发现了PUV而行切除，仍有高达75%的患儿膀胱功能异常，上尿路积水、肾功能恶化不能得到改善[5]。

Henneberry等[6]和Mirshemirani等[7]学者曾提出“瓣膜膀胱综合征(valve bladder syndrome, VBS)”的概念，即解除梗阻后的后尿道瓣膜仍存在膀胱功能受损，最终造成上尿路梗阻变化和尿失禁综合征。有学者随诊PUV患儿至青春期，发现膀胱功能异常严重的患者肾功能更低下[8, 9]。

PUV患儿早期发生肾衰是由于双肾发育不良，后期是因为膀胱功能障碍[5]。Parkhouse 等[10]将PUV 术后的患儿主要尿动力学表现总结为：逼尿肌不稳定、低顺应性和无收缩。本研究中，由于患儿年纪偏小，未能完全收集到完整的自主排尿的有关资料，PVR为UDS检查后带测压管排尿后测得，不能正确代表患儿的PVR量。但两组患儿皆为带管排尿，影响条件相同，所以可以比较两组的PVR差异。

经尿道内镜下瓣膜切除术因使用普通电灼、钬激光电灼后，因其热能高、破坏面大，术后出现尿道瘢痕狭窄发生率高，尤其1岁以下的病儿[1]，临床已逐渐被冷刀所替代，其术后出现尿道狭窄明显减少。

Tourchi等[11]的研究提出，PUV患儿行瓣膜切除术同时行膀胱颈切开术可以明显降低膀胱逼尿肌高压，可以有效抑制膀胱肌源性异常的恶化，并且大大减少使用抗胆碱药药物及清洁间歇导尿操作的应用，推荐为PUV治疗的首选方法。本研究中膀胱颈抬高的患儿，在切除尿道瓣膜的同时，均将膀胱颈切开，排尿期最大逼尿肌排尿压可明显减低，排尿时尿流有提高，且两组比较差异有统计学意义。统计的数据也显示第二组的Pdetmax和PVR低于第一组，而MBC和BC大于第一组，结果与之相符。

一般认为，为保护上尿路，膀胱功能应具备以下基本要素：低压、大容量和剩余尿少或无。本研究在临床观察中发现，尿道瓣膜一次清除率较低，术前术后均需尿动力学检查评估，对于仍提示膀胱出口梗阻的患儿，需反复多次切除。第二组患儿膀胱收缩力和BC 提高、PVR 减少均可保持膀胱低压，导致肾积水不会继续加重。

但是已有研究证实由于VBS组织学改变随年龄增长而加重，致使膀胱功能逐渐恶化，出现相应的UDS改变。我们认为，这可能与手术后初期，由于患儿排尿情况改善，尿线增粗，给人以梗阻解除、治愈的假象，所以UDS应作为尿道瓣膜患儿主要的随访监测指标。

儿童UDS的检查难度较成人大，笔者在留置测压管0.5～1.0 h 后待患儿平静再开始测定，并且允许家长陪同，可以给予乳汁、玩具等以转移患儿的注意力，如配合困难，可能给予适当镇静。每次进行2 次以上检查，结果一致后，检查结束。

本研究中56例患儿皆存在不同程度的膀胱功能异常，需根据UDS结果针对性治疗[12～14]。如MBC 减小不多，同时存在膀胱过度活动8例患儿，应用索利那新配合间歇导尿+夜间持续导尿，随访期间患儿排尿症状及肾积水恢复情况均有所改善；因膀胱输尿管反流或输尿管膀胱交接部梗阻，瓣膜切除术后双肾输尿管积水无缓解的22例患儿，后行膀胱输尿管再植术。因本研究中观察病例数量有限，随诊时间尚短，远期效果仍需术后定期行UDS随访膀胱功能。

综上所述，PUV引起膀胱功能异常多发。可表现为Pdetmax、BC下降和PVR、MBC增多。对于膀胱颈高的患儿适当切开后，排尿期最大逼尿肌排尿压可明显减低。对于后尿道瓣膜的患儿应进行包括尿动力学检查在内的全面检查，尽早发现与上尿路损害有关的危险因素，并针对低膀胱顺应性采取积极治疗，对保护上尿路功能十分重要。

[1]黄澄如.实用小儿泌尿外科学.北京:人民卫生出版社,2001:723-772.

[2]Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, et al. Posterior urethral valves and other urethral anomalies. Campbell's Urology, 8th ed. Philadelphia: Saunders, 2002:2207-2230.

[3]Jaureguizar E, Lopez PP, Martinez UMJ. The valve bladder: etiology and outcome. Curr Urol Rep, 2002,3(2):115-120.

[4]Glassberg KI. The valve bladder syndrome. J Urol, 2002,167(1):298- 299.

[5]Krishna A, Lal P, Gupta A, et al. Posterior urethral valves after infancy urodynamic consequences. Pediatr Surg Int, 1998,13(7):504-507.

[6]Henneberry MO, Stephens FD. Renal hypoplasia and dysplasia in infants with posterior urethral valves. J Urol, 1980,123(6):912-915.

[7]Mirshemirani A, Khaleghnejad A, Rouzrokh M, et al. Posterior urethral valves: a single center experience. Iran J Pediatr, 2013,23(5):531-515.

[8]Lopez Pereira P, Martinez Urrutia MJ, Espinosa L, et al. Bladder dysfunction as prognostic factor in patients with posterior urethral valves. BJU Int, 2002,90(3):308-311.

[9]Parkhouse HF, Barrat TM, Dillon MU, et al. Long-term outcome of boys with posterior urethral valves. Br J Urol, 1988,62(1):59-62.

[10]Parkhouse HF, Woodhouse CRJ. Long-term status of patients with posterior urethral valves. Urol Clin Nsorth Am, 1990,17(2):373-378.

[11]Tourchi A, Kajbafzadeh AM, Aryan Z, et al. The management of vesicoureteral reflux in the setting of posterior urethral valve with emphasis on bladder function and renal outcome: a single center cohort study. Urology, 2014,83(1):199-205.

[12]DeFoor W, Tackett L, Minevich E, et al. Successful renal transplantation in children with posterior urethral valves. J Urol, 2003,170(6 Pt 1):2402-2404.

[13]Emir H, Eroglu E, Tekant G, et al. Urodynamic findings of posterior urethral valve patients. Eur J Pediatr Surg, 2002,12(1):38-41.

[14]Koff SA, Mutabagani KH, Jayanthi VR. The valve bladder syndrome: Pathophysiology and treatment with nocturnal bladder emptying. J Urol, 2002,167(1):291-297.

Urodynamics of children with posterior urethral valves subject to bladder neck incision

ZhouXiaoguang1ZhouHuixia1MaLifei1LiuDehong1CaoHualin1TaoTian1LuoXiaolong1ChenShaojun1

(1Department of Urology, Bayi Children's Hospital Affiliated to Chinese PLA Army General Hospital, Beijing 100007, China)

Corresponding author: Zhou Huixia, huixia99999@163.com

Objective: To investigate the urodynamic characteristics of children with posterior urethral valves (PUV) subject to bladder neck incision. Methods: A total of 56 children with a diagnosis of PUV during July 2012 to May 2016 after ablation of PUV were studied, and the average ages were (2.0±0.8) years old. The patients were categorized under 2 main groups. In the group 1 (n=13, 2012.7-2013.7), the average ages were (1.8±0.6) years old. In the group 2 (n=43, 2013.8-2016.5), the average ages were (2.3±0.9) years old. They were examined by ultrasonography, MRU, ECT and VCUG before the operation. The anterior urethral valve existed in 2 children. All children in these groups had different degrees of urologic concomitancy UVJO (36, 64.3%) and vesicoureteral reflux (23, 41.1% higher than Ⅲ°). The urodynamic results were compared between two groups pre-operation and beyond half a year post-operation. Results: After the operation, they were diagnosed by ultrasonography and urodynamic studies (UDS). There were no significant changes in Pdetmaxin 8 patients in the group 1, who underwent bladder neck incision only, so we did the second cystoscopy, and it was found that the valve structure had been cleared, but the bladder neck was elevated significantly, then we did the bladder neck incision. Pdetmaxand uroflowmetry (UFM) were improved significantly later. In the group 2, children with elevated bladder neck underwent valve ablation/bladder neck incision. In the group 2, the Pdetmaxand PVR were (42.2 ± 14.1) cm H2O and (21.6 ± 12.4) mL respectively, lower than those [(75.1 ± 18.3) cm H2O and PVR (32.8 ± 8.9) mL] in the group 1. In the group 2, the MBC and BC were (90.4 ± 33.7) mL and (9.5 ± 2.4) mL/cm H2O respectively, higher than those [(73.1 ±20.1) mL and (6.4 ± 1.9) mL/cm H2O] in the group one. In group two, UFM was (7.9 ± 0.7) mL/s, higher than (5.6±2.0) mL/s in the group 1. There was no urinary incontinence in all children and voiding symptoms were significantly improved in the group two then in the group 1. Differences in the above-mentioned five parameters were significnat between two groups (P<0.05), while there was no significant difference in DI (P>0.05). Conclusions: In children with PUV in combination with elevated bladder neck, valve ablation/bladder neck incision at the same time can significantly reduce the pressure inside the bladder. Urodynamic examination can detect bladder dysfunction and guide the next step. Therefore, in children with PUV, the bladder function should be cheched to protect the upper urinary tract.

children; posterior urethral valves; bladder neck incision; urodynamics

北京市科技计划(Z11107067311062)；公益性行业专项(201402007)

周辉霞，huixia99999@163.com

2016-10-09

R695

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.04.011