肾透明细胞癌部分切术后复发相关因素分析

范阳 王云鹏△ 马鑫 李宏召 陈光富 郭刚 祝强 高宇 黄庆波 艾青 苏汉星 张旭

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京



论 著

肾透明细胞癌部分切术后复发相关因素分析

范阳1王云鹏1△马鑫1李宏召1陈光富1郭刚1祝强1高宇1黄庆波1艾青1苏汉星1张旭1

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京

△共同第一作者

目的：探讨肾透明细胞癌患者行部分切术后出现复发转移的相关风险因素。方法：回顾性分析2006年1月～2015年12月间在中国人民解放军总医院泌尿外科接受肾部分切除术的1 742例单侧散发性肾透明细胞癌患者的临床病理资料和随访结果，通过单因素和多因素分析影响其术后复发转移的相关因素。结果：患者的随访时间为3.1～120.7个月，中位随访时间为32.4个月，平均随访时间为36.3个月，其中33例(1.9%)出现复发。单因素分析提示Fuhrman分级(HR=4.476，95% CI=1.717～11.672，P=0.002)、肿瘤坏死(HR=5.728，95% CI=2.478～13.241，P<0.001)和肉瘤样变(HR=29.636，95% CI=3.991～220.062，P=0.001)对肾透明细胞癌部分切术后无复发生存有显著影响，多因素分析也提示Fuhrman分级(HR=3.223，95% CI=1.161～8.946，P=0.025)、肿瘤坏死(HR=5.150，95% CI=2.195～12.081，P<0.001)和肉瘤样变(HR=16.321，95% CI=1.973～134.992，P=0.01)是肾透明细胞癌部分切术后无复发生存的独立影响因素。结论：Fuhrman分级、肿瘤坏死和肉瘤样变是肾透明细胞癌患者行肾部分切除术后复发的相关风险因素。

肾透明细胞癌；肾部分切除术；复发

肾细胞癌占成人恶性肿瘤的2%～3%，其中肾透明细胞癌是最常见的病理类型，目前手术切除仍是治疗局限性肾癌的最佳手段[1]。越来越多的证据表明对于T1a、T1b甚至T2期的肾癌，肾部分切除术拥有和肾根治性切除术一样的肿瘤控制效果[2～5]，同时由于最大限度的保存了残余肾功能，肾部分切患者的术后心血管事件率明显下降，从而提高了患者的总体生存[6, 7]。随着影像学的进步和外科学的发展，肾部分切除术的适应证正逐步放宽。尽管如此，仍有一部分患者出现局部复发或远处转移[3, 4]。目前国内外对于肾癌预后的相关研究逐步增多，许多临床病理特征都可作为预后因素影响肿瘤的进展和患者的生存[8～10]，但对于肾部分切术后复发的因素分析还相对甚少。本研究通过回顾我中心10年间行肾部分切除术的肾透明细胞癌患者的临床病理资料和随访结果，分析肾部分切除术后的复发转移情况并探讨其影响因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料

统计2006年1月～2015年12月间在中国人民解放军总医院泌尿外科接受肾部分切除术且病理确诊为肾透明细胞癌的患者资料，排除双侧肾癌、遗传性肾癌、孤行性肾癌以及术时已经发生转移者，共计1 742例。

1.2 临床病理特征

收集分析的术前临床特征包括：性别、年龄、基础疾病情况(有无吸烟史、高血压史或糖尿病史)、初诊时有无症状(包括血尿、腰痛、腹部包块、乏力和食欲下降)。收集分析的术后病理学特征包括：肿瘤大小、T分期、Fuhrman分级、是否为囊性肾癌、是否有肾被膜浸润、是否有肾癌囊性变、是否有肿瘤坏死、是否有肉瘤样变、是否肿瘤呈多病灶(同一侧肾脏有2处以上的肿瘤)、外科切缘是否阳性。

1.3 术后随访

随访工作由我科工作人员通过电话询问患者本人或患者家属进行，随访起点为术后第1天，随访终点为出现肿瘤复发转移或最后一次随访时间，最后一次随访时未发生复发转移、非原发病死亡者或失访者为删失数据。

1.4 统计学方法

单因素及多因素无复发分析运用COX比例回归风险模型。统计软件选用SPSS 18.0，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况

1 742例患者中男1 340例(76.9%)，女402例(23.1%)，男女比例为3.33∶1，年龄17～84岁。<60岁者1 305例(74.9%)，≥60岁者437例(25.1%)；有无吸烟史者分别为269例(15.4%)、1 473例(84.6%)；有无高血压病史者分别为548例(31.5%)、1 194例(68.5%)；有无糖尿病史者分别为262例(15%)、1 480例(85.0%)；初诊时无症状者1 597例(91.7%)，出现症状者145例(8.3%)；肿瘤大小1～9 cm，平均2.6 cm，≤4 cm者1 618例(92.9%)，>4 cm者124例(7.1%)；T分期pT1a、pT1b、pT2a和pT3a分别有 1 607例(92.3%)、119例(6.8%)、2例(0.1%)和14例(0.8%)；Fuhrman分级1、2、3和4级分别有370例(21.1%)、1 288例(73.9%)、82例(4.8%)和2例(0.1%)；囊性肾癌19例(1.1%)，非囊性1 723例(98.9%)；无肾被膜浸润者865例(49.7%)，有肾被膜浸润者877例(50.3%)；无肾癌囊性变者1 363例(78.2%)，有肾癌囊性变者379例(21.8%)；无肿瘤坏死者1 630例(93.6%)，有肿瘤坏死者112例(6.4%)；无肉瘤样变者1 739例(99.8%)，有肉瘤样变者3例(0.2%)；无多病灶者1 718例(98.6%)，有多病灶者24例(1.4%)；外科切缘阴性者1 732例(99.4%)，阳性者10例(0.6%)。

2.2 患者术后复发情况及其影响因素分析

1 742例患者的随访时间为3.1～120.7个月，中位随访时间为32.4个月，平均随访时间为36.3个月。中途失访151例，失访率为8.7%。33例出现复发，复发率为1.9%，其中28例出现远处转移，5例出现局部复发。在单因素分析中，Fuhrman分级(HR=4.476，95% CI=1.717～11.672，P=0.002)、肿瘤坏死(HR=5.728，95% CI=2.478～13.241，P<0.001)和肉瘤样变(HR=29.636，95% CI=3.991～220.062，P=0.001)对肾透明细胞癌部分切术后无复发生存有显著影响，见表2。将这些因素带入COX多因素回归模型中，Fuhrman分级(HR=3.223，95% CI=1.161～8.946，P=0.025)、肿瘤坏死(HR=5.150，95% CI=2.195～12.081，P<0.001)和肉瘤样变(HR=16.321，95% CI=1.973～134.992，P=0.01)依然是肾透明细胞癌部分切术后无复发生存的独立影响因素(表2)。

3 讨论

随着人们体检意识的增强和影像学技术的不断发展，局限性肾癌的检出率逐年上升。局限性肾癌最佳的治疗手段是采取根治性肾切除术或者肾部分切除术[1]。越来越多的证据显示只要技术上可行，可根据肿瘤的大小和位置，首选肾部分切除术来治疗局限性肾癌，因为二者有着相似的肿瘤控制效果，同时肾部分切除术较根治性肾切除术可以获得更好的生存质量[2～6]。以往肾癌行肾部分切的复发率相对较低。Uzzo等[11]回顾了1980～2000年发表的行肾部分切的文章，发现部分切术后局部复发率为0～10%，而肿瘤≤4 cm时局部复发率更是只有0～3%。随着肾部分切除术适应证的逐渐放宽，其预后评估显得尤为重要，它能够指导患者的术后随访和辅助治疗，从而减少复发转移，延长患者的生存。

根据以往临床常用评估肾癌的预后因素，本研究通过对我中心2006～2015年间行肾部分切除术的1 742例患者资料进行回顾性分析，试图得到影响肾部分切术后患者复发的相关因素。为了排除混杂因素的影响，本研究只针对病理诊断为透明细胞癌的患者，同时排除了双侧肾癌、遗传性肾癌、孤行性肾癌以及术时已经发生转移的患者。统计结果表明术后出现复发或转移的发生率为1.9%，和以往报道相似。通过单因素分析，我们发现Fuhrman分级、肿瘤坏死和肉瘤样变对肾透明细胞癌部分切术后无复发生存有显著影响。通过COX多因素回归 分析，这三个病理学特征也都是肾透明细胞癌部分切术后无复发生存的独立影响因素。

Fuhrman分级是临床上最常用的组织学分级法，其分级高低与肾癌的恶性程度密切相关。Minardi等[12]发现对于T1期的肾癌患者，Fuhrman分级是最重要的预后因素，不同的Fuhrman分级所对应的5年生存率差异有统计学意义。Minervini等[13]同样发现Fuhrman 1级和2级肾癌患者的5年肿瘤特异性生存率为95.9%和86.8%，而Fuhrman 3～4级患者生存率则下降到60.1%。肿瘤坏死一直被作为肾癌侵袭性的预测因子。Chang等[14]对328名肾癌患者进行了生存分析，他们发现伴和不伴肿瘤坏死患者的5年生存率在TNM分期为Ⅲ～Ⅳ期患者中具有显著差异，分别为32.7%和84.0%。另外有研究发现肿瘤坏死是肾透明细胞癌无转移生存率和总生存率的独立危险因素[15, 16]，而梅奥中心则因为肿瘤坏死对肾透明细胞癌预后的显著影响而将其纳入了他们构建的预后评分模型系统[10]。肾癌肉瘤样变是肾癌向高度恶性转化的一种组织病理学表现，比未发生肉瘤样变的肾细胞癌更具侵袭性，极易发生局部浸润、复发和远处转移[17]。有研究表明肉瘤样变也是肾癌预后的独立危险因素[18]。因此，Fuhrman分级、肿瘤坏死和肉瘤样变对肾癌预后的影响不应被忽视，而本研究则进一步证明了这三个因素对肾部分切术后患者复发的预测作用。

尽管有研究表明肾癌患者肿瘤大小不同预后也不相同[19]，而本研究并未发现肾部分切患者术后的复发情况与肿瘤大小有关，这也从某种程度上支持了肿瘤大小不应成为制约肾部分切在局限性肾癌中应用的观点[2]。另外我们发现外科切缘阳性并不显著影响肾部分切患者术后的复发情况，这与Marszalek等[20]发现绝大多数行肾部分切术后切缘阳性的患者经过中期随访并未发生局部复发或远处转移的情况是一致的。因此对于切缘阳性的患者不应轻易切肾，积极随访应该是一个更好的选择。

本研究受限于回顾性研究的局限性和相对较短的随访时间(随访超过5年的有292例，1年以下的有402例)，导致统计到的复发病例相对较少，因此影响肾部分切术后患者局部复发和远处转移的相关因素还需通过设计前瞻性的研究和更长时间的随访来进一步证实。尽管如此，本研究得出Fuhrman分级、肿瘤坏死和肉瘤样变为肾透明细胞癌患者行肾部分切除术后复发的相关因素，我们可以根据这些病理学特征对患者进行风险评估和预后分级，从而更好的指导患者的随访和治疗。

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Related factors of recurrence of clear cell renal cell carcinoma after partial nephrectomy

FanYang1WangYunpeng1MaXin1LiHongzhao1ChenGuangfu1GuoGang1ZhuQiang1GaoYu1HuangQingbo1AiQing1SuHanxing1ZhangXu1

(1Department of Urology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

Corresponding author: Zhang Xu, xzhang@foxmail.com

Objective: To explore the related risk factors of recurrence and metastasis of clear cell renal cell carcinoma (ccRCC) after partial nephrectomy (PN). Methods: We retrospectively analyzed the clinicopathological data and follow-up results of 1 742 sporadic unilateral ccRCC patients who underwent PN in Urology Department of PLA General Hospital from January 2006 to December 2015, and the related factors of post-operative recurrence and metastasis were obtained by univariate and multivariate analysis. Results: The patients were followed up for 3.1-120.7 months with the median follow-up time of 32.4 months (mean 36.3 months). Thirty-three patients had recurrence (1.9%). Univariate analysis showed that Fuhrman grade (HR=4.476, 95% CI=1.717-11.672,P=0.002), tumor necrosis (HR=5.728, 95% CI=2.478-13.241,P<0.001) and sarcomatoid differenciation (HR=29.636, 95% CI=3.991-220.062,P=0.001) had significant effects on the recurrence-free survival of ccRCC patients after PN. Multivariate analysis also revealed that Fuhrman grade (HR=3.223, 95% CI=1.161-8.946,P=0.025), tumor necrosis (HR=5.150, 95% CI=2.195-12.081,P<0.001) and sarcomatoid differenciation (HR=16.321, 95% CI=1.973-134.992,P=0.01) were independent factors of recurrence-free survival of ccRCC patients after PN. Conclusions: Fuhrman grade, tumor necrosis, and sarcomatoid differenciation are related risk factors for recurrence of ccRCC patients after PN.

clear cell renal cell carcinoma; partial nephrectomy; recurrence

国家高技术研究发展计划(863计划)(2012AA02101和2014AA020607)；武汉市青年科技晨光计划(2013072304010833)

张旭，xzhang@foxmail.com

2016-11-16

R737.11

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.04.007