输血护理的细节管理▲

杨 雪 谭春泽 李聚林

(中国人民解放军第一八一医院输血科，广西桂林市 541002)

输血护理的细节管理▲

杨 雪 谭春泽 李聚林

(中国人民解放军第一八一医院输血科，广西桂林市 541002)

输血是临床救治不可缺少的重要手段，而输血护理在保障输血安全方面起着决定性的作用，输血前、中、后的细节管理及其关键控制点的把握，更是决定输血安全的重中之重，包括建立健全规章制度，规范工作程序与操作，完善记录，认真仔细审核校对和确认，增强责任心，熟练掌握相关知识与技术，把握好输血适应证，适宜血液与 输血量、输血时间、温度、速度，控制与处理好输血反应等，可有效降低输血风险。

输血护理； 输血安全；细节管理

随着临床医学的快速发展，对血液的需求日益增多，临床输血引起的医患纠纷已成为社会关注的焦点、热点、难点[1]。护理人员是实施输血治疗的重要执行者, 护理过程是保证输血质量和安全的重要环节，此环节控制不严,将直接影响到临床的治疗效果甚至受血者的生命安全。对输血护理的过程进行细节管理，把握好其关键控制点，避免医疗事故和医患纠纷的发生，才能保障临床安全用血。现结合临床实践经验，作一个总结和探讨。

1 输血前需要注意的细节

1.1 输血医嘱核对 执行护士必须亲自查看医嘱本，核对患者姓名、性别、年龄、床号、病案号、诊断、原始血型。执行医嘱后亲自签名，不得代签。

1.2 要完善各项单据 输血申请单需填写完整，输血理由描述规范，不能随意涂改；输血治疗知情同意书填写完整，有患者或患者授权者签名。一次用血大于或等于2 000 mL或者8个单位，需报医务处审批。

1.3 输血适应证的确认 对任何输血患者，都要严格掌握临床输血适应证。根据患者病情和实验室检测指标，对输血指征进行综合评估和确认[2]，权衡输血利弊，确保只给确实需要输血并且适合输血的患者输血，杜绝输“安慰血”，严防不合理输血，保障输血安全。

1.4 输血前常规检查项目 常规检查项目有ABO的正反定型、 Rh(D)定型、血常规、抗体筛查、交叉配血试验、HBsAg、抗HCV、抗HIV、ALT、梅毒血清试验等。急诊输血患者应在输血前留取合格的抗体筛检血液标本待查，输血申请单上注明“结果待报”，检验报告出来后录入病历，阳性结果必须记录并告知患者，确保在发生输血感染疾病时能查找原因。

1.5 标本的采集

1.5.1 标本管的标签 标本管上的标签内容要与输血申请单上内容一致，包括患者的姓名、科室、床号、采血时间(具体到分钟)，不要随意对错误的标签进行修改，并将标本管上的编号粘贴在输血申请单右上角，便于核查。

1.5.2 标本的采集时效 患者的血标本必须是3 d内采集的血液，并妥善保存于2℃～6℃的冰箱中，反复输血的患者最好抽取新的血标本做配血试验，避免回忆错误。

1.5.3 核对患者身份 必须由两名护士(夜间一人值班时与值班医生)到患者床边，按照输血申请单共同核对患者的各项信息，采用腕带与反核查回答方式，要求患者自己(或者家属代)回答患者的姓名、床号以及其他问题，确认其身份，杜绝只通过床头卡来确认患者身份。

1.5.4 标本的采集 核对患者身份后进行血标本采集，采集血量要准确，不准直接从正在输液的一侧肢体或输液管采集血液,以免稀释血液,引起配血错误。必须从输液管抽血时,用0.9%盐水冲洗管道,并弃去最初的5 mL血后再采标本。采完血液后一定要去掉针头再将血液注入试管，以防溶血。同时有2名以上的患者需要采血时，必须遵守“一人一次一管”的原则，先后抽血，严禁同时采集两名患者的血标本，避免将血样注入到错误的试管中。标本采集质量、抗凝剂的使用等必须符合有关规定。

1.6 标本的送检 采集的血标本连同输血申请单一起由医护人员或专职人员送到输血科，不允许家属送，以免标本出现源头性错误。送检的标本由交接双方严格校对和审核，凡是存在标签模糊、内容不全、与标本申请单所填项目不符、标本不新鲜、溶血、量少、被稀释、抗凝剂使用不当、特殊标本未预处理与未说明者将一律拒收。符合接收条件的标本，双方应签字认可，打印交接单，并录入电脑。交接时间应具体记录到分钟。拒收的标本应说明理由，双方签字认可，同时做好统计登记。

1.7 血液的领取 配血合格后，由医护人员到输血科取血。取血者与发血者应严格执行“双查双签”制度，共同查对姓名、性别、科别、床号、年龄、住院号、血型、血袋号、血液有效期、献血编码、血液种类、血液规格、输血日期、交叉配合结果，查看血液外观有无破损渗漏，血液有无溶血变色，标签字迹是否清楚，以确保输血安全。确认无误双方签名签时间后方可取出，时间具体到分钟。取血要用专用的储运箱，取血与运送血液时应轻拿轻放，避免震荡血液(血小板震摇幅度与频率应符合有关规定)，不要让血袋直接接触冷媒，以免破坏红细胞引起溶血。

1.8 血液的保存 血液离库后，血液中各种成分的功效丧失及微生物污染繁殖的风险会随着时间增大而增加，冷链容易失控，血液极易导致污染，取回的血液建议在30 min内开始输注，不得自行储血[3]。血液发出后原则上不能退回，如因故未能及时输注，血液离开合适的储存温度超过30 min，且血袋已被打开过或有任何溶血现象应进行报废。

1.9 心理护理 多数医护人员在对待输血者特别是初次输血者，大多是告知血液输注可能会取得哪些预期的疗效，同时可能存在哪些风险，却忽略了还有一部分输血者会对输血产生依赖心理，视输血为自己唯一的治疗手段，从而影响其他治疗的开展。

2 输血中需要注意的细节

2.1 血液的输注 输血前要严格核对，由两名护士(夜间一人值班时与值班医生)带病历共同到床边，对《输血申请单》、患者的身份信息(姓名、性别、年龄、ID号等)、患者原始血型、血液质量、交叉配血报告单和血袋标签上的内容逐一仔细核对，无误后两人分别在输血记录单上签字,输血记录单与医嘱单上的签名要相符，同时与患者进行必要的沟通,告知输血的目的、风险及注意事项，再次核对血液后方可开始输血操作。输血前将血袋平托朝同一方向慢慢混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需要稀释只能用0.9%盐水。发热性患者需将体温降至38℃以下方能输血。非溶血性发热性输血反应患者是否需要停止或暂停输血应根据反应严重程度和病情决定，输注红细胞制品的轻度反应者可以在症状控制后继续输注，输注血小板的轻度反应者只需暂停输注，在用退热药治疗控制症状后可继续输注[4]，但都应当仔细做好输血监护。

2.2 输血的温度 从输血科拿回的血液要在室温下自然复温15～30 min，若急需输血，可放入专用血液加温器中进行，不得在装有热水的容器中加温。禁止使用各种输液管道加温器给血液加热或者碰到血液，防止血浆蛋白变性出现输血反应。如输血量较大，可加温输血的肢体以消除静脉痉挛。

2.3 输血的管道 尽量使用单独的静脉通路，或一腔开口在近心端的中心置管进行血液输注，禁止与其他药物共同输入，输血器每12 h更换一次，连续输入不同供血者血液或不同血液制品时，中间必须使用0.9%盐水冲洗管道，不可将两袋血连着输入。堵塞或血流不畅的管道要及时更换。输注全血、红细胞制品、血小板和冷沉淀时，可使用Y型输血器，有如下优点：①使用注射用生理盐水对管道初始化；②稀释浓缩红细胞制品，使血流更顺畅；③方便血液换袋输注；④冲洗血袋中粘附的血液成分、减少血液浪费等。

2.4 输血速度 输血应先慢后快，开始输血的15 min内要慢，成人不超过20滴/min。一般情况下成人输血速度可控制在4～6 ml/min，1单位全血控制在30～40 min输完较适宜。红细胞制品的输注速度与输全血基本相同。血浆输注应控制在≤10 ml/min。输血过程注意密切观察病情变化。若无不良反应，再根据失血量、贫血程度、病情、年龄和身体健康状况适当调整输注速度。急性大量失血需要快速输血时，输血速度可达50～100 ml/min[5]。对于心肺功能差、肾功能差、婴幼儿、老年患者等,输注速度应减慢。严重肾功能不全者，应严格控制蛋白入量。

2.5 输血的时间限制 一袋全血或红细胞要4 h内输注完毕(即血液暴露在常规室温中的时间不宜超过4 h)，室内温度较高时要适当缩短该时间。血小板取回后要马上输注，以患者能耐受的速度输注。当停止对血小板的摇晃后，每袋血小板尽量在20 min内输完，防止聚集。新鲜冰冻血浆和冷沉淀融化后也要尽快输注，以保障制品中凝血因子活性。原则上，新鲜冰冻血浆融化后应立即输注，暂时不输注时应保存于2℃～6℃血库专用冰箱，若融化后超过24 h则只能作为普通冰冻血浆使用。融化后的普通冰冻血浆保存于2℃～6℃血库专用冰箱必须在5 d内使用。融化后的冷沉淀应尽可能在4 h内输注[4]，且速度宜快，如一个单位冷沉淀在10 min之内输完。但任何血液成分的输注速度都应充分考虑患者的耐受程度，充分考虑大剂量输注时输入的制品中大量血浆的扩容作用，防止循环超负荷与诱发心衰。

2.6 输血过程的监控 开始输血后护士应陪伴在病床旁加强观察，输血15 min后方可离开患者床边，输血中每隔20 min巡视一次，及时处理输血中发生的问题。

2.7 输血不良反应的监控 输血只能在有输血资质的医院进行，包括对不良反应的处置能力等相关条件。建立健全严密的临床输血监护监控制度，及时发现和妥善处理各种输血并发症，仔细观察患者有无不适。一旦出现不良反应，要及时稳定患者情绪，立即放慢输血速度或者停止输血，用0.9%生理盐水维持静脉通路，通知值班医生及有关部门人员，及时治疗、抢救，在病历中详细记录不良反应发生时间、具体临床表现、处理经过和处置效果。后期应填写《输血不良反应回报单》回报给输血科，不良反应回报单必须与病程记录相符，最后将血袋妥善保管，以备查明原因。必要时报告医院有关管理部门和分管领导。

2.8 输血的记录 患者生命体征的观察应该包括以下几个时间段：输血开始前、开始输血15 min后、输血过程中每小时、输注完毕后、输注结束后4 h。特殊情况应增加观察次数与时间。记录应精确到分钟，出现不良反应要随时记录，且须与病程记录相符。

3 输血后需要注意的细节

3.1 输血后的监护 由于迟发性溶血性输血反应通常在输血24 h后发生，对输血患者的监护应不少于24 h，并注意嘱咐患者或其家属，有不适症状时应及时告诉医护人员或就地处理。监护与观察检测指征包括发热、寒战、面色苍白、眼结膜充血、嘴皮增厚、不安、脉快、黄疸、腰痛、胸闷、胸口发紧、胸骨下痛、创面渗血、少尿、血红蛋白尿、脉搏细弱、血压下降等。实验室检查包括血常规、血浆游离血红蛋白、血清触珠蛋白、血清游离胆红素、尿中尿胆原含量、含铁血黄素尿、血红蛋白尿、核对血型、重做配血实验、患者血清(浆)不规则抗体筛查与鉴定、患者血液直接抗人球蛋白试验、IgA含量、IgA抗体效价、IgE含量等。对曾经有输血史或(和)孕产史患者更应加以关注。对屡次输血反应者，不要轻意归为致热原反应，患者可能存在针对红细胞抗原的抗体、白细胞抗体、血小板抗体。当患者曾经接受多次输血时，输血反应发生不一定与正在输注的血液有关，可能是此前输血引起的反应，也可能是多次输血累积作用引起的输血反应。

因此，医师应认真做好每一次输血前、中、后的监护，及时、完整和准确填写《输血记录卡》，完善输血疗效观察与评估，不要随意忽略或轻视某些细节，科学、规范、仔细、周到照顾好每一例患者，认真做到确实对患者生命与健康负责。

3.2 输血后血袋的管理 输血后血袋在维护采供血机构、临床医疗和用血患者权益方面具有举足轻重的作用，输完血以后的血袋如无特殊情况，作为医疗废物应按《医疗卫生机构医疗废物管理办法》(2003年)等有关规定处理。必要时应在规定时间内送回到输血科保存24 h，以备患者在输血后发生输血反应或有关纠纷时作为佐证。此时该血袋须妥善保存于专用设施(如冰箱)内，并做好有关交接管理记录。

4 细节管理应规范化与常态化

细节管理是以精、准、严为核心的管理模式，适合于临床输血管理全过程。因其注重学习、讲究实效、追求完善，为保证临床输血管理各项工作严谨细致、准确及时、安全和有效发挥了重要作用。为进一步保障临床输血细节管理运行机制的规范化与常态化，近十年我们特别做了以下工作：①制订了《临床输血护士岗位职责》、《临床输血护理工作制度》、《临床输血护理标准操作规程》、《临床输血应急预案》等规章制度，上墙文件80多幅，并多次修改和补充完善。②每年举办各种有关临床输血讲座或研讨会5～6次，使大家能较熟练掌握临床输血管理、输血护理、输血适应证、禁忌证、并发症以及疑难输血等有关知识，并掌握各种血液制品性质、特点、输注方法、注意事项，了解有关血液保护的新技术和新方法等。还针对临床输血存在的各种问题，提交全院临床输血管理委员大会上研究讨论。③输血科充分利用工作日的交接班时间，集中认真报告与分析讨论本院每天有关临床用血输血的有关信息、存在问题和疑难病例处理，进一步强化与完善输血细节管理还需要做哪些方面工作、注意哪些问题等等。

输血是具有一定风险性的治疗操作,输血不良反应发生率可达1%～10%。随着我国采供血和临床输血规范化和法制化管理的进一步加强与完善，输血不良反应已在逐步下降。通过细化管理的实施，我院2016年临床输血反应发生率已低至0.1%(15/14 976)。但有调查指出，临床护士在实施护理输血操作过程中随意性、盲目性操作的现象还相当普遍[6]。因此,要想减少甚至杜绝输血差错的发生，必须在实际工作中注重各项操作细节，强化管理力度，把有关工作做细做好，才能为规范输血护理治疗行为提供坚实的基础，避免医疗事故、医患纠纷的发生，保障临床用血安全。

[1] 罗惠如.浅述临床输血护理风险的防范[J].中国基层医药,2015，22(增刊)：55-56.

[2] 卫生部令第85号，医疗机构临床用血管理办法[S].

[3] 中华人民共和国卫生部. 临床输血技术规范[S].

[4] 高峰主编.输血与输血技术[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2004：131-203.

[5] 文耀辉.护士在输血环节中的重要作用[J].青海医学杂志，2009，37(8)：46.

[6] 王亚宁，邓丽花，刘 贞，等.输血路径在临床输血护理中的应用评价[J] .护士进修杂志，2012,27(4)：308-310.

广西医药卫生课题(编号:Z20170978)

R 472

B

1673-6575(2016)05-03

10.11864/j.issn.1673.2017.05.49

2017-06-19

2017-08-21)