腹腔镜下免钉合固定交锁补片治疗腹股沟疝的疗效观察▲

谢文昆 唐毓林 冯春善 黄海奎

(广西崇左市人民医院普通外科，崇左市 532200)

腹腔镜下免钉合固定交锁补片治疗腹股沟疝的疗效观察▲

谢文昆*唐毓林 冯春善 黄海奎

(广西崇左市人民医院普通外科，崇左市 532200)

目的探讨腹腔镜下免钉合固定交锁补片治疗腹股沟疝的临床效果。方法对127例腹股沟疝患者于腹腔镜下行免钉合固定交锁补片术，记录手术时间、术中出血量、术后住院时间及并发症发生情况。结果手术时间45～176 min，平均89 min。术后住院时间1～7(3.2±1.2)d。腹股沟区血肿4例，均保守治疗治愈；随访6～36(24±8)个月，所有病例均得到随访，无复发者，术后无腹股沟区慢性疼痛，无粘连性肠梗阻。结论免钉合固定交锁补片TAPP术方法简单、效果确切，值得临床推广应用。

完全腹膜外腹腔镜疝修补术； 腹股沟疝； 腹腔镜；免钉合

腹腔镜腹股沟疝修补术(laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP)开展初期需钉合器或粘合胶粘合或缝合固定补片，手术时间长，学习曲线长，费用高，阻碍了腹腔镜腹股沟疝手术在基层医院的广泛开展。2011年10月至2017年1月，笔者利用免钉合固定交锁补片腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术治疗127例腹股沟疝患者，取得良好效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组腹股沟疝患者127例，男106例，女21例，年龄23～76(54.2±5.6)岁，病程0.5～55(7.1±2.3)年。根据中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组2003年8月修订稿的方法分型[1]，其中Ⅰ型17例，Ⅱ型74例，Ⅲ型14例，Ⅳ型22例。

1.2 方法 所有患者均行气管插管全麻，留置导尿管，取头低脚高健侧倾斜位，取脐下10 mm切口建立气腹，在患侧腹直肌外缘脐稍下方和对侧脐与髂前下棘连线中点处分别行5 mm切口，建立操作通道，置入抓钳、电钩。辨别脐正中、脐内侧韧带和腹壁下动脉。若有粘连，使用电凝钩松解粘连，将疝内容物还纳腹腔。从距离疝环边缘2 cm处切开腹膜锐性或钝性分离，向中线至脐内侧韧带，向外止于内环口外侧3 cm，向下分离腹膜直达Cooper韧带、髂耻束。小疝囊可完全剥出，还纳腹腔；大疝囊予离断，近端闭合结扎，远端旷置。将l张15 cm×15 cm的普通补片，分别裁剪成(10～12)cm×(12～15)cm的大网片及约5 cm×(12～13)cm的小网片，然后均距边缘约2 cm处与长轴平行剪一豁口至中央。先放置大网片，将豁口套住精索或子宫圆韧带，豁口方向朝向外侧。覆盖范围应至少达疝环口边缘外3 cm处，一般要求内侧过中线，外则达髂前上棘，上缘与联合腱有2 cm以上的重叠，内下方超过Cooper韧带2 cm，覆盖整个肌耻骨孔薄弱区。随后植入小网片同样套住精索或子宫圆韧带，大小网片的豁口相对，交叠扣住精索，如同给引流管换药时用两块交叠纱布套住引流管，展平网片。最后用可吸收线连续缝合关闭腹膜，置补片于腹膜外。

1.3 观察指标 记录手术时间、术中出血量、术后住院时间及并发症发生情况

2 结 果

手术均获成功，无中转开放手术者。手术时间45～176 min，平均89 min，术中出血量(10.23±6.70)mL，术后住院时间1～7(3.2±1.2)d。腹股沟区血肿4例，均经过穿刺抽液保守治疗治愈；无肠道损伤；随访6～36(24.1±8.2)个月，所有病例均得到随访，无复发病例，术后无腹股沟区慢性疼痛，无粘连性肠梗阻，无补片感染。

3 讨 论

目前成人腹腔镜腹股沟疝修补术主要有腹腔镜全腹膜外修补术(TEP)及腹腔镜经腹腔腹膜前修补术(TAPP)两种。腹腔镜疝修补术具有创伤小、恢复快、并发症少、复发率低等显著优势。 有报道[2]在TEP中使用免钉合交锁补片技术，效果满意，本研究基于此开展。

3.1 免钉合固定交锁补片TAPP术的优势 ①经腹前补片植入术(TAPP)的经典术式，是将补片与Cooper韧带、耻骨结节、腹直肌外缘和联合肌腱钉合，最后钉合或缝合腹膜，钉合或缝合腹膜的创面粗糙不平，仍有引起腹内粘连的可能，钉合“疼痛三角”易引起顽固性慢性疼痛，钉合在“死亡三角”或“死亡冠”易引起大出血危及生命，迫使手术中转开放。免钉合固定交锁补片TAPP术避免使用钉合技术，避免了上述危险因素，使手术在安全的情况下进行。②TAPP术较开放疝修补及TEP具有补片固定、直观简单、手术时间短、操作简便等优点，能在腹腔镜观察下发现隐匿疝并进行相应的处理，减少术后因局部压力增高所致的对侧再发情况。本组术中发现隐匿疝15例，其中11例年龄≥60岁，均行同期手术，避免了二次手术损伤，间接减少了患者的痛苦。③TAPP 较TEP的优势也在于嵌顿疝的处理[3]，可以全面、直观地观察到嵌顿疝中的嵌顿肠管或组织活力、血运情况以及渗出液的颜色、量，较为准确地判断有无嵌顿引起的肠管坏死、扭转及梗阻等情况，甚至能发现嵌顿肠管系膜血管的血运情况，判断有无血栓形成等风险。本组病例中有7例为嵌顿疝，术中探查无肠管血运障碍，行一期TAPP。因此免钉合固定交锁补片TAPP术对老年患者更加适宜，并且有对设备要求不高、易学习掌握等优点，值得临床推广普及。

3.2 免钉合固定交锁补片TAPP术的安全性 本研究中手术时间、术后住院时间、出血量与国内学者[4]报道的TEP及开放无张力修补术式结果相似，腹股沟区血肿概率结果类似，无肠道损伤、慢性疼痛、肠梗阻、补片感染等并发症，优势较明显，但尚需与TEP做进一步的前瞻性对比研究。

3.3 免钉合固定交锁补片TAPP术的复发率 是否复发依然是衡量疝修补手术成功与否的金标准之一。部分学者[5-6]报道腹腔镜腹股沟疝修补术后复发都是早期复发，发生在术后3个月内，远期复发很少，与初期开展复发的经验和技术不足有关，原因多为补片太小或补片固定欠佳[7]。免钉合固定交锁补片TAPP术中，我们要求补片覆盖范围应至少达疝环口边缘外3 cm处，一般要求内侧过中线，外则达髂前上棘，上缘与联合腱有2 cm以上的重叠，内下方超过Cooper韧带2 cm，覆盖整个肌耻骨孔薄弱区，使用剪裁为大小两片补片交锁与精索或子宫圆韧带达到固定的目的。近期Meyer等[8-9]报道免钉合、双网片交叠术后复发率在TEP和TAPP中并没有因为采取了免钉合固定而增加，是安全可行的，本组研究中随访无一例复发也证实这一点，提示免钉合固定是可靠的。

综上，免钉合固定交锁补片TAPP术方法简单、效果确切，值得临床推广应用。

[1] 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组:成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案(2003年修订稿)[J].中华外科杂志，2004,42(14):834-835.

[2] 欧阳思旗,蔡小勇,卢榜裕.腹腔镜完全腹膜外疝修补中网片固定与免固定对比研究[J].中华普通外科杂志，2010,25(11):889-891.

[3] 白明辉,雷 霆,石建伟,等.腹腔镜与开放手术治疗腹股沟嵌顿疝的对比研究[J].中国现代普通外科进展，2016,19(6):470-471,474.

[4] 辜树勇,沈映玲,郑宗珩.TEP与开放式无张力疝修补术用于成人腹股沟疝的疗效对比分析[J].中国现代普通外科进展，2015,18(6):481-483.

[5] Campanelli G, Pettinari D, Nicolosi FM,et al. Inguinal hernia recurrence: classification and approach[J].Hernia，2006,10(2):159-161.

[6] 邰沁文,曹 峻,周成明,等.完全腹膜外腹腔镜免气囊免钉合疝修补术112例[J].中国微创外科杂志，2012,12(10):917-918,921.

[7] 张小桥,吉 棚.腹腔镜腹股沟疝修补术后复发的原因与对策[J].国际外科学杂志，2015,42(10):694-696.

[8] Meyer A, Dulucq JL, Mahajna A. Laparoscopic hernia repair: nonfixation mesh is feasibly? [J].Arq Bras Cir Dig，2013,26(1):27-30.

[9] Amirzargar MA, Mohseni M, Poorolajal J. Mesh fixation compared with nonfixation in transabdominal preperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair[J].Surg Technol Int，2013,23:122-125.

广西壮族自治区卫生和计划生育委员会科研课题(编号：Z2015633)

*通信作者

R 655.2+1

B

1673-6575(2016)05-02

10.11864/j.issn.1673.2017.05.35

2017-06-23

2017-08-25)