武汉市医养结合模式的现状及思考

罗 莉，唐泽文，刘诗秋，钟玉霞，李 银

(1.武汉科技大学文法与经济学院，湖北 武汉 430065；2.武汉大学社会保障研究中心，湖北 武汉 430072)

•聚焦医改•

武汉市医养结合模式的现状及思考

罗 莉1，2，唐泽文1，刘诗秋1，钟玉霞1，李 银1

(1.武汉科技大学文法与经济学院，湖北 武汉 430065；2.武汉大学社会保障研究中心，湖北 武汉 430072)

总结分析了武汉市医养结合的几种典型模式及案例，认为筹资渠道较单一、养老政策不完善、专业医护人员短缺、服务标准不统一等是武汉市医养结合模式发展的制约因素，并从政策、制度、人才、法律、标准等几个方面提出对策建议，以完善武汉市医养结合服务体系，促进医养结合模式良性发展。

医养结合；人口老龄化；典型模式；发展建议

医养结合模式的探索是目前医改的重要内容之一，本文在介绍武汉市医养结合典型模式的基础上，分析了其医养结合模式发展的制约因素，并提出对策建议，以促进医药结合模式的良性发展。

1 武汉市医养结合模式概况及典型案例研究

1.1 概况

截至2016年底，武汉市老年人口基数累计达到172.752万，占总人口20.72%，同比2015年增长5.49%。而2016年初武汉市养老机构共计286家，其中包括公办养老院15家、社区办养老院146家、社会办养老机构49家及农村福利院76家，总计床位数6.1万张[1]。换言之，武汉市每27位老年人只有一张养老床位，可见武汉市养老需求缺口之巨大。此外，近年来，武汉市80岁以上的老年人口增长态势不断加快，武昌、黄陂、江岸、新洲、硚口等5个区的高龄老年人现已超过2万人，高龄老年人往往还伴随着空巢、多病、自理能力丧失等问题，尤其需要社会和家人广泛的关注与呵护。

对于医养结合的概念，国内较为流行的看法是：医养结合是在政府的统筹规划下，调动各方力量的参与，整合已有的医疗、养老等资源，由接受专业技能培训的人员对老年人提供医疗、康复、生活照料、心理疏导、临终关怀等为一体的服务[2]。目前武汉市实行的医养结合模式有以下四种：

一是医疗卫生机构设立养护病房模式，即现有的医疗卫生机构在有条件的情况下(一般为一级、二级医院，且当地的医疗资源丰富，有闲置)，根据老年人的需求开展医疗、护理、保健、康复等服务。如武汉市一医院便设立老年科，该科主要针对需要提供医疗服务的患病老年人。老年科日常为老年人提供专业养老护理及病情监控；而当患有慢性病史的老年人的慢性病发作或无病史老年人突发疾病时，立即为老年人办理住院手续，提供医疗治理。

二是原有的养老机构提供医疗服务模式，即在原有的养老机构中，增设医疗服务中心，为机构内的老年人提供康复保健、医疗巡诊等服务，将医院搬进养老院内。该模式的服务对象一般为长期患病无法自理的老年人。如武汉市中心医院在福利院开办的谌家矶院区，在养老院内设置康复科、放射科、综合内科等科室，为福利院内老年人提供便利的医疗服务。

三是医疗机构与养老机构协议合作模式。该模式下，养老院在社区服务中心就近选址，并与之签订协议，由医疗机构定期上门巡诊提供医疗服务。

四是医养结合走进社区、走进家庭模式。该模式主要针对以社区为基础的居家养老群体，其特点为：老年人的养老服务由家属提供，医疗服务由社区卫生服务中心在其管辖的范围内为老年人提供，政府出资购买。

1.2 典型案例研究

截至2015年底，武汉市以家庭养老模式养老的老年人口为128.5万，占武汉市老年人口总数的97.32%，而只有不到10%的老年人愿意入住养老机构或接受社区提供的居家养老服务[3]。鉴于武汉13个区已全部步入老龄化，而医养结合走进社区、走进家庭的模式还未发展成熟，故选取前三种医养结合模式进行典型案例研究。三种模式的相关机构分别位于江汉区、江岸区和东湖高新区。三个区域的老龄化程度分别为25.75%、12.56%、12.72%。

1.2.1 武汉市江岸区社会福利院

通过借鉴国内外“医养结合”的经验，武汉市中心医院与江岸区社会福利院，两个单位整合现有资源，在福利院内设立50张国家一级医院标准床位，并同时设有康复科、门诊科、中医科、化验科等配套业务科室，建成兼具医疗、养老护理等功能的复合性养老服务点。其服务群体是为失能、失智老年人，在提供日常的养老服务之上，满足该群体在医疗层面的特殊需求。在护理层级方面，福利院将入住老年人划分为监护型、陪护型和特护型3个层级；在医疗方面，则实施“一站式”服务，与医院建立绿色通道，让病危老年人可以及时到本部住院治疗。值得一提的是，在医养病房的区域划分上，两个单位提出了创新性措施：按照常见病、多发病、康复护理对病房进行详细的划分，形成了专业团队进行专业治理的可行模式，如失智老年人管理者中心、临终关怀病房等。在护理费用方面，目前，福利院的床位费按1200元/月、护理费按1300元/月的标准收费；政府层面，区财政补贴20%左右的运行费[4]。

1.2.2 江汉区杨汊湖社区养老院

武汉广爱医院在医院四楼增设而成立的“老年病护理中心”，是医疗卫生机构设立养护病房的典型案例。该医院在各项老年病的医疗上形成了专科特色，并在此基础上增设了150张老年病护理床位。主要服务于失能、失智、患有急慢性病史的老年群体。按照老年人自身状况，“老年病护理中心”将护理层级划分为护理区和特护区2个层级。其中两个层级内又各自划分成三个不同的等级，根据入住老年人的不同需求提供差异化的服务。在收费标准上，入住费用按：总费用=房费+护理费+伙食费+水电费的方式计算，总费用为2500元/月～5500元/月，同时享受区财政提供补贴的20%左右的运行费用。

1.2.3 泰康之家——楚园

泰康之家——楚园(以下简称楚园)是由泰康人寿保险股份有限公司与武汉市人民政府建立的医疗机构与养老机构协议合作的典型案例。楚园创新性地引进美国CCRC(Continuing Care Retirement Community，持续照料退休社区)模式，并因地制宜地结合武汉现状及老年人需求，探索出具有当地特色的“医养结合”新模式。楚园以武汉市为中心，将服务范围辐射至周边地区，主要接纳中高端老年人群体，其收费标准也略高于其他养老机构，它将护理层级细分为自理、半自理、介助、不能自理、介护、特护6个层次，入住费用为4000元/月～20,000元/月。在配置医疗资源方面，楚园从美国的“私人医生”及“主治医生责任制”中汲取经验，结合当地实际情况，提出“1+N”型服务模式。此外，当楚园内老年人突发紧急情况，如急慢性病突发、意外摔倒等，需要医疗救治时，即可通过楚园内自备的急救车，直接送往就近的同济医院光谷院区等三甲综合医院，确保第一时间得到抢救。

1.2.4 典型案例对比分析

从机构性质和规模上来看，武汉市江岸区社会福利院和江汉区杨汊湖社区养老院分别属于原有的养老机构提供医疗服务模式和医疗卫生机构设立养护病房模式，这两所医养结合机构规模也都属于中小型。而由泰康人寿提供资金支持，创建的楚园则属于医疗机构与养老机构协议合作模式，由于资金充沛，属于泰康人寿重点发展项目，楚园在资源配置和机构规模上都远非以上两所医养结合机构所能比拟。

从入住对象与服务项目上来看，武汉市江岸区社会福利院和江汉区杨汊湖社区养老院主要针对的是失能失智以及患有疾病的老年人，两所医护机构护理等级的划分也大致趋近，其所提供的医疗服务也主要集中于保健、护理和康复。泰康楚园养老社区主要服务于中高端养老年人群，并将服务等级细分为6个层次。此外，泰康楚园也配置了大量的医疗资源，引进了国外的先进模式，具备完善的医养结合服务体系。

2 武汉市医养结合模式发展制约因素分析

2.1 筹资渠道较单一，覆盖范围有限

医养结合是对医疗与养老资源的整合，现阶段下医养结合机构的兴建多依靠于养老机构的转型来实现，而转型所需的资金以及转型后的运营，则需要构建有效的资金筹集渠道[5]。在医养结合模式的探索中，武汉已形成的资金筹集渠道较为单一，除极个别社会资本投入外，主要依赖于政府的资助。但政府的资助毕竟有限，无法解决长期的资金来源问题[6]。另一方面，现阶段在没有其他经济来源情况下，武汉市退休职工人均养老金水平仅为2320元，基本无法负担武汉市现有医养机构所收取的最低服务费用2500元。这导致了武汉市医养结合机构的服务对象，主要集中于经济上较为富足的一部分老人身上，让医养结合模式探索的成果无法为多数老人共享。

2.2 养老政策不完善，产业扶持不足

医养结合可以定义为准公共产品，由于尚处于摸索状态，医养结合的服务供给并不充分，因而具有一定的竞争性[7]。据武汉市民政部门规定，运营面积在600 m2以上的医养结合型居家养老机构按每年15万元的标准发放政策补贴，而对于同样是医养结合型居家养老机构，面积不足600 m2的则享受不到同等的政策补贴。同时武汉市目前给予养老机构每个床位每月100元的政策补贴，但该标准远远低于实际需求，经济高速发展的现今，武汉市物价水平也逐步上涨，100元每月的补贴标准与物价脱轨，根本无法为养老机构提供有力支持。政策补贴支持力度不足加重了中小型医养结合型机构的运营压力和难度，同时也使正在观望的部分社会资金望而却步，不利于该产业的发展[8]。

2.3 专业人才缺口大，专业素养较低

武汉市老年人口数量的增加，带来更多的养老需求，养老机构的医护人员呈现出供不应求的现状。据不完全统计，武汉市目前养老机构的医护比维持在1∶10左右，远低于规划中的1∶6，医护人员的缺口巨大。然而现阶段，社会对于养老医护人员的认知度不足，除个别养老机构外，武汉市养老机构医护人员待遇普遍不高，加之医护人员工作内容的特殊性，导致劳务市场上养老机构医护人员更是一人难求。另一方面，武汉市养老机构现有医护人员素质普遍较低。现阶段武汉市养老机构的护工大多是下岗职工或者农民工，具有大专以上学历的医护人员占比偏低，而且受过专业养护技能培训的人员更是屈指可数。社会认知不足、专业人才匮乏，导致了武汉市养老机构医护人员的短缺与专业素质低下。

2.4 服务标准不统一，有违社会公平

医养结合模式，对于老年人最大的吸引力便在于“医”上[9]，而基于武汉市区域发展水平不同，医疗资源分布不均，养老机构规模实力不等的现实，现有的医养结合机构服务标准不统一，其所提供的医疗服务水平也不尽相同，如上文中所提及的三家养老院对于护理标准的划分就存在差异。缺少参考标准，养老机构对于医疗服务的提供就带有较强的主观性，加之卫生服务中心对于医养结合服务标准的划分没有明确的规定和积极的引导，使得养老资源和医疗资源在配置时无法量化而行，老年人享受的服务也缺乏评判标准。

2.5 法律法规不健全，监督机制待创新

现阶段武汉市关于养老机构的责任划分在法律条文中并没有明确规定，致使医养结合机构运营承担了额外的风险。一方面，医养结合机构所服务的对象老年群体本身就属于高风险人群，很少有保险公司愿意为养老机构提供保险；另一方面，由于法律对于在养老机构内意外死亡、摔伤等事件的责任划分并无明确的规定，加之老年人出现意外，家属将责任归于养老机构失职的事件屡屡发生，让医养结合机构在运营中承担了无形的风险。因此几乎所有养老机构在老年人入院的同时都会要求，老年人及家属签订一份免责合同，以此来保障自身权益。

武汉市正处于医养结合改革探索当中，各项机制建立并不完善[10]。如对于实行医养结合走进社区、家庭模式的老人，对于该模式下的老年人享受医疗护理次数、时长、地点、频率、质量等回访监督机制并没有建立，老年人所享受的医养结合服务效果也无从考证与监督。

3 促进武汉市医养结合发展的建议

3.1 加大政府扶持力度，引导社会资金进入

医养结合型养老机构收费高，政策补贴力度低是该模式现阶段下运营发展的主要困难。要解决这一问题，首先需要政府有所作为。第一，政府对于已经颁布的各项财政补贴、税收政策等优惠政策要落到实处，严格按照既定的标准执行。第二，政府要扩大政策补贴的涵盖范围，尤其要尽可能扶持中小型医养结合机构，为其从根本上解决运营困难的问题。第三，政府要提高政策扶持的待遇标准。武汉市政府可以根据武汉市的经济发展水平，将补贴数额与物价水平挂钩，按照物价上涨的一定比率浮动提供补贴标准。

同时武汉市政府要明确自身的定位，立足于管理者的角度，尽可能利用市场化来引进社会资本[11]。随着老龄化社会的到来，养老产业也步入朝阳期。政府应抓住这一机遇，从基层医院着手，合理利用暂时闲置的医疗资源；鼓励银行向相应医养机构发放贷款，同时作为医养机构的担保人，鼓励民营资本进入，给予相应的政策优惠和资金支持。

3.2 完善医养结合服务，建立长期护理保险制度

医养结合是对我国养老保障体系的补充和创新，但我国现有的保险制度很难为其提供长期有效的经济支撑。从国外的经验来看，实行长期护理保险制度是保障医养结合模式推行下去的经济基础。首先，武汉市政府应组织相关专家进行深入研究，并因地制宜地提出适合武汉市本地的长期护理保险制度。其次，要进行试点的摸索。在研究的基础上，可以选择武汉市部分地区，如经济较为发达的武昌、青山等区开展试点，大胆创新，探索经验。目前，武汉市长期护理保险制度尚未建立，市政府的资金支持尤为重要。第一，可以借鉴国外经验，创建医养结合的救助基金，如通过整合武汉市内现有的保险制度或者提供的救助制度，投入部分资金，为日后建立长期护理保险制度奠定制度和组织的双重基础。第二，应将医保资金作为医养结合模式可持续发展的重要经济保障，可以在有盈余的情况下规划出一部分医保资金，用于建立长期护理保险制度。第三，政府可以充分发挥市场机制在资源配置中起决定性作用这一原理，利用保险精算的优势，以商业保险为起点，在完善相关制度后，与社会保险相结合，构建三方筹资的集资体系。

3.3 加强专业人才培养，保障从业人员待遇水平

医养结合具有跨医疗与养老两个领域的特点，决定了其不但具有养老的性质还兼顾了医疗治理的功效，因此该行业的从业人员必须具备医疗与护理两项专业素质。

一方面，政府要与相关部门协作，建立从业人员的培训基地，加强从业人员的继续教育制度，强化对现有养老机构人才队伍的技能培训。通过定期开展的专业技能培训班，进一步提高现有人才的专业素质及职业道德素养。另一方面，市政府应大力开展与高校或者技术学院之间的合作，通过将社会工作、老年护理、养老康复等专业增设至高等教育中的方式，将老年护理的学历教育制度推广开，从根源上提供适用于“医养结合”养老服务模式的专业性人才。

除加强对专业人才的培训外，如何将优质人才留住，减少人才流失也是重中之重[12]。从政府层面讲，可以将医养结合模式下从业人员纳入至公益岗位中，适当提高其工资水平；并在社会上营造良好氛围，深化社会对于养护人员的认识，提高养护人员的社会地位。从医养机构方面，需要提高从业人员的工资待遇，提高其工作的积极性；并建立健全有效的考核机制，用以强化从业人员的服务意识。

3.4 出台配套法律法规，合理配置医疗养老资源

立法是保障老年养护的基础。武汉市政府也应根据党中央在“十三五规划中”提出的统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局，有计划、有目标、有重点的出台相关法律。为保障医养结合型养老机构的健康运行，要从资金筹集的来源抓起，规范资金的筹集和使用来保障基金运营；同时要在不违反制度的前提之下扩大保障的范围，并合理的配置养老资源与医疗资源；以法律的形式将长期护理保险纳入至国家社会保障体系当中去，并出台与之相匹配的单项条例和法规，明确规定养护事故的责任划分，从而保障参保对象和各养护主体机构的双方权益。建立健全医养结合方面的规章制度，与民政部门及卫生部门加强协作，形成多层次、全方位的立体法律体系与规范的制度是医养结合模式健康发展下去的重要保障。

3.5 建立统一服务标准，健全监督奖惩机制

医养结合机构的服务标准划分不一，老年人对于自己所享受到的医护服务无法评判。统一标准是量化医疗资源与养老资源配置的基础，政府需要引导医养结合型养老机构各服务主体制定统一的标准。武汉市政府可以与医疗、卫生部门协作，组织多个医护主体和参保主体代表，在公正的平台上，根据相关法律规定，听取各方意见制定行业内具有权威性的服务标准。将服务质量划分为不同等级，并将该等级内所提供的医疗资源和养老资源定性定量，作为行业标准公示并达成共识。此外，政府部门也可建立相关的便民服务网站，将标准的制定过程以及标准的具体细则公示于众。在标准制定完成后，政府也应出台相关的法律条文，将标准纳入武汉市法律体系当中，使之具有法律强制性。

同时，也应加强对各医养结合型养老机构主体的监督，建立起三方监督机制和奖惩机制。一方面监督要来自于政府，作为最具有权威性的代表，政府的监督具有规范性、强制性。政府可以组织民政部门和卫生部门，建立相关监督小组，定期寻访各医养结合机构，拜访参保老年人，评价其服务质量；另一方面监督要来自于行业内部，良性的竞争与监督有利于调动整个行业的积极性，让各医护主体提供更加完善高质量的医护服务；最后，监督来自于参保人和社会。各医护主体，应建立相关的网站，将其提供的医护服务内容与具体细则公示于众，并接受广大群众的监督。

在三方主体的共同监督下，还应完善相应的奖惩制度，政府和行业可以参照星级酒店的标准，将养老院按服务质量和服务标准划分星级，对于定期寻访评分较高，社会反映良好的医养结合机构给予高星级评定，并在社会上予以表彰。对于提供虚假服务或未达到服务标准的，视情况给予不同的处罚，最严重者可给予吊销营业执照的惩罚。完善的监督机制和奖惩机制，可以最大限度的保障老年人的切身利益，也可督促医护主体提供高质量的服务，调动行业积极性，促使整个行业的良性发展。

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StatusquoandthinkingofintegratedmedicaltreatmentandconvalescemodelinWuhan

LUO LI1，2，TANG Ze-wen1，LIU Shi-qiu1，ZHONG Yu-xia1，LI Yin1

(1.Literature，LawandEconomicsSchoolofWuhanScienceandTechnologyUniversity，WuhanHubei430065，China；2.SocialSecurityResearchCenterofWuhanUniversity，WuhanHubei430072，China)

It sums up and analyzes several classic model of integrated medical treatment and convalesce models and cases in Wuhan.It thinks that constraints of integrated medical treatment and convalesce model development in Wuhan such as financing channels is single，old-supporting policy is imperfect，professional medical staff is shortage and service standard is disunity.It puts forward countermeasures from policy，rule，talent，law and standard，so as to perfect service system of integrated medical treatment and convalesce system in Wuhan，and promote begin development of integrated medical treatment and convalesce model in Wuhan.

integrated medical treatment and convalesce，aging population，typical model，development suggestion

2017- 08- 31

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.12.001

国家社科基金项目：阶层分化下的失地农民风险分配与转移研究(13CSH017)；教育部人文社会科学重点研究基地重大项目：人口老龄化与养老服务体系建设研究(16JJD840009)；湖北省教育厅人文社人文社会科学重点项目：老龄化背景下的湖北省社会养老服务PPP平台构建研究(17d019)；武汉科技大学大学生科技创新基金研究项目：整合背景下湖北省城乡居民医疗保险满意度调查研究(16SHB106)

罗 莉(1976-)，女，湖南宜昌人，副教授，主要从事社会保障理论与养老保险等研究。

刘诗秋(1996-)，女，湖北武汉人，本科，主要从事社会保障方面的工作。

R197.1

A

1003-2800(2017)12-0003-04

(本文编辑：邹钰)