住院早产儿母乳喂养的促进与阻碍因素研究进展

杨园园综述 陆 虹审校

北京大学护理学院（北京 100191）

·文献综述·

住院早产儿母乳喂养的促进与阻碍因素研究进展

杨园园综述 陆 虹审校

北京大学护理学院（北京 100191）

世界卫生组织推荐，母乳喂养是早产儿的最佳喂养方式。母乳喂养无论对早产儿还是母亲的健康，以及对节约医疗卫生支出都更为有利。但目前早产儿的母乳喂养率仍不够理想，尤其在早产儿出生后早期入住NICU阶段更面临着诸多问题。文章从早产儿自身特点，母亲的人口社会学特征、知识信念及心理状况，医院政策与支持，以及家庭支持等，对住院早产儿母乳喂养的促进因素与阻碍因素作一综述。

母乳喂养； 影响因素； 早产儿

世界卫生组织（World Health Organization，WHO）指出，早产已经成为一个全球性的公共卫生问题。据估计，全球每年约有1 500万早产儿出生，中国是全球早产数量最多的国家之一，每年约有117万早产儿出生。在过去20年中，全球多个国家的早产儿出生率有所上升[1]，我国也同样如此。20世纪90年代，我国早产儿发生率约为4%～5%[2]；2005年为8.1%[3]；2010—2011年间，早产儿的发生率为9.9%[4]。早产是新生儿死亡的首要原因，并且是继肺炎之后5岁以下儿童死亡的第二大原因。全球每年有超过100万名早产儿死于早产相关的并发症[5]。随着医疗技术的进步，早产儿的存活率大大增高。然而与足月儿相比，早产儿由于生理功能发育尚未成熟，生后发生各种并发症的风险大大增加，如感染、坏死性小肠结肠炎、脑白质软化、低体温、高胆红素血症、喂养不耐受等[6]。其远期预后亦不容乐观，易出现脑瘫、视力损害、听力损失以及发育迟缓等各种后遗症。成年期罹患冠心病、神经精神性疾病等疾病的风险同样大大增加[7]。

WHO指出，早产儿应首选母乳喂养[8]。母乳不仅有利于减少早产儿发生感染、坏死性小肠结肠炎以及死亡的风险，还可降低视网膜病变及再住院的风险，对远期健康如促进神经系统发育、减少感染性疾病及过敏性疾病的发生、避免肥胖、保护心血管系统等的效果也已被证实。同时早产儿母乳喂养还可缩短住院日、减少住院花费，并节约卫生服务支出[9,10]。较之配方乳，母乳无论在免疫、营养和生理方面都对早产儿更为有利。

但早产儿母乳喂养率并不乐观。如澳大利亚、瑞典与丹麦早产儿出院时的母乳喂养率分别为86%、92%与65%；纯母乳喂养率分别为55%、53%和60%[11-13]，均低于足月儿的母乳喂养率。在中国，早产儿母乳喂养率远低于发达国家。2006年的一项调查发现，我国新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）中早产儿的母乳喂养率仅为23%[14]。2015年的一项多中心研究显示，在调查的15家代表我国较高水平的新生儿诊疗中心内，仅有二家（占13%）选择母乳作为肠道喂养的奶类[15]。从这些数据可以看出，早产儿住院期间的母乳喂养情况还有待进一步改善。本文对住院早产儿母乳喂养的促进因素与阻碍因素进行综述，利于今后分析并明确我国NICU早产儿母乳喂养实践存在的问题，进而采取针对性的措施，提高NICU早产儿母乳喂养率。

1 早产儿自身特点

1.1 生理成熟度低

早产儿生理功能发育尚未成熟，神经肌肉发育不完善，吸吮力较弱。有研究报道，早产儿在校正胎龄34周后吞咽运动才开始不至于影响呼吸，37周左右吸吮-吞咽-呼吸功能才逐渐变得协调，且早产儿的颊部脂肪床发育不良，哺乳时不能形成有效负压。因此，与足月新生儿相比，早产儿需要花费更大的力气才可吸吮到足够的母乳，而且早产儿常常不能很好地进行乳房含接，在哺乳时易疲累而入睡，不仅使一次哺乳时间延长导致母亲疲惫难以坚持，还会使母亲难以判断早产儿摄入是否足够，打击母乳喂养的信心[16]。

1.2 疾病的影响

与足月儿相比，早产儿出生后发生低血糖的风险更高，需早期开奶，而此时母乳分泌还不够充足，只能采用其他营养摄入方式，这会干扰母乳喂养的建立。早产儿的免疫力差，生理功能发育不成熟，住院期间更容易出现各种健康问题。早产儿在住院期间如果出现神经系统疾病、支气管肺发育不良、坏死性小肠结肠炎、动脉导管未闭等并发症，将会延迟其如首次肠内喂养、完全肠内喂养、首次经口喂养及完全经口喂养的进程[17]。但是相比于配方奶喂养，母乳喂养可以推动该过程的进展[17]。早产儿患有呼吸窘迫综合征、需要进行机械通气以及Apgar评分＜6分均是母乳喂养的显著危险因素[18]。近期的一项纳入410例极低出生体质量儿的前瞻性队列研究发现，胎龄越小、出生体质量越低、NICU住院日越长，则出院时的母乳喂养率越低[19]，提示胎龄小、出生体质量低是早产儿母乳喂养的危险因素。

2 母婴分离

良好的母乳分泌需要频繁的直接母乳喂养、母婴之间的皮肤接触以及母亲及时感知到婴儿的生理状况并做出适当的回应与调整[20]。但早产儿出生后常需入住NICU。这种早期的亲子分离使早产儿不能直接吸吮母亲的乳房，不利于母亲乳汁的分泌。婴儿对产妇乳头的吸吮是刺激母亲乳汁分泌并促进其排空的最佳方法，婴儿对乳头的吸吮所造成的刺激信号抵达下丘脑，通过垂体使泌乳激素呈脉冲式释放，促进乳汁分泌。但对于母婴分离的产妇，乳头吸吮缺失，泌乳素分泌减少，从而导致乳汁分泌被抑制，泌乳量减少，乳房肿胀发生率高且泌乳时间后延，阻碍了母乳喂养的进行。另一方面，由于母婴分离，母亲为了维持乳汁分泌需采用泵乳器数周甚至数月直至早产儿可以通过直接母乳喂养获取足够的乳量[21]。丹麦的一项全国性的早产儿母乳喂养研究结果显示，母亲早日进入NICU陪伴早产儿以及母乳喂养期间减少使用橡皮奶嘴可以使早产儿更早进行纯母乳喂养[22]。那些在NICU内进行过直接母乳喂养的早产儿母亲在出院时依然进行母乳喂养的比例更高，而从未经早产儿吸吮过乳房的母亲即使已经启动了母乳喂养，但依然在早产儿出院前便终止了母乳喂养[23]。这也说明了母婴分离对早产儿母乳喂养的破坏作用，而早产儿直接吸吮母亲的乳房更加有利于早产儿母乳喂养的延续。

目前在国外早产儿中广泛开展的袋鼠式护理，通过母婴之间密切的皮肤接触，激发母亲的泌乳行为，帮助婴儿维持重要生命体征的稳定性，使早产儿母乳喂养的可能性大大提高[24]。我国早产儿领域也逐步探索相关措施减弱母婴分离造成的母乳喂养困难并取得一定的成果，如母乳喂养质量改进措施、允许患儿父母进入NICU、对无创呼吸支持的患儿间断进行袋鼠式护理[25]；产科与儿科合作及时交流母婴信息，通过积极的新生儿情况沟通、视频探视等加强母婴联系[26]，提高了NICU早产儿的母乳喂养率，降低了相关并发症的发生率。

3 母亲因素

多项研究表明，母亲的人口社会学特征，如年龄、受教育程度、经济状况、是否吸烟等均与早产儿母乳喂养启动及持续时间具有相关性[19,27]。母亲年龄高者较年龄低者在出院时的母乳喂养率更高[19]。初产妇较经产妇更容易进行直接母乳喂养，而且他们的婴儿住院时间更短[27]。受教育程度高、社会经济状况好、非未婚妈妈以及有多个子女的早产儿母亲更可能进行母乳喂养[19,28]。同时，早产儿家庭距离NICU越近则早产儿母乳喂养的启动更早且持续时间更长，这是由于距离较近者获得NICU母乳喂养支持的机会更多[29]。在美国，对于低收入或居住偏远的家庭来说，同伴咨询师所提供的母乳喂养支持是影响母乳喂养结局的重要因素[29]。另外，由于母亲存在高危因素而不能很早地提供或不能提供足够的母乳，也会阻碍母乳喂养的成功[18]。

3.1 母乳喂养态度与知识

母亲对母乳喂养所持有的态度与信念是影响其能否开始并坚持母乳喂养的重要因素之一。研究表明，是否有母乳喂养计划是早产儿母乳喂养启动与持续时间的最有力的预测因素[22]。具有明确母乳喂养目标的母亲更容易进行持续的直接母乳喂养[30]。但有研究发现，随着住院时间的延长，起初具有坚定母乳喂养信念的早产儿母亲也常常变得没有信心，产生放弃的念头。其原因可能与长期泵乳的麻烦、身体上的疲倦与心理上的紧张与压力、缺乏足够的鼓励与支持、医院没有给予一致性的建议等有关[31,32]。

另外，缺乏母乳喂养知识以及信心不足是不能获得最佳母乳喂养持续时间的主要原因[33]。早产儿乳头含接、吸吮、吞咽能力较弱以及吸吮-吞咽-呼吸功能不协调等生理特征决定了她们在母乳喂养方面存在的潜在困难。母亲对早产儿生理特征的不了解，对如何判断婴儿吸吮的有效性缺乏认识。早产儿母亲表示担心母乳量不足是导致其不能坚持母乳喂养的最重要因素[33]。另外，母亲不知道泵乳的正确方法，是放弃母乳喂养的次要原因[33]。由于缺乏相关的知识和技巧，而导致乳量不足进而造成母乳喂养失败。研究发现，具备长期母乳喂养经历的早产儿母亲，则更可能坚持母乳喂养更长的时间[34]。母亲的母乳喂养知识及对母乳量是否合适的认知程度会影响早产儿的母乳喂养[27]。

3.2 心理状况

喂养不仅仅是提供生长所需的营养，更是一种情感体验，是母亲与子女之间的情感联结。早产儿母亲在早产儿出生后经历复杂的情绪体验。一方面，婴儿对母乳喂养的需求使母亲获得极大的满足感，而另一方面，母亲不能亲自喂哺及护理婴儿、缺乏情感交流，加之担心孩子的健康等问题等，母亲容易产生紧张、焦虑、抑郁等负面情绪。研究显示，半数以上的NICU新生儿母亲存在产后焦虑与抑郁[35]。产后抑郁、心理压力等负性情绪与维持母乳喂养呈负相关，若母亲感觉无法承担母亲角色则会产生较大的心理压力，停止泵乳的可能性增加，同时，情绪沮丧，可使其泌乳素水平降低、泌乳始动时间延长、泌乳量也减少[36,37]。

4 社会支持

无论是团体支持、一对一的支持、家庭支持或是医院的支持均可以促进母乳喂养的启动以及增加母乳喂养的持续时间。良好的社会支持水平，可以提高母亲的母乳喂养技术并增强其喂养信心，从而获得理想的母乳喂养状况。

4.1 医院支持

医护人员有关早产儿母乳喂养的理念不够先进，对母乳喂养的重要性认识不足，担心母乳喂养对早产儿带来的安全问题[38]，会限制早产儿母乳喂养在NICU内的开展。最新的一项系统评价显示，医护人员主导的教育支持项目可以促进母乳喂养的启动[39]。家长对于母乳喂养益处的充分认知是进行母乳喂养的重要促进因素。NICU医护人员将母乳喂养的益处作为重要信息告知早产儿家长，可以帮助他们做出最佳的喂养决策，进而建立母乳喂养的决心并积极采取母乳喂养。那些被鼓励进行袋鼠式护理并给予母乳喂养指导的早产儿母亲更可能进行母乳喂养[40]。但一项对美国某NICU内医护人员母乳喂养知识的调查表明，他们普遍缺乏早产儿母乳喂养的相关知识[41]，因此造成对母乳喂养的健康教育不足，在住院期间对家长的支持不够，使得住院早产儿母乳喂养受到一定的阻碍。

家长反映，喂养早产儿是极具技术性的工作，需要特定的喂养技巧，护士应该为家长提供这种技术支持[42]。母乳喂养专家也认为，NICU护士应当承担更多的母乳喂养支持与教育工作，不能仅仅依靠母乳喂养专家。同时，护士的护理行为也会潜在影响早产儿母亲的母乳喂养行为。早产儿母亲反映，她们会效仿NICU护士的喂养行为，如果护士未采用正确的方法喂养早产儿，则可能造成早产儿母亲母乳喂养的失败[27]。因此，加强对NICU医护人员母乳喂养知识的培训是非常有必要的。

另外，合理的医院管理政策、规范的卫生人员培训制度及医院内限制使用配方奶粉，可以利于母乳喂养的开展[43]。NICU管理制度上的缺陷，如限制母婴接触、无母乳储存、转运及使用的装备、未建立母乳喂养支持团队及母乳喂养管理制度等，导致早产儿母乳喂养可操作性上存在一定的困难，会阻碍早产儿NICU内母乳喂养的进行。捐赠母乳的作用仅次于亲生母亲的母乳，被推荐用于由于各种原因导致母乳供应不足或母体由于疾病不能直接供应母乳的早产儿。因此母乳库的建立对于提高早产儿母乳喂养率是一项重要的举措，应得到提倡和保护[44]。

4.2 家庭支持

家庭成员是早产儿母亲最重要和密切的支持系统。家庭成员的充分支持是促进早产儿母乳喂养的重要因素[41]，尤其是早产儿父亲针对母乳喂养所表现出的情绪以及在行为上的支持[45]。早产儿父亲如果能够给予母亲情感上的支持、言语上鼓励母亲坚持母乳喂养，行动上承担一些母乳采集工作，将会增强母亲母乳喂养的决心和信心。

总之，早产儿实行母乳喂养意义重大，NICU内推行早产儿母乳喂养势在必行，但现今早产儿住院期间进行母乳喂养亟待改善，系统而全面地了解NICU内早产儿母乳喂养的促进因素与障碍因素，将有助于医护人员早期识别早产儿母乳喂养中存在的高危因素，采取针对性的措施，趋利避害，以改善早产儿住院期间的母乳喂养状况。

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(本文编辑：邹 强)

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《临床儿科杂志》编辑部

Research progress in promoting and hindering factors of breastfeeding in hospitalized premature infants

Reviewer:YANG Yuanyuan, Reviser: LU Hong (Peking University, School of Nursing, Beijing 100191, China）

According to WHO, breastfeeding is the best for premature babies. Breastfeeding are beneficial for health of both mothers and their premature infatns and as well as reduction of medical and health expenditure. However, the breastfeeding rate in premature infants is still unsatisfactory so far, especially in those premature infants admitted to NICU in the early life.This article review promoting and hindering factors of breastfeeding in hospitalized premature infants from the following aspects:the characteristics of premature infants, the demographic and sociological characteristics, knowledge, beliefs, and psychological status of mothers, hospital policies and support, and family support.

breastfeeding; influencing factor; premature infants

2017-03-07)

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.09.018