肝门段胆管癌术前影像学评估研究进展

夏兆云,徐荣泰 综述 朱 虹 审校

肝门段胆管癌术前影像学评估研究进展

夏兆云1,徐荣泰1综述 朱 虹2审校

胆管肿瘤；影像；技术；诊断；可切除性

肝门段胆管癌(hilar cholangiocarcinoma，HCCA或perihilar cholangiocarcinoma，pCCA，以下称HCCA)又称近端胆管癌、高位胆管癌或Klatskin瘤等，是指累及肝总管、左右肝管及其汇合部胆管黏膜上皮癌，占肝外胆管癌50%～73%[1,2]。肿瘤具有沿胆管树轴向近端和远端胆管浸润，同时可突破胆管树向侧方侵犯邻近的门静脉、肝动脉和肝脏实质，且常发生区域性淋巴结和神经丛转移等多极化浸润转移的生物学特性[3]。临床早期发现难、手术切除率低、生存时间短，根治性切除肿瘤是HCCA患者唯一可能获得治愈的方法[4,5]。近年来，HCCA发病率呈逐年增高趋势，临床研究不断深入，外科技术得到改进，国内先后发布HCCA诊断和治疗指南(2013版)及HCCA规范化诊治专家共识(2015)[3,6]，临床针对HCCA术前可切除性评估影像学相关要点、要素受到关注，对影像检查技术HCCA术前诊断、评估也提出更高要求[7-10]，医学影像学已成为HCCA术前可切除性评估不可替代重要手段。现将HCCA术前影像学评估的研究进展进行综述。

1 超声检查

超声是HCCA筛查首选方法。研究表明，常规超声对HCCA的诊断准确率达82%，浸润门静脉准确率可达89.5%，但肿瘤侵犯范围及较小的浸润型胆管癌敏感性低[3,11]。超声造影对判断侵犯肝动脉、淋巴转移和远处转移的评估能力有限。超声内镜(endoscopic ultrasound，EUS)可发现常规超声和超声造影难以检测出的病变，同时可进行细针抽吸病理检查，但由于解剖位置关系，超声内镜多用于低位胆管癌的检查，而较少用于HCCA检查。胆管内超声 (intraductal ultrasound，IDUS)：在ERCP(经内镜逆行性胰胆管造影术)的引导下，将超声探头置入胆总管内进行超声检查，对于HCCA肿瘤范围和分型有较高价值。Choi等[12]报道30例HCCA通过IDUS进行Bismuth分型，其准确率达到90%，高于CT与ERCP，其对管内乳头型HCCA分型准确率更是高达100%。IDUS是判断肿瘤侵犯范围与分型的最佳检查方法之一，但受设备与技术条件限制，应用并不广泛。国内学者利用三维超声成像进行术前Bismuth-Corlette分型研究，其分型准确率达85.4%，低估分型10.4%，高估分型4. 2%[13]，三维超声成像对HCCA的Bismuth-Corlette 分型诊断效能与磁共振胰胆管造影(MR cholangiopancreatography，MRCP)相近，可作为一种补充诊断方法。

2 CT检查

多层CT(multidetector computed tomography，MDCT) 容积数据动态增强扫描和强大的后处理技术，极大提升HCCA术前评估的准确性。MDCT可以较好地显示肿瘤侵犯范围和病变近端胆管扩张程度，显示门静脉栓塞、淋巴结转移受累及腹膜浸润情况，行血管三维重建还可以评估血管受累、血管变异情况，具有较好的灵敏度和特异度。最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)技术获取胆管冠状位图像，能清晰显示胆管的1、2级结构，再经过容积再现(volumerendering，VR)技术从三维图像多方位显示3、4级胆道树的细微解剖结构，以及受累胆管部位和管壁侵犯情况，对肝尾状叶肝实质及胆管侵犯准确率达100%，综合横断面图像评估可切除性时，预测值较高，可达74.5%～91.7%[14]。多平面重建(multiple planar reconstruction，MPR)技术，保留了管腔内和管壁组织的信息，有利于对癌细胞浸润范围的判断[15]。曲面重建(curved plance reconstruction, CPR)在术前评估中使伴行胆管的门静脉管腔显示为直观、重建速度更快，信息丢失少，但该后处理对操作者影像解剖把握难度大，Z轴分辨率降低，对CT原始数据要求高，可形成阶梯状伪影，降低了对邻近肝实质的侵犯可信度[16]。Ruys等[17]对11篇有关HCCA CT可切除性评估的文献进行了系统综述和meta分析，结果显示，CT判断胆管浸润程度的准确率达86%，判断门静脉浸润的灵敏度和特异度分别为89%和92%，肝动脉浸润的灵敏度和特异度分别为83%和93%，淋巴结侵犯的灵敏度和特异度为61%和88%，说明MDCT应用于HCCA可切除性评估，对于胆管、肝动脉和门静脉侵犯程度的判断均有很高的价值。

3 MRI检查

MRI检查能全面地反映患者肝内外情况，通过MRI获得的断层图像结合MRCP得到胆道图像，直观地显示肿瘤的侵犯范围和梗阻点以上胆管树，其评估门静脉侵犯的准确率达70%～92%，对肝动脉侵犯的准确率达76%～99%，淋巴结转移的准确率达74%～77%[18,19]。Masselli等[20]报道MRI结合MRCP对肝外胆管癌可切除性评估的价值与MDCT结合胆管造影相当，同时也认为尽管MR及MRCP有较高的软组织分辨率，但胆管壁软组织信号丢失目前仍不可避免，对细小胆管支和管壁的细节显示能力有限。MRCP与三维超声影像检查术前Bismuth分型虽然准确率能达85.4%～97%[21]，但不能准确反映肿瘤对周围组织如肝实质、门静脉、肝动脉、淋巴结的侵犯及远处转移情况，对尾状叶胆管树及肝实质侵犯敏感度相对较低，且受胆管解剖变异等因素的影响，MRCP与三维超声不足以为术前评估的全面标准，相比较而言MDCT较MRCP与三维超声检查有一定优势。更多的研究表明，HCCA术前评估，MDCT及其后处理技术应用联合MRCP是现今HCCA影像检查是术前评估最优的检查方法[22,23]，对胆管解剖变异和肿瘤的进展范围判断、肝实质、门静脉、肝动脉、淋巴结的侵犯以及判断肿瘤分期和制订治疗方案具有重要价值。此外，分子影像学的发展对术前判断有一定参考价值，徐蒙莱等[24]应用DKI技术探讨胆管癌分级MRI价值。

4 PET/CT及PET/MRI检查

正电子发射断层显像及计算机断层扫描(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT) 检查区别上述以形态学为主影像检查，是近年来应用于临床的功能代谢性影像检查方法，在肿瘤诊断与鉴别诊断、肿瘤监测、神经系统及心肌疾病功能显像等方面有一定优势。Li等[25]报道利用肿瘤示踪剂18氟-脱氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose，18F-FDG) PET/CT检查得到功能代谢图像，对HCCA进行术前评估，结果显示原发肿瘤灵敏度为58.8%，淋巴结转移灵敏度与特异度分别为41.7%～64.7%与80%～86.7%，对于远处转移灵敏度与特异度分别为41.7%～55.6%与87.5%～95.0%。Ruys等[17]报道的PET/CT判断远处转移的特异性可高达96%。国内学者王越琦等[26]研究认为，18F-FDG PET/CT对原发肿瘤定性诊断敏感性100%，特异性0%，对术前评估HCCA是否发生淋巴结转移(敏感性62.5%，特异性90.0%)和远处转移(敏感性66.7%，特异性85.0%)具有重要的临床价值，上述研究表明PET/CT对淋巴结转移和远处转移的判断有一定的价值，可以避免不必要的手术探查。同样，正电子发射断层显像/磁共振(positron emission tomography/magnetic resonance imaging，PET/MR)一体机的问世，使得功能分子多参数成像技术得以实现，利用药物标志和探针，在肿瘤的生物学特性检测中将有比PET/CT更好的前景[27]。目前，PET/MR应用于HCCA诊断和术前评估尚未见文献报道。此外，核医学影像利用99Tcm-GSA作为一种特异性受体显像剂，在HCCA术前评价剩余肝脏储备功能方面的作用日益受到关注。

5 多模式(模态)图像融合三维后处理技术

多模式(模态)图像融合三维(3D)后处理技术，是基于CT或MRI等影像数据，运用计算机对CT、MRI等图像3D合成的处理技术。近年来，利用该技术对肝脏、肝内脉管结构、病灶进行三维模拟重建，仿真再现肝脏脉管解剖结构、癌肿浸润范围、癌肿与重要脉管结构几何关系，临床采用计算机辅助手术规划系统，进行HCCA术前评估和术前虚拟手术，可避免人为评估的不确定性和误差。方驰华等[28]报道，运用腹部医学图像三维化可视系统进行三维重建，显示的肝脏内部结构与真实情况一致。Endo等[29]报道运用MeVis软件MDCT图像后处理，得到胆道、肝动脉和门静脉等各个系统的3D图像，其Bismuth-Corlette分型准确率达87%。Sasaki等[30]报道运用Virtual Advance Plus软件3D后处理技术预测手术切除范围，术后切缘病理阴性准确率达94.4%。在多模式(模态)图像融合3D后处理技术的基础上，运用虚拟手术器械仿真系统进行术前多次重复模拟手术，可进行HCCA肿瘤手术切除不同方案的比较，包括手术路径的选择、剩余肝脏体积测量等，以确定最佳手术方案[31]。

总之，单一影像HCCA术前评估局限性较多，术前影像检查应针对临床关注的肿瘤沿胆管树轴向扩展范围、突破胆管壁向侧方扩展累及邻近肝实质，以及肝动脉、门静脉范围，区域性淋巴转移和神经丛浸润，腹膜和远处转移等要点、要素，采取多影像检查方法进行诊断及术前评估。目前认为MDCT及其后处理技术应用联合MRCP是现今HCCA影像检查术前评估最优的检查方法，PET/CT在HCCA检测区域淋巴结及全身转移、临床术前分期分级中有一定优势。因此，术前影像检查应综合选择以便临床合理拟定治疗方案，提高HCCA根治切除率，避免不必要的手术探查。

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735.8

夏兆云，博士，主任医师。

1.225003 扬州，武警江苏总队医院医学影像科；2.210002，南京军区南京总医院影像医学及核医学科

徐荣泰，E-mail： 894243270@qq.com

(2017-07-14收稿 2017-08-15修回)

(责任编辑 武建虎)