达芬奇机器人在合并腹部手术史泌尿手术中的临床应用分析(附12例报告)

刘竞 李波 吕倩 杨文钊 聂钰 王东

1四川省医学科学院 四川省人民医院机器人微创中心 610072 成都

论 著

达芬奇机器人在合并腹部手术史泌尿手术中的临床应用分析(附12例报告)

刘竞1李波1吕倩1杨文钊1聂钰1王东1

1四川省医学科学院 四川省人民医院机器人微创中心 610072 成都

目的：探讨合并腹部手术史的达芬奇机器人泌尿手术的临床疗效及安全性。方法：回顾性分析12例合并腹部手术史并实施达芬奇机器人辅助腹腔镜手术患者的临床资料，男8例，女4例，年龄48～65岁。患者既往均有腹部手术史，手术方式包括膀胱根治性切除及双侧输尿管皮肤造口术3例，前列腺癌根治术5例，孤立肾肾盂切开取石及成形术4例。结果：手术均获成功，无中转开腹病例及相关脏器损伤发生。膀胱根治性切除及双侧输尿管皮肤造口术平均手术时间(410±30)min，平均出血量(740±100)ml，平均住院时间(17±1)d。前列腺癌根治术平均手术时间(210±20)min，平均出血量(240±100)ml，术后胃肠功能恢复时间5～7 d，平均(6±1)d，平均住院时间(11±1)d。右侧孤立肾肾盂切开取石及肾盂成形术平均手术时间(80±20)min，平均出血量(60±15)ml，术后胃肠功能恢复时间3～6 d，平均(4±1)d，平均住院时间(7±1)d。结论：达芬奇机器人泌尿系统手术可在某些合并腹部手术史病例安全有效的实施，但需严格挑选病例，远期疗效有待进一步研究。

机器人；腹部手术史；泌尿外科手术

传统腹腔镜技术推动了外科手术的不断发展，伴随着传统腹腔镜技术的成熟及手术技巧的娴熟，使其适应证不断扩大。由于人体解剖的多样性及患者病情的复杂性，复杂精细的手术使得传统腹腔镜常显困难。随着科技的发展，机器人辅助腹腔镜技术应运而生。其具有三维视野，放大10倍以上，镜头自行调整，具有七个自由度的内腕功能，尤其在狭窄的手术空间内能灵巧活动，手震颤的过滤及减少外科医生疲惫等优点，是微创手术的又一次革命[1]。我院于2015年7月～2016年11月为12例有腹部手术史的患者实施了机器人泌尿手术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组12例，男8例，女4例，其中膀胱癌、双肾重度积水合并乙状结肠造瘘术后3例，年龄56～65岁，平均60岁，行膀胱根治性切除及双侧输尿管皮肤造口术；前列腺癌合并剖腹探查术后5例，年龄58～65岁，平均60岁，均为低危，行前列腺癌根治术；右侧孤立肾肾盂结石合并肝脏肿瘤术后4例(完全鹿角形结石)，年龄48～65岁，平均63岁，行右侧孤立肾肾盂切开取石及肾盂成形术。行膀胱根治性切除及双侧输尿管皮肤造口术患者术前禁饮禁食12 h，余患者手术前晚肥皂水灌肠。除完善常规术前检查外，膀胱癌及前列腺癌患者均行全腹增强CT扫描，肾盂结石患者行全腹CT平扫及肾图检查评估。

1.2 手术方法

本组均采用气管插管全身静脉复合麻醉，上尿路手术采用健侧卧位；下尿路手术采用头低脚高截石位。建立操作通道及器械连接，距手术目标部位15～20 cm脐上或脐旁建立气腹，压力维持在1.596～1.995 kPa(12～15 mm Hg)，根据不同的手术，在直视下依次安放机器人手臂。本组上尿路手术采取健侧卧位，升高腰桥，向背侧倾斜，与床面形成110°夹角，头尾两侧分别用约束带妥善固定，留置F20双腔导尿管，以脐旁12 mm的横切口作为镜头孔，直视下放置机器人1号、2号臂，两臂夹角为135°，安放3个辅助孔，依次为第1、2个辅助孔距5 cm的前正中线上，剑突下放置第3个辅助孔用于托举肝脏，由于本组患者合并肝脏手术史，升结肠、横结肠与肝脏及腹壁粘连严重，首先利用机器人镜头(根据情况采用30°向上、向下)在直视下指引腔镜超声刀分离肠道与肠道、肠道与肝脏、肠道与腹壁之间的粘连。完成机器人系统对接后1、2号臂分别连接单极电剪、双极钳；本组下尿路手术均采取头低脚高截石位，头低约20～30°，膝关节稍弯曲，以脐上或脐下12 mm的横切口作为镜头孔，直视下放置机器臂，1、2号臂分别距镜头孔8 cm，3号臂位于左髂前上极约两横指，2个辅助孔位于患者的右侧。本组膀胱癌、前列腺癌患者均合并肠道手术史，在行镜头孔置入时，我们采用Hanson开放法成功建立气腹，未损伤肠道。直视下利用超声刀分离粘连，形成操作空间。对于本组膀胱癌合并乙状结肠造瘘术后患者，可见乙状结肠造瘘近端肠道刚好位于3号臂孔位置处，通过对比发现，于造瘘口下方2 cm处置入3号臂可形成良好的操作空间，避免了与乙状结肠近端肠道对3号臂操作的影响。

2 结果

12例患者均顺利完成手术，无一例中转开腹手术，无相关脏器损伤发生。

膀胱根治性切除及双侧输尿管皮肤造口术3例，手术时间320～500 min，平均(410±30)min。术中出血量520～950 ml，平均(740±100)ml，1例输血600 ml。术后住院15～18 d，平均(17±1)d。术后5～7个月，平均(6±1)个月更换双侧输尿管支架管。

前列腺癌根治术5例，手术时间200～240 min，平均(210±20)min。术中出血量200～350 ml，平均(240±100)ml。术后胃肠功能恢复时间5～7 d，平均(6±1)d，术后住院时间10～13 d，平均(11±1)d，术后2～3周，平均(2.0±0.5)周拔出尿管。

右侧孤立肾肾盂切开取石及肾盂成形术4例，手术时间70～110 min，平均(80±20)min。术中出血50～80 ml，平均(60±15)ml。术后胃肠功能恢复时间3～6 d，平均(4±1)d，术后住院时间5～9 d，平均(7±1)d。术后4～12周，平均(8±1)周拔出输尿管支架管。

3 讨论

腹腔镜技术因其具有创伤小、出血少、住院时间短、恢复快等特点，自上世纪70年代以来在泌尿外科迅速发展。但腹腔镜是二维视野缺乏立体感，手术器械无转腕功能，达芬奇手术机器人系统则突破了上述缺陷，对复杂及高难度手术具体独特优势，在泌尿外科手术领域应用广泛[2]。机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术已成为国际上治疗局限性前列腺癌的金标准[3]，是泌尿外科da Vinci机器人应用最广泛的手术，也是与开放和传统腹腔镜相比最具明显优势的微创手术，可降低并发症发生率[4，5]。本组5例前列腺癌合并剖腹探查术后的病例，腹腔及盆腔均严重粘连，手术空间狭小。采用Hasson法建立镜头孔Trocar及气腹，镜头直视下采用超声刀分离肠道与腹壁、肠道与肠道、肠道与其他器官的粘连，以钝性分离为主，建立并优化操作空间。该方法可最大限度避免肠道等相关脏器的副损伤，与我们既往开展的无手术史的RARP在失血量、住院时间及术后留置尿管时间方面相当，但因目前样本量较少，尚需病例积累并行统计学分析证实[6]。

机器人辅助膀胱根治性切除术可充分发挥其在尿路及肠道重建方面的优势，具有手术创伤小、手术视野暴露清晰、术中出血少、术后恢复快等明显优势，且肿瘤治疗效果与开放手术无明显差异[7,8]。对于膀胱癌合并既往乙状结肠造瘘术后的患者，达芬奇机器人手术系统具有独特的优势。本组膀胱根治性切除加双侧输尿管皮肤造口病例中，患者均系乙状结肠造瘘术后，造口段肠壁与周围粘连严重，原腹壁切口周围有肠管及网膜粘连，镜头孔及3号臂的位置选择至关重要。我们采用Hasson开放法建立镜头孔通道，然后用示指或小指伸入腹腔探查，推开腹内脏器了解粘连情况，放置12 mm的Trocar建立气腹。机器人镜头孔成功建立后，在监视器直视下于乙状结肠下方3 cm成功置入3号臂Trocar，电钩或电剪分离影响操作的粘连，进一步优化操作空间。本组3例患者均成功置入Trocar，手术顺利完成，无肠道损伤等并发症发生。但该手术在分离腹壁粘连时需注意，切勿误将乙状结肠造瘘肠段当作粘连组织分离，以免误伤肠管。

随着微创技术的不断发展，为泌尿系结石的处理提供了更多的选择。随着机器人手术不断的开展，使泌尿系结石的微创治疗有了更新的选择[9]。传统的微创治疗处理能处理大部分结石，但对于孤立肾肾盂鹿角形结石的处理，机器人辅助腹腔镜技术是一种可供选择的较好的微创治疗方法。本组患者在行机器人手术时，均可见原手术区域与膈肌粘连，肝脏向膈面抬起则有利于手术区域的暴露，因本组为肾盂结石，需充分暴露肾门及肾下极，常需剑突下放置第3辅助孔托举肝脏。我们认为相比其他手术方式，机器人手术重建更精准，术后漏尿概率小，手术视野清晰，术中出血及副损伤少。

对于既往有腹部手术史的机器人手术，我们的体会是：①充分术前准备，对于肠道造瘘情况及周围粘连情况术前需详细评估，评估通道建立位置。②术中密切配合，建立及优化腹腔操作空间，主刀及助手均应具备丰富的手术经验，熟悉它科手术方式及术后改变。③此类手术属高风险手术，对周围脏器的副损伤较其他手术大，但目前我们积累的经验相对较少，暂无长期、系统的随访资料，远期疗效有待进一步观察。④因此类患者有既往腹部手术史，术中会不同程度分离肠道之间、肠道与腹部间粘连，可能会延迟肠道功能的恢复。

综上所述，机器人辅助腹腔镜手术在泌尿外科的应用是安全有效的，可取得满意的临床治疗效果。具有创伤小、术后恢复快、术野清晰、失血少等优点。机器人辅助腹腔镜技术拓宽了泌尿外科既往的相对禁忌范围，对合并腹部手术史的患者带来更多的福音，但手术风险较大，对具有丰富腹腔镜经验及机器人辅助腹腔镜操作经验的术者，可选择性开展此类手术。

[1]张旭,丁强.机器人技术的沿革与展望.微创泌尿外科杂志,2013,2(4):225-226.

[2]Babbar P, Hemal AK. Robot-assisted urologic surgery in 2010--Advancements and future outlook. Urol Ann, 2011,3(1):1-7.

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[4]Coelho RF, Palmer KJ, Rocco B, et al. Early complication rates in a single-surgeon series of 2500 robotic-assisted radical prostatectomies: report applying a standardized grading system. Eur Urol, 2010,57(6): 945-952.

[5]张旭,高江平,符伟军,等.机器人辅助腹腔镜在泌尿外科手术中的临床应用(附500例报告).微创泌尿外科杂志,2014,3(1):4-7.

[6]王东,刘竞,李利军,等.机器人辅助腹腔镜技术治疗泌尿外科疾病的临床效果.现代泌尿外科杂志,2015,20(6):390-394.

[7]Nix J, Smith A, Kurpad R, et al. Prospective randomized controlled trial of robotic versus open radical cystectomy for bladder cancer: perioperative and pathologic results. Eur Urol, 2010,57(2):196-201.

[8]Ng CK, Kauffman EC, Lee MM, et al. A comparison of postoperative complications in open versus robotic cystectomy. Eur Urol, 2010,57(2): 274-281.

[9]何威,沈周俊,徐兆平,等.机器人辅助腹腔镜手术治疗复杂肾结石的可行性与安全性分析.中华泌尿外科杂志,2014,35(1):36-39.

Clinical analysis of the robot-assisted urological surgery complicated with abdominal surgery history (Report of 12 cases)

LiuJing1LiBo1LyuQian1YangWenzhao1NieYu1WangDong1

(1Department of Robotic Minimally Invasive Surgery Center, Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People's Hospital, Chengdu 610072, China)

Corresponding author: Wang Dong, wangdongdoctor@yeah.net

Objective: To analyze the clinical data and safety of robot-assisted laparoscopic urological surgery complicated with abdominal surgery history. Methods: Clinical data of 12 cases of robot-assisted laparoscopy urological surgeries were retrospectively analyzed. Eight patients were male and 4 were female. All patients had abdominal surgery history, and the urological operations were needed. Surgical procedures included robot-asisted radical cystectomy (RARC) in 3 cases, robot-assistde radical prostatectomy (RARP) in 5 cases, and robot-assisted lithotomy and pyeloureteroplasty in 4 cases. Results: All the operations were accomplished successfully with no conversions. The mean operative time in RARC group was (410±30) min, the mean blood loss was (740±100) mL, and the mean hospital stay was (17±1) days. In RARC group, the mean operative time was (210±20) min, the mean blood loss was (240±100) mL, the gastrointestinal function recovered in (6±1) days, and the mean hospital stay was (11±1) days. In robot-assisted lithotomy and pyeloureteroplasty group, the mean operative time was (80±20) min, the mean blood loss was (60±15) mL, the gastrointestinal function recovered in (4±1) days, and the mean hospital stay was (7±1) days. Conclusions: Robot-assisted laparoscopic surgery is safe and effective in the selected patients complicated with abdominal surgery history. The long-term efficacy should be investigated continuously.

robot; abdominal surgery history; urological surgery

王东，wangdongdoctor@yeah.net

2016-12-19

R69

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.01.012