机器人辅助腹腔镜根治性肾切除术治疗T2期肾癌(附26例报告)

巫胜攀 马鑫 王瀚锋 彭程 雷振伟 陈健文 唐露 张旭

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京

论 著

机器人辅助腹腔镜根治性肾切除术治疗T2期肾癌(附26例报告)

巫胜攀1马鑫1王瀚锋1彭程1雷振伟1陈健文1唐露1张旭1

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京

目的：讨论机器人辅助腹腔镜根治性肾切除术在治疗T2期肾癌的手术方法及临床经验。方法：回顾性分析2013年3月～2016年5月，应用达芬奇机器人辅助腹腔镜技术完成的26例根治性肾切除术，且根据术后病理分期为T2期肿瘤患者的临床资料。结果：26例手术全部经腹途径完成，均顺利完成。手术时间110～300 min，平均177.9 min；术中出血量40～900 ml，平均222.6 ml；胃肠功能恢复时间1～6 d，平均3.2 d；引流管拔除时间1～12 d，平均4.3 d；术后住院时间3～19 d，平均7.1 d。肿瘤最大直径7.5～17.0 cm，平均11.2 cm。术后随访时间3～12个月，所有患者无局部复发及远处转移。结论：机器人辅助腹腔镜根治性肾切除术治疗T2期肾癌是潜在可行的，更多的临床手术经验、长期的随访结果将对其效果进行评估，进一步大量的随机对照研究有利于这一技术的推广及应用。

机器人；腹腔镜；肾切除术；T2期肾肿瘤

对于无淋巴结转移的肾肿瘤，腹腔镜根治性肾切除术和肾部分切除术与同期开放手术治疗效果相同，是目前手术治疗的金标准[1]。近十年以来，机器人辅助腹腔镜技术广泛地应用于肾脏手术。由于舒适的手术环境、短的学习曲线及3D视觉效果，医生倾向于开展机器人辅助腹腔镜手术。相比于腹腔镜手术，机器人辅助腹腔镜根治性肾切除术在最近几年迅猛发展[2, 3]。2013年3月～2016年5月，我院收治T2期肾癌患者中，行机器人辅助腹腔镜肾根治性切除术者26例，效果确切，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共纳入26例，其中男17例，女9例，年龄19～72岁，平均54岁。体质指数(body mass index, BMI)18.69～31.59 kg/m2，中位值24.07 kg/m2。术前行影像学检查(CT或MRI)提示肾占位，并排除肿瘤转移的可能。肿瘤位于左肾10例，右肾15例，双肾肿瘤1例。术前肿瘤最大直径7.5～17.0 cm，平均11.2 cm。术前TNM分期提示：T2aN0M08例，T2bN0M018例。

1.2 手术方法

以行机器人辅助腹腔镜右肾根治性切除术为例。麻醉起效后，患者取左侧斜卧70°体位，术野常规消毒铺巾，留置F14号尿管，用记号笔标记出右肋缘及右锁骨中线，于右肋缘下约4 cm右腋前线处作一长约12 mm纵行皮肤切口标记为镜头孔，距镜头孔8 cm脐上偏右作一长约8 mm纵行皮肤切口标记为第1机械臂臂孔，以镜头孔为等腰三角形顶点，锁骨中线稍外侧平脐作一长约8 mm切口标记为第2机械臂臂孔，第1、2机械臂臂孔距镜头孔间距相等、夹角100°，并于第1臂孔上方约6 cm处作一5 mm切口标记为第一辅助孔，于第2臂孔外上方约6 cm处作一5 mm切口标记为第二辅助孔。按标记线切开镜头孔处皮肤及皮下组织，以Hasson法将12 mm Trocar置入腹腔，注入CO2气，保持气腹压1.862 kPa(14 mm Hg)，自镜头孔Trocar手动放入镜头，切开各标记处皮肤、皮下组织，镜头观察直视下将不同Trocar置入上述各位点，将床旁机械臂手术系统移入位，三臂与上述相应Trocar连接，并分别置入镜头、单极弯剪(1臂)、双极钳(2臂)，辅助孔内置入吸引器及肠钳等辅助器械。

镜下观察解剖标志，打开右侧侧腹膜及肝结肠韧带，将右半结肠向内侧牵引开，在后腹膜与肾周筋膜间隙分离，显露右肾脂肪囊及内侧的十二指肠、下腔静脉，先沿肾周脂肪囊游离下极，显露输尿管并提起，向上游离至肾门，注意保护十二指肠、下腔静脉。于下腔静脉旁寻及并游离出右肾静脉，于右肾静脉后下方游离出右肾动脉。于右肾动脉近端用2个Hem-o-lok夹，远端用1个Hem-o-lok夹夹闭，剪断右肾动脉，再同法处理右肾静脉。于肾上极打开脂肪囊后，见肾脏与周围组织轻度粘连，牵开抬起肝脏，于肾上极脂肪囊切开后保留右肾上腺及肾上腺中央静脉，将肾脏完全游离后，继续游离肾门处并向下游离输尿管至髂嵴水平，Hem-o-lok夹闭输尿管后离断。将游离的右肾放入取物袋中，由第1辅助孔纵向延长至约6 cm，钳夹取物袋边缘后将取物袋连同标本取出。仔细检查并止血至无活动性出血，由第2辅助孔引入乳胶引流管1根，丝线缝合固定引流管，清点器械、纱布无误，拔除所有Trocar、分别缝合切口，手术结束。手术历时约2 h，出血约200 ml，标本请家属过目后送病理检查。

2 结果

26例手术均成功完成，全部经腹腔途径，无机器人故障或其他原因导致中转腹腔镜或开放手术，无术中及术后严重并发症。手术时间110～300 min，平均177.9 min；术中出血量40～900 ml，平均222.6 ml；胃肠功能恢复时间1～6 d，平均3.2 d；引流管拔除时间1～12 d，平均4.3 d；术后住院时间3～19 d，平均7.1 d。术后病理检查示：肾透明细胞癌14例，肾血管平滑肌脂肪瘤5例，肾嫌色细胞癌1例，鳞状细胞癌1例，原始神经外胚层肿瘤1例，囊性肾癌1例，乳头状肾细胞癌1例，梭形细胞肿瘤1例，Xp11.2易位/TFE3融合基因相关性肾癌1例。肿瘤最大直径7.5～17.0 cm，平均11.2 cm。术后随访时间3～12个月，所有患者无局部复发及远处转移。

3 讨论

经过近20年的实践，腹腔镜肾癌根治手术达到了与开放手术同等的远期肿瘤控制效果，且创伤程度较低、术中出血量小[4]。机器人手术器械可多方向自由旋转，像人手一样灵活，相比于传统腹腔镜手术，机器人辅助腹腔镜手术除了一般微创手术特点，尚具备诸多优势，包括手术稳定性高、操作更加精细、可节约人力成本[5]。

2005年Klingler等首次开展了机器人辅助腹腔镜根治性肾切除术并发表了其可行性分析[6]。在Klingler等的另一个研究中，他们对比了6例机器人辅助腹腔镜根治性肾肿瘤切除术、33例腹腔镜肾癌根治术和18例传统开放肾癌根治术，发现机器人手术与腹腔镜手术在术中出血量、手术时间方面差异无统计学意义，同时机器人手术解放了术者的双手，在保证手术效果的同时，术者更加轻松完成手术，收到众多外科医生的青睐[7, 8]。Rogers等[7]发表了机器人辅助腹腔镜手术在肾脏良性及恶性肿瘤中的治疗经验，发现无原位肿瘤复发及肿瘤相关的死亡事件(中位随访期为15.7个月)。

Abaza等[9]于2011年报道，对于体积较大(>7 cm)原位肾脏肿瘤、甚至是局部晚期肿瘤(如Ⅳ级下腔静脉瘤栓)，机器人辅助腹腔镜根治性肾切除术是一种有效的手术方案。 Jeldres和Peycelon[10, 11]有报道指出，对于肿瘤体积大于7 cm肾癌，相比较机器人辅助腹腔镜根治性肾切除术，机器人肾部分切除术术后易复发。

根据世界卫生组织肿瘤分类及诊断标准，肾癌的TNM分期中T2期肿瘤指局限于肾内，肿瘤最大径>7 cm(其中T2期又进一步分为T2a：7 cm<肿瘤最大直径≤10 cm，T2b：肿瘤最大直径>10 cm)[9～12]。2011年Abaza等[9]首次成功进行了5例机器人辅助腹腔镜根治性肾切除术伴Ⅳ腔静脉瘤栓取出术，最大肿瘤直径平均为10.4 cm，手术结果令人满意(平均手术时间321 min，术中出血量170 ml，术后平均住院1.2 d，术中无输血、术后无其他并发症)。Lee等[13]指出，对于年轻医生，机器人辅助腹腔镜根治性肾切除术对于含腔静脉瘤栓的肾巨大肿瘤手术，在游离肾脏及阻断血管过程中具有优势。在本研究中，对于T2期肾癌，机器人辅助腹腔镜根治性肾切除术在平均手术时间方面有优势，一定程度可体现机器人手术操作系统三维视野的直观性及术者操作的便捷性。

与传统腹腔镜手术相比，机器人辅助腹腔镜根治性肾切除术具有诸多优势，如有助于分离肾门血管、精准结扎肾蒂血管等[14]。入组的26病例，均为T2期肾癌，肿瘤最大直径平均为11.2 cm。手术时间平均177.9 min，与文献报道相比，时间减少[14]。手术均顺利完成，术中、术后无严重并发症。随访期内，无局部复发及远处转移。

综上所述，机器人辅助腹腔镜根治性肾切除术治疗T2期肾癌是安全可行的，有待更多的临床手术经验、长期的随访结果、进一步的随机对照试验对其效果进行评估。

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Robotic Radical Nephrectomy for T2renal cell carcinoma(Report of 26 cases)

WuShengpan1MaXin1WangHanfeng1PengCheng1LeiZhenwei1ChenJianwen1TangLu1ZhangXu1

(1Department of Urology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

Corresponding author: Zhang Xu, xzhang@foxmail.com

Objective: To summarize the experience of robotic radical nephrectomy (RRN) in the treatment of T2renal cell carcinoma. Methods: A retrospective analysis was performed, the clinical data of 26 patients with T2renal cell carcinoma who underwent RRN were collected from March 2013 to May 2016. Results: All 26 cases were completed successfully, and no one was converted to open surgery. The average operative time was 177.9 min (ranged from 110-300 min) with estimated blood loss of 222.6 mL (ranged from 40-900 mL). The mean orally allowed time was 3.2 day (ranged from 1-6 day), The average post-operative drainage time 4.3 day(ranged from 1-12 day) and the mean hospital stay was 7.1 day (ranged from 3-19 day). The mean tumor size was 11.2 cm (ranged from 7.5-17.0 cm). With a short-term follow-up period (3-12 months), no local residual lesions and disease progression. Conclusions: The RRN is potentially feasible and safe for the treatment of T2renal cell carcinoma. operational experience and the results of long-term follow-up visit will be studied to estimate the operation method. Forward randomized controlled trials will be beneficial to a wider application of the technology.

robotics; laparoscope; nephrectomy; T2renal cell carcinoma

张旭，xzhang@foxmail.com

2016-09-19

R737.11

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.01.009

国家高技术研究发展计划(863计划)资助课题(2014AA020607)