机器人辅助腹腔镜肾上腺恶性肿瘤切除术经验分享及文献复习

管维 杨俊 王少刚

1华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科 430030 武汉

论 著

机器人辅助腹腔镜肾上腺恶性肿瘤切除术经验分享及文献复习

管维1杨俊1王少刚1

1华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科 430030 武汉

目的：初步总结机器人辅助腹腔镜切除肾上腺恶性肿瘤的经验，探讨其在肾上腺恶性肿瘤手术中的应用价值。方法：分析2015年2月～2016年8月间术前诊断为肾上腺恶性肿瘤9例患者的临床资料。9例患者均采用机器人辅助腹腔镜手术治疗。结果：所有手术均获成功，未中转开放。肿瘤位于左侧6例，右侧3例，肿瘤最大径3.1～15.5 cm，平均7.1 cm。肾上腺皮质癌4例、恶性嗜铬细胞瘤3例、肾上腺转移瘤2例。手术时间30～210 min，平均85 min。估计失血量50～1 100 ml，平均270 ml，2例需术中输血，均为肾上腺皮质癌。术后住院5～12 d，平均8.5 d。随访3～11个月，1例肾上腺皮质癌于术后6个月复诊时发现局部复发，其余患者随访期未见肿瘤复发。结论：机器人辅助腹腔镜切除肾上腺恶性肿瘤具有技术上的可行性，其视野和机械手臂灵活性的优势可能提高手术效果，但其肿瘤控制的远期疗效还需长期随访数据来证实。

机器人；腹腔镜；肾上腺恶性肿瘤

肾上腺肿瘤是比较常见的泌尿系统肿瘤，包括功能性肾上腺肿瘤、无功能性肾上腺肿瘤、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质癌以及肾上腺转移瘤等，影像学发现3.4%～7.0%的患者存在肾上腺偶发瘤[1]。自从1992年Gagner等首先报道腹腔镜肾上腺切除术以来，腹腔镜切除已经成为肾上腺良性病变手术治疗的“金标准”[2～4]。随着技术水平的进步，腹腔镜手术也越来越多的用于肾上腺恶性肿瘤的外科治疗，不过对于肾上腺恶性肿瘤，特别是肾上腺皮质癌是否适合进行腹腔镜切除仍然存在不同观点。近年来，机器人手术系统在泌尿外科领域内迅速推广应用，它提供了清晰的3D视野和灵活的机械手腕，使更精确的进行复杂手术操作成为可能。

目前对于肾上腺恶性肿瘤行机器人辅助腹腔镜手术的研究较少，有鉴于此，现总结我科2015年2月～2016年8月期间连续进行的机器人辅助腹腔镜肾上腺恶性肿瘤切除9例患者的临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共9例，男7例，女2例，年龄27～66岁，平均47岁。全部为经腹腔途径，由同一术者完成。肿瘤位于左侧6例，右侧3例。肿瘤最大径3.1～15.5 cm，平均7.1 cm。根据患者病史、B超、CT或MRI等检查及相关激素水平测定，术前诊断为肾上腺皮质癌4例、恶性嗜铬细胞瘤3例(均为前次手术后复发)、肾上腺转移瘤2例。

1.2 手术方法

气管插管全身麻醉，取健侧60～70°改良侧卧位，稍抬高腰桥，在脐上采用Veress气腹针技术或Hasson法建立气腹，气腹压力维持在1.596 kPa(12 mm Hg)左右。

左侧肾上腺肿瘤：于脐头侧两横指腹直肌外侧缘处置入12 mm套管作为镜头孔，在腹腔镜镜头直视下放置其他套管。头侧机器人专用8 mm套管置于镜头孔头侧约10 cm处腹直肌外侧缘，尾侧8 mm套管置于腋前线附近，与镜头孔及头侧8 mm套管形成的等腰三角形夹角在100°左右。在镜头孔与头尾侧8 mm套管之间偏中线侧分别置入12 mm套管作为辅助通道，均遵循等腰三角形原则。在降结肠外侧切开侧腹膜，钝性结合锐性分离肾前筋膜和结肠融合筋膜之间的间隙，切断脾结肠韧带，将结肠牵向内侧，显露左侧肾上腺肿瘤，在脾脏下方和肿瘤上极之间游离，打开肿瘤表面的肾前筋膜和肾周脂肪，沿肿瘤内侧缘向下游离，注意牵开胰尾，亦不要误伤脾血管。以左肾静脉作为标记，在左肾静脉上缘与肿瘤下极之间寻找中央静脉并夹闭离断，背侧以腰大肌为标记、外侧以肾上极为标记，使用双极电凝和Hem-o-lok仔细止血，充分游离肿瘤直至完整切除。将肿瘤置入标本袋，经辅助通道切口取出，留置引流管，关闭各皮肤切口。

右侧肾上腺肿瘤：各通道的建立与前述左侧肾上腺肿瘤类似，套管位置与左侧成镜像。上腹部剑突下中线处需多建立一个5 mm通道用于肝脏的牵引。先切断肝三角韧带，用举肝器或抓钳将肝脏右侧叶托举向上方，充分显露手术野，在升结肠外侧打开侧腹膜，钝性结合锐性分离肾前筋膜和结肠融合筋膜之间的间隙，将升结肠和十二指肠牵向内侧，显露下腔静脉和右肾静脉，沿下腔静脉和右侧肾上腺肿瘤之间游离，寻找中央静脉并夹闭离断，同样背侧以腰大肌为标记、外侧以肾上极为标记，使用双极电凝和Hem-o-lok仔细止血，充分游离肿瘤直至完整切除。

1.3 术后随访

患者出院后每3个月随访一次，主要包括血压，CT或MRI评估肿瘤复发情况等。

2 结果

本组9例均成功施行经腹路径机器人辅助腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，无中转开放手术。手术时间为30～210 min，平均85 min。估计失血量为50～1 100 ml，平均270 ml，2例需术中输血，均为肾上腺皮质癌。术后住院5～12 d，平均8.5 d。术后病理结果与术前诊断吻合，肾上腺皮质癌4例、恶性嗜铬细胞瘤3例，2例肾上腺转移瘤均来源于肺腺癌。随访3～11个月，1例肾上腺皮质癌于术后6个月复诊时发现局部复发，其余患者随访期未见肿瘤复发。

3 讨论

随着泌尿外科腹腔镜技术的不断进步，腹腔镜肾上腺切除术逐渐成为大多数肾上腺肿瘤特别是肾上腺良性肿瘤的首选术式。对于原发性醛固酮增多症，腹腔镜肾上腺切除术较开放手术的术后并发症更少、住院日更短而在改善高血压和低血钾方面疗效类似[5]。肾上腺嗜铬细胞瘤的手术相对较为困难，因为血供较多而且术中容易因为儿茶酚胺的释放出现大幅度的血压波动。不过与开放手术相比较，腹腔镜嗜铬细胞瘤切除仍具有出血少、住院时间短的优势[6, 7]。肾上腺皮质癌是否适合进行腹腔镜手术存在明显的争论，有回顾性研究显示腹腔镜手术切除肾上腺皮质癌较开放手术，在腹腔肿瘤种植、阳性切缘率以及局部复发率方面都相对较高，但也有配对研究发现对于10 cm以内的肾上腺皮质癌，腹腔镜和开放手术在肿瘤特异性生存率、包膜完整性、肿瘤种植方面没有差异[8, 9]。总的来说，尽管腹腔镜对于某些无邻近器官受累的肾上腺皮质癌是可行的方案，但开放手术仍被认为是“金标准”[10]。

自从2001年Horgan等[11]首次报道达芬奇机器人辅助腹腔镜肾上腺切除术以来，更是为肾上腺肿瘤的切除提供了精细可靠的手段。张旭团队的研究表明，与传统腹腔镜手术相比，机器人辅助腹腔镜肾上腺手术同样安全有效，在处理复杂肾上腺肿瘤时，机器人手术可能具有一定优势[12]。2014年Brandao等[13]学者的荟萃分析也显示，机器人辅助肾上腺切除术与传统腹腔镜肾上腺切除在手术时间和中转开放率方面类似，机器人辅助腹腔镜肾上腺切除术在缩短住院日、减少术中失血、降低术后并发症等方面具有潜在优势。目前关于机器人辅助腹腔镜治疗肾上腺恶性肿瘤的临床研究较少，有必要在这一领域进行探讨。因此，我们连续观察2015年2月～2016年8月术前高度怀疑恶性且行机器人辅助腹腔镜手术的9例肾上腺肿瘤患者，术前诊断包括肾上腺皮质癌、恶性嗜铬细胞瘤、肾上腺转移癌等。肾上腺皮质癌的临床特点是肿瘤体积较大，血供丰富，包膜与周围组织粘连紧密，传统腹腔镜由于视野和操作器械灵活性的不足，在游离过程中往往难以抵达所需要的部位导致手术失败而中转开放。另外传统腹腔镜处理较大的肾上腺皮质癌时很容易出现肿瘤包膜破裂，从而导致严重出血或肿瘤残留。机器人辅助腹腔镜手术其3D成像、较大的放大倍数以及灵活的机械臂为可靠的游离提供了技术上的可能，理论上可以达到和开放手术类似的肿瘤控制效果，同时在精细操作和止血方面具有优势，本组所有肾上腺皮质癌均未中转开放手术，尽管有2例出血量相对较大，但术后均恢复良好，随访期内有1例出现局部复发。恶性嗜铬细胞瘤的诊断较为困难，往往需要结合反复复发的病史方能确诊，本组均为既往行肾上腺嗜铬细胞瘤切除后复发的患者，肿瘤形态不规则，呈浸润性生长趋势，与腹主动脉或下腔静脉关系密切，在机器人时代之前，传统腹腔镜在二次手术的病例中存在明显困难，特别是在处理大血管方面，要在取得良好的肿瘤控制同时又尽量减少可能的血管损伤需要术者丰富的经验和高超的技术，而机器人辅助腹腔镜较高的放大倍率有利于准确辨别组织结构，稳定的操作手臂则为精细的血管周围游离提供了保障，也避免了人工牵拉力度不稳定而导致的血压波动。同样，对于肾上腺转移瘤，机器人辅助腹腔镜提供的多角度的视野有助于从各个方面窥视肿瘤，保持切除过程中肿瘤的完整性，从而达到良好的肿瘤控制效果。

近年来，诸多文献回顾分析认可了机器人辅助腹腔镜肾上腺切除术的可行性、安全性和有效性[14, 15]。在肾上腺恶性肿瘤方面，也有报道认为机器人手术的临床疗效不亚于开放手术，而且在创伤、失血、恢复时间等方面可能具有一定优势，这点和我们的经验类似。不过值得指出的是，目前的报道受限于样本量和单一病种随访数据的不足，同时也缺乏大宗的对比性或随机对照研究，机器人辅助手术是否更具有优势还需要进一步的研究才能得以证实。

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Robotic-assisted laparoscopic resection for adrenal malignancies: experience sharing and literature review

GuanWei1YangJun1WangShaogang1

(1Department of Urology, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, China)

Corresponding author: Wang Shaogang, sgwangtjm@163.com

Objective: To summarize the experience of robotic-assisted laparoscopic resection and to evaluate its value in the operation of adrenal malignancies. Methods: The clinical data of 9 patients with preoperatively diagnosed adrenal malignancy and receiving robotic-assisted laparoscopic surgery between February 2015 and August 2016 were analyzed. Results: All the operations were successfully performed without conversion. Tumors were located on the left side in 6 cases, and on the right side in 3 cases. The average diameter of the tumors was 7.1 cm (ranging from 3.1 to 15.5 cm). There were 4 cases of adrenal cortical carcinoma, 3 cases of malignant pheochromocytoma, and 2 cases of adrenal metastases. The average operative time was 85 (range, 30-210) min. Average estimated blood loss was 270 (range, 50-1 100) mL. Two patients with adrenal cortical carcinoma required intraoperative blood transfusion. Average postoperative hospital stay was 8.5 (range, 5-12) days. All patients were followed up for 3-11 months. One patient with adrenal cortical carcinoma got local recurrence after 6 months, and the rest 8 cases had no signs of tumor recurrence during the follow-up period. Conclusions: Robotic-assisted laparoscopic resection of adrenal malignancies is technically feasible, and the advantages of field of view and flexibility of robotic arms may improve the outcome of surgery. However, long-term follow-up data are needed to confirm the efficacy of tumor control.

robot; laparoscopy; adrenal malignancy

王少刚，sgwangtjm@163.com

2016-12-21

R699.3

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.01.010