无X线床旁内镜下胆道内外引流术的护理配合

翁海风 胡坚方 汪青云 万莉婷 杨建英

(江西省人民医院消化内科，南昌市 330006)

无X线床旁内镜下胆道内外引流术的护理配合

翁海风 胡坚方 汪青云 万莉婷 杨建英

(江西省人民医院消化内科，南昌市 330006)

目的探讨无X线监视急诊床旁内镜下胆道内外引流术的护理配合技巧。方法行急诊床旁内镜下胆管引流术患者41例，采用奥林巴斯0.25可视标记导丝(VisiGlide)配合三腔乳头切开刀选择性插管，护士配合轻拉刀弓试插导丝，导丝试插顺畅，内镜医生把切开刀跟进少许，护士从切开刀的注射腔抽出暗绿色胆汁(50～400 mL)，说明已进入目标胆管下段，继续插入导丝10～11 cm左右，术者同步退切开刀，从导丝引入鼻胆管或胆管塑料支架。结果胆管塑料支架内引流术15例(其中2例二次进行床旁引流术)，鼻胆管外引流术26例;所有患者置管引流手术成功，减压引流效果良好。结论急诊床旁无X线监视进行内镜下胆管内外引流术是紧急抢救急性重症胆管炎、重症胆源性胰腺炎的一种有效方法，娴熟的护理配合技巧和良好的术中、术后护理是床旁无X线监视胆管内外引流术得以成功的关键。

无X线;床旁;急性重症胆管炎;内镜下鼻胆管引流术;胆管塑料支架内引流术

急性重症胆管炎、重症胆源性胰腺炎患者往往病情危重，常伴有生命体征不平稳，如休克、低氧血证等临床危急指标，不适合传统外科急诊手术和急诊内镜诊疗转运，其治疗的首要任务是紧急床旁无X线内镜下胆管减压引流［1～4］。常规ERCP是要在X线监视下进行，但无X线床旁内镜下胆管引流术对术者和助手的要求较高，而不及时行内镜下治疗解除胆管梗阻，常会危及患者生命。我科从2012年3月起为该类患者行急诊床旁无X线内镜下胆管引流术41例，取得良好效果，现将内镜护理配合技巧报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年3月至2016年1月行急诊床旁无X线内镜下胆管引流术患者41例，在江西省人民医院消化内科住院患者37例，ICU病房住院4例;男26例，女15例;年龄24～92岁，平均年龄67.5岁;体温38.5℃～39.6℃;29例患者血压低于90 mmHg，用多巴胺维持血压;12例低氧血症，血氧饱和度在75%～90%;急性重症胆管炎29例，重症胆源性胰腺炎12例;胆总管结石引起26例，妊娠合并胆总管结石9例，胆管细胞癌6例。所有患者都完善了B超、CT或MRI以及实验室等相关检查，确诊为急性重症胆管炎(ACST)或重症胆源性胰腺炎(SBP)。

1.2 器械与方法

1.2.1 器械 奥林巴斯十二指肠镜TJF-260V 4.2钳道，奥林巴斯三腔乳头切开刀，奥林巴斯0.25可视标记导丝(VisiGlide)450 cm，鼻胆引流管肝管型(上海莘昌) 250 cm，胆汁引流管(COOK7F、8.5F)，支架推送器(cook)，转换导管，高频电发生器等内镜ERCP诊疗附件。

1.2.2 方法 采用奥林巴斯0.25可视标记导丝(VisiGlide)配合三腔切开刀选择性插管。插管前，导丝插入切开刀内，内镜医生将切开刀朝十二指肠乳头11点钟方位插入，护士配合轻拉刀弓试插导丝，导丝试插很顺畅，内镜医生把切开刀跟进少许，护士用注射器从切开刀的注射腔抽出暗绿色胆汁(50～450 mL不等)，说明已进入目标胆管下段，继续插入导丝9～11 cm (导丝十字形标记处)左右至胆管，然后术者同步退切开刀引入鼻胆管或胆管塑料支架，引入过程中，医护要协调配合，保持速度、力度同步;护士要始终保持导丝适当力度，以便顺利引导鼻胆管或支架，防止导丝插入过长或脱出。鼻胆管口鼻转换要预防在咽喉部折管，并再次确认抽出胆汁;胆管塑料支架留置后也要在内镜下观察看引流是否通畅，并行内镜吸引，支架内胆汁流出很通畅后再退出十二指肠镜。

2 结果

胆管塑料支架引流术(内引流)15例，鼻胆管引流术(外引流)26例。1例放置8.5F支架未行十二指肠乳头部切开，术后半小时患者感腹痛明显，立即再次床旁沿支架上面行十二指肠乳头部切开后患者腹痛症状好转。1例因放置7F支架，2 d后内镜证实支架堵塞，二次床旁改放置8.5F支架后效果良好;其余39例患者均一次引流手术成功。术中和术后引流期间未见意外拔管脱管、堵管现象，所有患者腹痛、发热、休克和黄疸、胆红素等临床症状和指标均好转，未出现与引流术有关的出血、穿孔以及胰腺炎等并发症。26例在引流3～7 d后再次行内镜下治疗(十二指肠乳头切开取石、碎石);恶性胆道梗阻患者转外科手术3例，3例放置胆道金属支架;9例妊娠患者产后适时3～6个月行内镜下取石术。

3 护理配合

3.1 ERCP治疗设备、附件准备充分 急诊床边内镜诊疗不同于在内镜中心诊疗，属于特殊内镜诊疗环境，因此内镜设备和附件准备要充分，尽可能地列出一份诊疗设备和附件清单，配备一个急诊ERCP诊疗附件收纳箱，箱上附上装箱附件清单，以备急诊所需，每周检查一次，用后及时补充完善，以防床旁物品、附件等准备不足而延误内镜诊疗抢救时间。

3.2 乳头切开刀、导丝、鼻胆管准备 急诊床边ERCP诊疗切开刀选择用三腔切开刀，以减少导丝进出和交换时间，为内镜诊疗抢救和治疗赢得时间;导丝选用奥林巴斯可视标记导丝0.25(VisiGlide)，此导丝内镜下可视性强;不同标记代表不同长度刻度，5～7 cm绿色标记、8～9 cm螺旋形标记、9～40 cm十字形标记，以估计进入胆管内的导丝长度。奥林巴斯0.25的导丝支撑力和传导力相当于其他导丝0.35，而且插管时对乳头损伤也小。鼻胆管最后有引流孔的地方约为5 cm长，或标记鼻胆管以推算进入胆管长度。因为患者床边无X线，加之患者病情又危重，所以对这种特殊内镜诊疗环境如何准确、快速、有效的插管，除了术者娴熟技术外，对助手配合的要求也更高，要求助手熟悉不同ERCP诊疗附件的性能、参数、规格有针对性的使用。

3.3 术中娴熟配合 术者插管时护士配合轻拉刀弓让乳头切开刀朝十二指肠乳头11点钟方位，切开刀进十二指肠乳头后护士轻轻试插导丝，防止用力过猛而加重十二指肠乳头水肿和出血，如遇导丝插入不畅则微调整刀弓，或术者调整切开刀插入方向，导丝插入顺畅，术者把切开刀跟进少许，护士从切开刀的注射腔抽出暗绿色胆汁，以提示进入胆管，并尽可能抽出胆管里的胆汁，以减轻胆管压力，解除胆管梗阻。本组患者抽出50～450 mL不等胆汁。抽完胆汁后护士继续插入导丝9～11 cm(导丝十字形标记处)至胆管，术者同步退出切开刀，内镜下见导丝不动。切开刀退出后通过导丝引入鼻胆管或胆管塑料支架，引入过程中医护要协调配合，保持速度、力度同步;护士要始终保持导丝适当力度，以便顺利引导鼻胆管或支架，防止导丝插入过长或脱出。如内镜下见导丝弯曲，这时护士要把导丝往外轻轻拽紧，内镜下可见导丝是直的，而不要向前进导丝，以防导丝弹出，导致置管失败。手术全程进行吸氧、心电监测;妊娠期胆管结石进行胎动监测，必要时请产科医师协助，解除其思想顾虑［5］。

3.4 术后到位的护理及观察 急诊床旁内镜下胆道内外引流术后，除一般常规护理外，护士要特别注意观察引流减压效果，如外引流鼻胆管引流的量、性质、颜色等，保持引流通畅，必要时遵医嘱低压冲洗鼻胆管［6～8］，并妥善固定鼻胆管。本组患者没有出现意外拔管和堵管现象。注意观察患者引流术后的症状，如腹痛、发热、休克和黄疸、胆红素等临床症状和指标变化，如有异常及时和医生取得沟通。本组患者胆管引流术后4 h，体温、血压、血氧等临床症状和指标逐渐好转。

急性重症胆管炎、重症胆源性胰腺炎是消化系统最危急病症之一，如果不及时处理，常危及患者生命。急诊床旁无X线内镜下胆管引流术是抢救此类患者的重要技术，特别适用于无法转运、感染性休克及生命体征不平稳的重急诊患者，要求术者和助手要有娴熟的技术和默契的配合，同时也要准备俱全的ERCP治疗附件和到位的术后护理观察等。随着内镜诊疗技术的不断发展，各种新的内镜诊疗设备和附件应运而生，内镜护士要不断地学习和总结，以针对不同的内镜诊疗环境，提高和满足特殊内镜诊疗患者的需要。

［1］郑东林，陈远能，袁海锋，等.床边无X线内镜下鼻胆管引流术治疗急性重症胆管炎的体会［J］.中国中西医结合消化杂志，2015，23(1):53－54.

［2］陶 杰，王 铮，郝 杰，等.免X线内镜下胆道内外引流治疗急性重症胆管炎的对比观察［J］.中华消化内镜杂志，2015，32(1):42－44.

［3］袁 帅，孙大勇.床边急诊ERCP在重症急性胆源性胰腺炎治疗中的应用16例［J］.世界华人消化杂志，2013，21(22):2217－2220.

［4］何顺辉，杜国平，傅美丽，等.无X线ERCP治疗胆管结石临床分析［J］.现代消化及介入诊疗，2015，20(5): 482－484，488.

［5］惠 娜，岳金萍，加雪梅，等.无X线ERCP治疗妊娠期胆管结石术中护理［J］.局解手术学杂志，2013，22(6): 671.

［6］谢韵琴.经内镜鼻胆管引流术治疗急性重症胆管炎的护理配合［J］.护理与康复，2010，9(6):503－504.

［7］王美萍.急诊鼻胆管引流术的配合及护理［J］.现代中西医结合杂志，2010，19(27):3532－3533.

［8］甘 露，曹 敏，李虎城，等.急性胆管炎床旁鼻胆管引流的配合及护理［J］.中国实用护理杂志，2000，16(2): 39－40.

R 473.6

B

1673-6575(2017)01-0147-02

10.11864/j.issn.1673.2017.01.52

2016-11-09

2017-01-06)

翁海风(1973～)，女，本科，副主任医师，研究方向:消化内镜护理。