剖宫产术后子宫切口憩室手术治疗30例临床分析

张明铭 黄 晶 吕华超

(广西壮族自治区妇幼保健院，南宁市 530021)

剖宫产术后子宫切口憩室手术治疗30例临床分析

张明铭 黄 晶 吕华超

(广西壮族自治区妇幼保健院，南宁市 530021)

目的分析剖宫产术后子宫切口憩室的治疗方法及临床效果。方法30例剖宫产术后切口憩室患者经阴道及经腹部手术均在全身麻醉下进行，分别采用经腹子宫前壁切口憩室切除+修补术，经阴道下子宫前壁切口憩室切除+修补术及宫腔镜下治疗子宫前壁切口憩室电灼术治疗。患者术后均予抗感染48 h，并予促子宫收缩药物加强宫缩治疗。结果经腹子宫前壁切口憩室切除+修补术16例，经阴道下子宫前壁切口憩室切除+修补术3例，宫腔镜下子宫前壁切口憩室电灼术11例。治愈21例，好转4例，改善3例，无效2例;总有效28例，有效率为93.3%(28/30)。结论剖宫产术后子宫切口憩室在明确诊断后，针对不同个体情况分别给予经阴道、经腹或宫腔镜下手术干预，可取得良好临床效果。

子宫切口憩室;剖宫产;并发症

近年来，随着剖宫产率上升，剖宫产子宫切口妊娠、切口憩室、切口愈合不良等近、远期并发症不断增加，给剖宫产产妇的日常生活带来严重影响［1，2］。随着经阴道超声、宫腔镜检查技术的广泛应用，剖宫产术后子宫切口憩室检出率不断上升，由于子宫切口憩室发生机制不明确及对患者的严重影响，越来越来受到妇产科医师的关注［3，4］。笔者回顾分析30例剖宫产子宫切口憩室患者的临床诊治过程及疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 资料来源于2014年1月至2016年7月在广西壮族自治区妇幼保健院新阳院区妇科收治的34例剖宫产发生切口憩室患者，年龄 21～44 (34.3±4.9)岁;孕1～4(1.7±0.4)次，其中有一次剖宫产27例，有二次剖宫产7例。所有患者在行剖宫产手术前月经周期、经量、经期均正常，临床症状表现为剖宫术后月经来潮及月经周期均正常，月经干净后阴道出血淋漓不尽、经期延长、经量增多，出血持续时间(16.3±4.0)d。

1.2 纳入及排除标准 患者均有剖宫产手术史，均经阴道超声及宫腔镜检查证实为子宫前壁切口处缺损。排除标准:①剖宫产术前的月经不规则;②剖宫产后放置宫内避孕器;③存在其他子宫内膜病变导致的异常子宫出血，如子宫内膜息肉、子宫内膜增生、黏膜下肌瘤、肿瘤。

1.3 超声检查 经阴道B型超声检查表现为子宫前壁切口处缺损或暗区，提示子宫前壁切口憩室。具体表现为子宫前壁下段处存在凸向浆膜层的楔形缺损，且无回声区肌层较薄，宫腔内膜线中断，边界模糊。

1.4 宫腔镜检查 宫腔镜检查证实为子宫前壁切口处缺损，缺损区内可见陈旧性积血、暗褐色黏稠状物等。

1.5 治疗方法 根据患者病情及实验室辅助检查结果，经阴道及经腹部手术均在全身麻醉下进行，分别采用经腹子宫前壁切口憩室切除+修补术，经阴道下子宫前壁切口憩室切除+修补术及宫腔镜下治疗子宫前壁切口憩室电灼术。具体方法:①经腹子宫前壁切口憩室切除+修补术:麻醉成功后取平卧位，腹正中耻骨联合上一横指，切除原瘢痕组织做一长约10 cm横切口，逐层切开腹壁进入腹腔，术中将子宫下段完全暴露，切除子宫疤痕，予0号薇乔线缝合子宫下段前壁切口，修补缝合子宫，术毕留置宫腔水囊压迫止血，24 h后取出。②阴道下子宫前壁切口憩室切除+修补术:麻醉成功后取截石位，以宫颈钳钳夹宫颈上唇，将宫颈拉出，于膀胱横沟下方注射肾上腺素0.3 mg+生理盐水500 mL稀释溶液形成水垫膀胱沟下0.5 cm切开黏膜层，予锐行分离，上推膀胱并打开反折腹膜，暴露子宫下段前壁，探条探查确定宫腔下段薄弱处，切除原瘢痕组织，予0号薇乔线缝合子宫下段前壁切口，后连续缝合反折腹膜及阴道前壁，术毕留置宫腔水囊及阴道填塞纱团，24 h后取出。③宫腔镜下子宫前壁切口憩室电灼术:以0.9% 生理盐水作膨宫液，膨宫压力设定为100 mmHg，流速260～300 ml/min，扩张宫颈后置镜检查，排空进水管、宫腔镜鞘套及光学管间的空气，进入宫腔，用宫腔镜热球电极电凝憩室内的内膜及增生血管并止血，查无渗血，术后24 h给予抗生素预防感染。术后均予抗感染48 h，并予促子宫收缩药物加强宫缩治疗。

1.6 疗效评价 术后第一个月、第三个月、第六个月电话随访或门诊随访，记录术后月经情况，疗效判定标准:①治愈:术后经期恢复至剖宫产术前水平或者经期＜7 d;②好转:术后经期较前有明显缩短，为7～10 d;③改善:术后经期较前缩短3 d以上;④无效:手术前后经期无明显改变。

2 结果

30例切口憩室患者中，经腹子宫前壁切口憩室切除+修补术16例，经阴道下子宫前壁切口憩室切除+修补3例，宫腔镜下子宫前壁切口憩室电灼术11例。治愈21例，好转4例，改善3例，无效2例;总有效28例，有效率为93.3%(28/30)。随访过程中2例有阴道不规则出血，其中1例半年后再次出现月经后淋漓出血表现，此两例患者术后复查宫腔镜提示子宫前壁切口处仍有缺损，缺损范围较术前减少。

3 讨论

剖宫产的并发症包括手术切口愈合不良、子宫切口憩室等，子宫切口憩室为剖宫产术后由于子宫切口瘢痕部位肌层不连续或裂开导致的子宫肌层缺损，内膜向肌层突出形成的后天性憩室，为导致剖宫产术后远期子宫出血的常见原因，是一种严重的并发症，部分子宫切口憩室剖宫产术后6～12周内可引起子宫异常出血［5］。随着剖宫产率的逐年上升，剖宫产切口憩室发生率也随之升高，子宫切口憩室患者临床症状不明显，在某些患者可表现为月经期延长、经间期出血、经后淋漓出血表现等症状，而大部分患者仅表现为痛经、阴道流血，由于子宫下段手术部位瘢痕胶原组织和子宫肌层的缺乏会引起憩室部位收缩不良，导致经期延长、经量增多。在部分患者的生殖力可能会影响，甚至可能表现为不孕等，此外，并发子宫切口憩室的妇女在妊娠或分娩时发生子宫瘢痕破裂的风险升高，危及母儿的生命［6，7］。剖宫产术后子宫疤痕切口憩室的病因、机制尚不明确，可能与缝合技巧、手术方式、围手术期感染、多次剖宫产等因素有关，严重影响患者的日常工作及生活。有报告［8］发现子宫肌层的收缩对决定两边的强度的差异，以及不同厚度的切口边缘重新逼近，导致剖宫产瘢痕缺陷的形成。子宫切口憩室可以通过超声、子宫输卵管造影、磁共振成像、宫腔镜等方法确诊。本组30例憩室超声图像均表现为子宫前壁下段切口处，宫腔内凸向肌层/浆膜层的大小不等近乎三角形液性暗区，可见肌层变薄，彩色多普勒提示暗区内及周边无血流信号。一旦子宫切口憩室诊断明确，则需要治疗。目前对于剖宫产切口憩室的治疗现并没有太多经验可循，常见的治疗方法包括药物保守治疗和手术治疗等［9］。药物保守治疗主要采用口服避孕药，可改善部分子宫切口憩室的症状，但如果效果不理想或不能耐受口服避孕药的不良影响，则最终需要通过手术清除憩室，甚至切除病灶，从而重建子宫切口局部解剖结构，但治疗效果却同时受憩室自身的临床特点及手术医生的手术技巧及经验所决定［10］。常见的手术方式有腹腔镜手术、阴式手术、宫腔镜手术、经腹手术，确诊后根据病情及憩室情况给予手术治疗，以切除憩室部位瘢痕，缝合肌壁，去除憩室，改善临床症状为主要目的［11］。腹腔镜为常用的治疗切口憩室的微创手术，具有可全面探查盆腹腔情况，手术视野清晰，可充分下推膀胱，降低膀胱损伤情况，憩室位置、范围探查准确等优点。经阴道手术可根治性切除及修补憩室，避免二次开腹，且术后恢复快，创伤小，可保留生育功能。开腹切口憩室修补术为传统的手术方式，存在手术创伤较大，术后恢复时间长，并发症多等缺点，近年来已逐渐被宫腔镜、腹腔镜、阴式手术等微创治疗方式取代。如何预防剖宫产切口憩室是妇产科医生在临床工作中亟待解决的问题，应重视子宫切口憩室发生的相关因素，严格把握剖宫产指征，控制剖宫产率，并提高缝合技术，选择有效的缝合方法，同时需要加强术后管理，尽量从源头上避免子宫切口的发生。术后随访复查可以通过宫腔镜完成，最大限度地减少手术并发症的发生。

综上所述，根据剖宫产术后月经改变情况，在子宫切口憩室明确诊断后，针对患者的不同情况给予个体化治疗，均可取得良好临床效果。

［1］孙 铮，骆月华.瘢痕子宫二次妊娠剖宫产患者术后并发症分析［J］.现代实用医学，2015，27(9):1195－1196.

［2］潘春煦，杨 鹏.4117例二次妊娠合并瘢痕子宫产妇剖宫产并发症情况分析［J］.山东医药，2014，54(2):39－40.

［3］van der Voet LF，Vervoort AJ，Veersema S，et al.Minimally invasive therapy for gynaecological symptoms related to a niche in the caesarean scar:a systematic review［J］.BJOG，2014，121(2):145－156.

［4］袁 静，段 华，郭银树，等.宫腔镜联合B超检查诊断并联合腹腔镜治疗剖宫产术后子宫切口憩室［J］.中华妇产科杂志，2015，50(4):274－278.

［5］van der Voet LF，Bij de Vaate AM，Veersema S，et al.Long-term complications of caesarean section.The niche in the scar:a prospective cohort study on niche prevalence and its relation to abnormal uterine bleeding［J］.BJOG，2014，121(2):236－244.

［6］Florio P，Filippeschi M，Moncini I，Hysteroscopic treatment of the cesarean-induced isthmocele in restoring infertility［J］.Curr Opin Obstet Gynecol，2012，24(3):180－186.

［7］Marotta ML，Donnez J，Squifflet J，et al.Laparoscopic repair of post-cesarean section uterine scar defects diagnosed in nonpregnant women［J］.J Minim Invasive Gynecol，2013，20(3):386－391.

［8］Fabres C，Aviles G，De LJC，et al.The cesarean delivery scar pouch:clinical implications and diagnostic correlation between transvaginal sonography and hysteroscopy［J］.J Ultrasound Med，2003，22(7):695－702.

［9］苏翠红，李 笑.剖宫产子宫切口憩室的诊疗进展［J］.实用妇产科杂志，2013，29(4):262－266.

［10］Schepker N，Garcia-Rocha GJ，Hillemanns P，et al.Clinical diagnosis and therapy of uterine scar defects after caesarean section in non-pregnant women［J］.Arch Gynecol Obstet，2015，291(6):1417－1423.

［11］王马列，梁润彩.阴式手术治疗剖宫产术后子宫切口憩室53例疗效观察［J］.暨南大学学报·自然科学与医学版，2013，34(4):417－420.

R 719.8

B

1673-6575(2017)01-0141-03

10.11864/j.issn.1673.2017.01.49

2016-11-27

2017-01-24)

张明铭(1982～)，男，研究生，主治医师，研究方向:妇科微创治疗。