念珠菌性肾盂肾炎致上尿路梗阻的诊治体会(附7例报告)

郭青良 阎圣男 时颖涛 李宇航

(河南省第二人民医院泌尿外科，郑州市 451100)

念珠菌性肾盂肾炎致上尿路梗阻的诊治体会(附7例报告)

郭青良 阎圣男 时颖涛 李宇航

(河南省第二人民医院泌尿外科，郑州市 451100)

目的探讨念珠菌性肾盂肾炎致上尿路梗阻的诊疗方法和疗效。方法采用输尿管镜检术或经造瘘肾盂镜检术，取出絮状团块进行真菌培养，配合药物及肾盂灌洗等方法治疗7例(8侧)念珠菌性肾盂肾炎致上尿路梗阻患者。治疗方法:停止抗生素应用，改为抗真菌治疗;碱化尿液(pH≥7.5)辅助治疗，口服碳酸氢钠片，1.5 g/次，3次/d，连续口服3～4周。抗真菌治疗:氟康唑注射液肾盂灌洗1周。口服氟康唑分散片治疗3～4周，连续3次尿培养阴性后停药。及时去除异物(如双J管)、结石等病原菌载体。结果7例均行输尿管镜检证实有絮状团块梗阻。絮状物经显微镜及培养确诊为白假丝酵母菌6例，热带假丝酵母菌1例。随访1个月，有5例连续3次尿沉渣显微镜检无菌丝和孢子。1例双侧感染的患者，左肾结石残留，左侧输尿管再次梗阻。1例女性2型糖尿病患者左肾及输尿管上段形成铸型“霉菌球”久治不愈，在外院切除左肾。结论念珠菌性肾盂肾炎是内因和外因共同作用的结果，上尿路开放、异物、长期广谱抗生素应用及糖尿病是主要致病原因。导致上尿路梗阻后应及早解除梗阻，采取综合措施治疗。

念珠菌;肾盂肾炎;上尿路梗阻

念珠菌性肾盂肾炎致上尿路梗阻报道较少，其诊断及治疗是泌尿外科棘手问题之一。笔者分析我院2011年9月至2016年1月收治的7例念珠菌性肾盂肾炎致上尿路梗阻的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 7例(8侧)上尿路念珠菌感染患者，男4例，女 3例，2型糖尿病男女各 1例;年龄28～62岁，平均36岁;病程2～9个月，平均5.1个月;腰痛不适单侧5例、双侧1例，无症状1例;尿频、尿急及尿痛3例，肉眼血尿3例，镜下血尿2例;无尿或少尿1例;发热2例。上尿路结石5例(4例肾结石，1例双肾双输尿管结石)，尿道闭锁伴左输尿管狭窄1例，医源性左输尿管损伤1例。左侧上尿路结石2例，右侧上尿路结石2例，双侧上尿路结石合并肾功能不全1例，移植肾结石1例，左输尿管损伤1例。留置输尿管支架7根，肾造瘘管2根，开放术后2例，经皮肾造瘘取石术2例，腔内碎石术2例，腹腔镜子宫切除术1例。尿常规WBC 10～30个/HP，尿蛋白(±)～(++);中段尿培养4例，肾盂尿培养3例，均无细菌生长;6例患者留置支架管及引流管，有长期应用广谱抗菌药物史，其中1例同时应用免疫抑制剂。

1.2 诊治方法

1.2.1 诊断方法 患者入院后行泌尿系彩超及腹部平片检查。泌尿系彩超提示:肾盂内及(或)输尿管内有低回声占位;腹部平片检查提示:双J管位置无异常;其中4例行泌尿系SCT平扫及增强检查，未能明确诊断。患者在硬膜外麻醉下行输尿管镜检术或经造瘘肾盂镜检术，术中发现肾盂及输尿管内有大量絮状物或白色团块，呈橡皮样，有弹性，包裹结石及双J管，其中1例男性患者双侧输尿管结石术后留置双条D-J管，“霉菌球”将支架包裹并堵塞输尿管。术中取出絮状团块及异物，其中3例白色团块术中行快速冰冻检查，证实为真菌团。所有患者均行絮状物及团块病理检查及尿培养，培养、显微镜检发现假菌丝和芽孢而确诊。术后有造瘘管者继续留置肾造瘘管引流，无造瘘管者术后留置输尿管导管与尿管一并固定引流。

1.2.2 治疗方法 一旦证实为真菌感染，立即停止抗生素应用，改为抗真菌治疗;碱化尿液(pH≥7.5)辅助治疗，口服碳酸氢钠片，1.5 g/次，3次/d，连续口服3～4周。抗真菌治疗:200 mL(0.4 g)，经输尿管导管或肾造瘘肾盂灌洗1周。口服抗真菌药物治疗:口服氟康唑分散片，首次400 mg，此后200 mg/d，根据肌苷清除率足量应用3～4周，连续3次尿培养阴性后停药。及时去除异物(如双J管)、结石等病原菌载体。

2 结果

7例患者均行输尿管镜检证实有絮状团块梗阻，其中白色团块包裹双J管5例，包裹结石1例，同时包裹双J管、结石1例。1例4次取出絮状团块，但因结石残留而复发。絮状物经显微镜检及培养确诊为白假丝酵母菌6例，热带假丝酵母菌1例。7例均获得随访，1个月后5例连续3次尿沉渣显微镜检无菌丝和孢子，尿培养阴性，到达痊愈。1例双侧感染的患者，左肾结石残留，“霉菌球”再次梗阻左侧输尿管，再次输尿管镜检，清除絮状团，留输尿管导管引流，综合治疗后痊愈。1例肾功能不全患者治疗后肾功能恢复正常。1例女性2型糖尿病患者左肾及输尿管上段形成铸型“霉菌球”久治不愈，在外院切除左肾。所有患者药物治疗后复查肝肾功能无明显损伤。

3 讨论

3.1 发病原因 真菌性肾盂肾炎是一种较罕见的泌尿系感染，真菌感染占泌尿系感染的2.0%，但医源性泌尿系感染中真菌感染约占11.0%。常见的致病菌为白色念珠菌、镰霉菌和曲霉菌。念珠菌是假丝酵母菌的俗称，是单细胞真菌，因其出芽繁殖后，芽管延长不与母细胞脱落形成假菌丝而得名［1］。念珠菌广泛存在于人体皮肤表面、消化道、阴道等处，是条件性致病真菌，以白色念珠菌最常见［2］，其次是热带念珠菌。长期应用广谱抗菌药物导致菌群失调，诱发真菌感染;各种原因导致的局部黏膜防御能力和全身免疫力下降，特别是糖尿病患者单核细胞系统功能障碍易菌群失调而诱发真菌感染;医源性因素如尿路支架、肾造瘘引流管的应用使输尿管失去抗反流作用，使肾盂、膀胱与外界形成直接通路，破坏了皮肤黏膜的屏障作用。各种泌尿系内镜的检查也增加了真菌感染的机会。白色念珠菌侵入肾盂后，菌体先黏附于上皮细胞，接着埋入上皮细胞表面，再转化为侵袭性菌丝引起感染［3］，最终引起念珠菌性肾盂肾炎。

3.2 念珠菌性肾盂肾炎的症状 念珠菌性肾盂肾炎的临床表现与非特异细菌性肾盂肾炎相似，如高热、畏寒、尿频、尿急、尿痛，甚至有胃肠症状，如食欲不振、恶心呕吐等，但以尿中排出白色霉菌团块“霉菌球”为其特点。有时团块通过输尿管时可引起肾绞痛，如果双侧输尿管皆被“霉菌球”堵塞，可引起无尿［4］。由于念珠菌致病性较弱，往往缺乏典型和特异的症状，诊断主要依靠尿培养及显微镜检找到假菌丝和芽孢。本组均因梗阻而行输尿管镜检或经造瘘管肾盂镜检发现并取出“霉菌球”，经培养、病理检查确诊，可见无梗阻的念珠菌感染病例亦不在少数。

3.3 念珠菌性肾盂肾炎的治疗 念珠菌性肾盂肾炎是治疗上的难点。首先应消除糖尿病、免疫力下降、结石等易感因素;若存在输尿管梗阻应及时行输尿管镜检或经皮肾造瘘解除梗阻。在上尿路疾患已造成肾功能不同程度损伤的前提下，而真菌感染又加重了肾功能的破坏。局部用药是将敏感药物直接作用于病变部位，改变真菌的生长环境，抑制其生长，减少肾功能损害［5］。但当感染已侵及肾实质时，局部应用药物不能达肾实质作用于真菌，应采取全身与局部结合的综合治疗措施［6］:停止抗菌药物应用，防止菌群失调加重;碱化尿液改变真菌生长的适宜环境(pH 5.1～6.4)，抑制其生长;经输尿管导管或造瘘管敏感药物肾盂灌洗［7，8］，清除黏膜表面真菌;口服适量敏感抗真菌药物，清除肾实质内的真菌;及时去除异物、结石等病原菌载体，防止复发，同时需改善全身基础病，如糖尿病、免疫性疾病等。本组1例患者因为肾脏结石残留而反复复发，最终导致患肾切除。念珠菌性肾盂肾炎治愈的标准应是症状消失、尿常规正常、多次尿培养转阴，为预防复发，应再巩固治疗［6］。

念珠菌性肾盂肾炎是内因和外因共同作用的结果，上尿路开放手术、结石、异物，以及长期广谱抗生素应用、糖尿病致免疫力降低共同导致了菌群失调，是真菌感染的主要原因。输尿管镜检查是及早发现、诊断、解除梗阻的有效手段。及早采取去除病因、纠正血糖、局部及全身抗真菌治疗、碱化尿液等综合治疗措施，是行之有效方法。

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R 692.7

B

1673-6575(2017)01-0123-02

10.11864/j.issn.1673.2017.01.42

2016-10-28

2016-12-25)

郭青良(1966～)，男，本科，副主任医师，研究方向:泌尿外科微创及男科学。