小儿急性重症胰腺炎5例临床特征分析

林小春，黄开宇

（温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 儿童消化科，浙江 温州 325027）

・病 例 分 析・

小儿急性重症胰腺炎5例临床特征分析

林小春，黄开宇

（温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 儿童消化科，浙江 温州 325027）

目的：探讨小儿急性重症胰腺炎的临床特征，以提高对该病的认识及诊治水平，减少误诊和漏诊，降低病死率。方法：对温州医科大学附属第二医院育英儿童医院2011年至2016年收住的5例小儿急性重症胰腺炎的病例资料进行回顾分析。结果：小儿急性重症胰腺炎发病率低，多无明显诱因，起病急骤，临床表现多不典型，主要为腹痛、呕吐，严重度分级主要依靠腹部CT，白细胞、C反应蛋白多数升高，血淀粉酶不一定明显升高，血钙下降、血白蛋白下降、代谢性酸中毒、血压下降可作为重症胰腺炎病情凶险的预测指标。血氧分压降低，可能为急性呼吸窘迫综合征的先兆，也是病情严重程度指标之一。出现休克后再进行连续性肾脏替代治疗，效果差。早期肠内营养鼻空肠喂养患儿耐受好。结论：腹部CT可作为诊断急性重症胰腺炎的有效手段之一。重症胰腺炎早期宜非手术治疗，早期连续性肾脏替代治疗效果好，早期肠内营养-鼻空肠喂养耐受性好。

小儿；重症胰腺炎；连续性肾脏替代治疗

小儿急性重症胰腺炎是小儿严重的急腹症之一，发病年龄以学龄期为主，起病急骤，临床表现不典型，易引起误诊、漏诊，病程进展快，如不及时诊治，病死率高。现回顾性分析我院2011至2016年收住的5例重症胰腺炎患儿的临床资料，探讨小儿急性重症胰腺炎的临床特征，以提高临床医师对该病的诊治水平，降低病死率。

1 临床资料

1.1 一般资料 5例患者中，男3例，女2例，年龄最小7岁，最大12岁，治愈4例，死亡1例。有1例为胆源性结石引起，其余4例病因不明。结合患儿腹痛、呕吐等症状，腹腔穿刺、B超、CT或（和）手术探查证实，均达到Ranson评分≥3分或CT分级D、E级的标准。

1.2 临床表现 5例中3例起病时间约1 d，1例0.5 d，1例＞10 d。5例患儿均出现腹痛、呕吐，腹痛部位：全腹部1例，且以右下腹为主，上腹部4例。5例均未出现发热。出现腹膜炎1例。1例出现血压下降、休克、多脏器功能衰竭，家属放弃治疗后死亡。

1.3 实验室检查 4例患儿白细胞总数升高，5例患儿均以中性粒细胞为主。C反应蛋白均升高。谷丙转氨酶、谷草转氨酶均有不同程度升高（谷丙转氨酶59～180 U/L，谷草转氨酶54～129 U/L），4例患儿白蛋白下降（29.9～34.5 g/L）。乳酸脱氢酶均升高（285～952 U/L）。血淀粉酶均升高（120～1 300 IU/L），血脂肪酶均升高（163～880 IU/L），其中有1例行腹水淀粉酶检查（为2 393 IU/L）。血脂5例均无明显异常。电解质紊乱：低钙3例，低钠、低氯1例。血糖升高3例。肾功能正常4例，1例死亡患儿出现肾功能不全、重度代谢性酸中毒。2例患儿血气分析有低氧血症表现。

1.4 特殊检查 5例患儿中有1例因为病情危重，未行腹部CT检查，余均进行腹部CT检查和（或）增强CT检查，均发现胰腺增大，边界模糊，密度不均，增强未强化。5例患儿B超检查均显示有肠管积气，但只有1例发现胰腺严重改变。B超和CT发现伴重度脂肪肝2例，轻度脂肪肝1例，伴腹腔积液3例。

1.5 治疗与疗效 5例患儿中有4例诊疗过程中曾收住ICU治疗。1例患儿考虑腹膜炎、肠梗阻，肠绞窄可能，行急诊剖腹探查术，发现胰腺肿胀，腹腔渗液300 mL，结合其他临床指标，诊断重症胰腺炎，术后转入ICU行内科治疗。其余4例均未行手术治疗。5例患儿内科非手术治疗主要是积极扩容预防休克、保持酸碱平衡、抑制胰酶分泌、禁食、胃肠减压、营养支持、广谱抗生素、补充血浆和白蛋白等。收住ICU患儿中有3例行连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacemettherapy，CRRT），时间1 d或5 d不等，开始时间在发病后2 d或2周左右。禁食时间10 d或2周。禁食结束后，其中1例直接半流饮食，半流饮食2 d未有不适，在外科直接出院，随访无不适；其余生存患儿停禁食后，置入鼻空肠管，予小白肽鼻饲，耐受好。3例经住院17～36 d治愈或好转，1例住院16 d放弃治疗死亡，1例住院4 d自动出院后至上海治疗（具体不详）。

2 讨论

急性胰腺炎是成人常见急腹症之一，儿童发病率较低。发病机制考虑是多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主，伴（或不伴）有其他器官功能改变[1]。急性重症胰腺炎需具备胰腺炎的临床表现和生物化学改变，但伴有持续的器官功能衰竭，持续时间48 h以上，不能自行恢复呼吸系统、心血管系统和（或）肾脏功能，病死率高（为36%～50%），若后期合并感染则病死率更高[2]。根据病理改变，急性胰腺炎可分为急性水肿型和急性出血坏死型，后者病情凶险，起病急骤，并发症多，病死率高，需要引起重视。

小儿急性重症胰腺炎临床表现不典型，主要为腹痛，进食即痛，以上腹部为主，但也可表现为全腹部或右下腹痛，后者容易漏诊、误诊，临床需要与腹膜炎、阑尾炎、过敏性紫癜、肠系膜淋巴结炎等相鉴别。本组患儿中便有1例考虑“腹膜炎，肠梗阻”行急诊剖腹手术，术后诊断重症胰腺炎。回顾病史，此患儿术前未行腹部CT检查，只进行了腹部B超和腹部平片检查，术后进行腹部CT检查，符合重症胰腺炎的诊断。本组患儿中其余4例除1例因病情危重无法行CT检查外，3例进行了腹部CT或增强CT检查，均发现了胰腺病变。腹部B超常因气体干扰，胰腺显示不清，对胰腺炎的诊断价值不高，故对怀疑重症胰腺炎患儿术前或诊断前必须进行腹部CT检查。

小儿重症胰腺炎经历胰酶激活、自身消化、炎症失控三个阶段，短期内可出现休克、多脏器衰竭等，疾病初期主要死于感染、休克和多脏器衰竭。如果不能早期诊断和正确治疗就会引起严重后果，病死率较高。通过分析本组5例患儿的临床资料，我们发现小儿重症胰腺炎有如下特点：①发病年龄以学龄期为主，男性多于女性；②病因不明确多见；③临床表现不典型，基本不发热，但绝大多数有腹痛、呕吐等，腹痛位置可不典型，若出现休克可表现为血压下降和（或）多脏器功能衰竭，此时预后差。

重症胰腺炎患儿白细胞常升高，以中性粒细胞为主，本组患儿5例中有4例白细胞高，5例均以中性粒细胞为主。血C反应蛋白常升高明显，考虑全身炎症反应。血糖升高常见，考虑由应激及胰岛细胞坏死引起。血淀粉酶的高低与病情严重程度可无相关性（本组1例死亡患儿其血淀粉酶一直升高不明显）。患儿会出现不同程度的肝功能损害，血清白蛋白降低比例较高，考虑原因为机体消耗增加，血管通透性增大，胶体渗透压外渗，以及肝功能损害引起合成减少等，可以预示病情的严重程度。血钙下降常见，考虑急性胰腺炎时血流通过脂肪坏死组织，血液中的钙离子与脂肪分解产生的脂肪酸结合形成脂肪酸钙而使血钙下降。本组5例患儿中有2例出现血氧分压降低，可能为急性呼吸窘迫综合征的先兆，也是病情严重程度指标之一[3]。出现难以纠正的代谢性酸中毒，也是重症胰腺炎病情危重的指标之一，本组1例死亡病例即出现难以纠正的代谢性酸中毒。

在治疗上我们建议早期以非手术治疗为主。早期手术会因手术的创伤及应激反应，使全身炎症反应和局部损伤加重，另外手术和麻醉会使自身抵抗力下降，诱发继发感染，增加病死率，故早期宜保守治疗。但是，对于胆道梗阻和（或）严重的腹腔间隔室综合征患儿应早期或急诊手术[4-5]。胰腺炎后期若合并有脓肿和（或）感染，也应手术治疗。

血液净化治疗是重症医学的重要进展之一，采用早期床边血液滤过治疗，可以通过清除或下调血液循环中的炎症介质，并吸附内毒素，维持内环境的稳定，从而达到治疗目的。重症胰腺炎早期释放多种炎症介质，在症状发生和出现远处器官功能损害之前有一个治疗时间窗，此时进行治疗更有效，无手术指征的患者，在发病72 h内进行血液滤过更有效。有研究[6]认为，持续血液滤过组不能有效改善总体预后并可能发生不良反应,而反复或间歇短时血液滤过组无论是否联合腹膜透析治疗，均能明显改善预后并且无不良反应报道，但此研究仅来自国内且方法学质量欠佳，需要进一步开展高质量大样本的随机对照试验来评价早期血液滤过治疗重症胰腺炎的有效性和安全性。有报道[7]称，在无脏器功能衰竭时即开始进行血液净化治疗，会缩短ICU住院时间，提高生存率。对重症胰腺炎，出现休克后再进行CRRT治疗效果可能不佳，提倡在早期开始血液滤过治疗。本组3例患儿进行了CRRT，但有1例在发病后出现休克才进行CRRT，病情改善不明显，家属放弃治疗后死亡。

重症胰腺炎患儿常需要先行肠外营养，待胃肠动力能够耐受，及早实施肠内营养，最早者有建议在48 h以内[8]。肠内营养的时间目前仍有争议。有研究报道称48 h后即进行重症胰腺炎早期大鼠肠内营养，可以显著降低肠道菌群移位率，又可确保肠道的完整性[9]。肠内营养最常用的途径仍是内镜下放置鼻空肠管。本组中2例早期肠内营养鼻空肠喂养，患儿耐受好，无明显不适；1例则在外科停禁食后直接半流饮食，无不适。

[1] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组. 中国急性胰腺炎诊治指南(2013年, 上海)[J]. 中华消化杂志, 2013, 33(4): 656-660.

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[5] FREEMAN M L,WERNER J, WAN SANTVOORT H C, et al. Interventions for necrotizing pancreatitis： summary of a multidisciplinary consensus confernce[J]. Pancreas, 2012, 41(8)： 1176-1194.

[6] 姜坤, 陈心足, 夏庆. 早期血液滤过治疗重症急性胰腺炎的系统评价[J]. 中国循证医学杂志, 2007, 7(2): 121-134.

[7] ODA S, HIRASAWA H, SHIGA H, et al. A patient with severe acute pancreatitis successsfully treated with a new critical careprocedure[J]. Ther Apher, 2002, 6(3)： 193-198.

[8] MIRTALLO J M, FORBES A, MCCLAVE S A, et al. International consensus guidelines for nutrition therapy in pancreatitis[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2012, 36(3)： 284-291.

[9] 宋治, 李甜甜, 付忠泽. 观察早期肠内营养及其不同方式对重症急性胰腺炎的影响[J]. 中国医药指南, 2015, 13(29): 45-45.

（本文编辑：丁敏娇）

R725.7

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10.3969/j.issn.2095-9400.2017.06.016

2016-08-19

林小春（1986-），女，浙江瑞安人，住院医师，硕士。