儿童甲状腺癌的临床特点及治疗分析

王晓敏马士崟韩跃峰张明洁李 慧陈德尚钱 军陶新全

蚌埠医学院第一附属医院1.耳鼻喉头颈外科，2.肿瘤外科，3.核医学科（安徽蚌埠 233004）

儿童甲状腺癌的临床特点及治疗分析

王晓敏1马士崟1韩跃峰1张明洁1李 慧1陈德尚1钱 军2陶新全3

蚌埠医学院第一附属医院1.耳鼻喉头颈外科，2.肿瘤外科，3.核医学科（安徽蚌埠 233004）

目的探讨儿童甲状腺癌的临床特点及治疗方法。方法回顾分析2003年1月至2014年1月诊断和治疗的19例14岁以下甲状腺癌患儿的临床资料。结果19例患儿中，男12例，女7例；乳头状癌18例，滤泡状癌1例。行甲状腺峡部加一侧腺叶切除术6例，甲状腺次全切除术4例，甲状腺全切除术9例；单侧颈淋巴结清扫5例、双侧11 例。术后病理证实多灶者9例，包膜受侵者14例，淋巴结转移者15例，远处转移5例。所有患儿术后均行促甲状腺激素抑制, 10例行131I治疗。中位随访时间63个月，无死亡病例；2例局部残叶肿瘤复发，2例出现颈部淋巴结转移，1例出现远处转移。结论儿童甲状腺癌多为分化型甲状腺癌，总体预后较好，但包膜外侵、两叶多灶、颈部淋巴结及远处转移的高风险患儿需选择甲状腺全切为主的综合治疗方案。

甲状腺癌； 治疗； 儿童

儿童甲状腺肿瘤的发病率较成人低，约占总体甲状腺癌的3%左右，但约33%～50%的结节为恶性，且具有特殊的生物学特点[1]。因其发病率低，病例数少，多数文献报道均纳入相当比例青少年病例，这往往很难反映儿童甲状腺癌真正的临床生物学特点。临床中对儿童甲状腺癌的认知与成人相比还存在不足，故对于儿童甲状腺癌的诊治不能完全对照成人甲状腺癌的诊治标准，其手术切除范围及术后131I治疗的指征，也一直是国内外学者争论的焦点[2,3]。本研究拟对19例14岁以下甲状腺癌患儿的临床资料进行回顾性分析, 以探讨其临床特点及合理的治疗方案。

1 临床资料

2003年1月至2014年1月蚌埠医学院第一附属医院共收治儿童甲状腺癌19例，男12例、女7例，男女之比为1.71:1，年龄5～14岁，中位年龄12岁，就诊前病程1周～6个月，大多以体检或影像学检查发现颈部肿块或颈淋巴结肿大而得以诊断。其中，就诊时合并声音嘶哑者2例；伴吞咽不畅1例；因发现肺部转移及甲状腺癌术后就诊各1例。

全部患儿术前常规行血、尿常规、生化常规、凝血功能、心电图、胸片及颈部彩超、三碘甲腺原氨酸/四碘甲腺原氨酸/促甲状腺激素 (T3/T4/TSH)、喉镜等检查。肿瘤较大并伴有临近组织侵犯及颈部淋巴结肿大者行颈部CT 或MRI检查，胸片显示可疑肺部转移者行胸部CT检查。其中，TSH伴抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-AB）增高6例，TPO-AB增高2例；肺部转移5例；声带麻痹2例；所有患儿B超均发现甲状腺内单发或多发肿块，14例甲状腺肿块内有密集钙化，14例颈淋巴结肿大；颈段气管及食管受侵1例；带状肌及胸锁乳突肌受侵1例。11例术前行B超引导下颈部肿块及淋巴结穿刺细胞学检查，其中8例为甲状腺乳头状癌，1例颈部淋巴结考虑为甲状腺来源的转移癌，2例考虑为甲状腺良性病变，1例穿刺组织量少未明确诊断。

19例患儿均经手术治疗，术中均再次送检病理，常规解剖喉返神经，根据肿瘤分期切除病变组织，清扫或探查颈淋巴结。行甲状腺峡部加一侧腺叶切除术6例，甲状腺次全切除术4例，甲状腺全切除术9例，单侧颈部淋巴结清扫5例，双侧11例，其中，侧颈淋巴结清扫10例次，中央区淋巴结清扫16例次。术后常规给予口服左旋甲状腺素钠抑制治疗，剂量根据TSH目标值调整：低危患儿低于1.0 mU/L，中危患儿低于0.3 mU/L，高危患儿低于0.1 mU/L。有广泛淋巴结转移、远处转移及局部肿瘤残存者术后2～4周行131I治疗，首次剂量为1.23～5.55 GBq，最高单次剂量7.40 GBq，采取一次性口服法，服药后第5～7 d行131I全身显像，了解病灶摄碘情况。19例患儿接受131I治疗中位数3.5次,平均剂量(14.3±8.84) GBq。

19例患儿的病理诊断均为甲状腺癌，其中乳头状癌18例，滤泡状癌1例。占同期统计甲状腺癌的2.1%（19/905），占同期儿童甲状腺肿瘤35.19%（19/54）。肿瘤多灶者9例,位于单侧2例、双侧7例；其中2个者6例，3个者3例。肿瘤直径最小1.0cm，最大为4.5cm，包膜受侵14例（14/19，73.68%）。有淋巴结转移15例（15/19，78.95%）, 其中患侧颈淋巴结转移6例（6/15，40.00%），双侧颈淋巴结转移8例（8/15，53.33%），对侧中央区淋巴结转移1例（1/15，6.67%）。远处转移5例（5/19，26.32%），均为肺部转移。按美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）TNM 肿瘤分期：1期14例，2期 5例 。

患儿术后半年内2～3个月复查1次颈部彩超、T3、T4、TSH，甲状腺全切者查血清甲状腺球蛋白（TG）；半年后每6～12个月复查1次上述检查，肺部转移行131I治疗者6～12月行全身核素扫描1次。未能按时复查者则电话追踪。所有病例均获随访。怀疑复发时，停用左旋甲状腺素片，待TSH升至30 mU/L 后行131I全身核素扫描，判断有无复发及转移，必要时行可疑转移部位的CT 或 MRI检查和/或B超引导下穿刺活检以明确诊断。

全部病例术后无新增声嘶、呛咳、出血及伤口感染。术后常规监测血钙、血磷、甲状腺旁腺素（PTH）、T3、T4、TSH。2例甲状腺全切除患者术后出现血钙及PTH低于正常，出现口周、四肢麻木伴针刺感，未出现肌肉痉挛，予以每天静脉滴注10%葡萄糖酸钙10～20 mL，症状消失后逐渐减量加用钙片及阿法骨化醇片口服，根据PTH及血钙检测值逐渐减量停药，后随访均未出现永久性甲状旁腺功能减退；随访中发现2例患儿身高较同龄儿童略高（1例为女性，行甲状腺部分切除加TSH抑制治疗26个月；1例男性，为甲状腺全切加131I清除残存甲状腺组织加TSH 治疗43个月），但体质量、智力及性发育均正常。余无发育迟缓或智力障碍者；未见血液肿瘤和实体第二原发肿瘤的发生者。

随访期31～153个月，中位随访时间63个月。无死亡病例。随访中于术后2个月新发现肺转移1例，加之术前5例肺转移患儿均予以131I治疗，4例肺部病灶完全消失，1例明显缩小，1例肺部病灶无进展。随访中局部残叶肿瘤复发2例，纵隔淋巴结复发1例，颈部淋巴结复发1例，4例局部复发者3例为甲状腺部分切除的患儿，1例未行淋巴结清扫，2例行中央区清扫，1例行中央清扫及侧颈清扫。均予以再次手术切除，2例术后予以131I清除残存甲状腺组织，现随访未见复发。

2 讨论

近年来随着甲状腺癌总体发病率的增加，儿童甲状腺癌也有增加趋势[4]。1973年到2004年美国癌症协会流行病学资料研究显示，儿童甲状腺癌年龄标准化发病率0.54/100 000，且每年以1.1%速度在增加[5]。本组19例甲状腺癌患儿住院时间位于2010年以前8例，2010年以后的11例，一定程度上也反映儿童甲状腺癌发病率增加的趋势。与成人及青少年性别构成比例不同，本组病例男性多见，男女比例为1.7:1，可一定程度上说明儿童甲状腺癌的发病与雌激素水平相关性不大。成人甲状腺癌90%以上多为分化型甲状腺癌，其中以乳头状癌最为多见。本组19例患儿中，18例为乳头状癌，1例为滤泡状癌，与成人病理类型相似。临床表现方面，儿童甲状腺癌虽与成人相似，无明显特异性症状，但颈部肿块多较大且增长迅速，部分患儿以发现颈部淋巴结肿大就诊，这往往与儿童甲状腺癌生物学行为与成人不同，即局域及远处侵袭性强有关[1,6,7]。文献报道成人甲状腺癌颈部淋巴结转移率在28.1%～37.5%之间[8,9]，远处转移率1.4%～10.0%[10,11]。而儿童甲状腺癌颈部淋巴结转移高达77%～91.9%不等[1,12,13]，远处转移率31.3%～65.6%[1,13]，治疗后复发率30%[14]。本组患儿包膜受侵者14例（73.68%），淋巴结转移15例（78.95%），术前远处转移5例（26.32%），治疗后局部复发4例（21.05%），与文献报道基本一致。同时，本组5例远处转移患儿中，4例＜12岁，并都伴有颈部淋巴结的转移，这在一定程度上提示低龄患儿局部和远处侵袭性更强。尽管儿童甲状腺癌总体预后较好，10年生存率高达90%～99%，本组患儿随访无死亡病例，但由于儿童甲状腺癌具有局部及远处侵袭性强、容易复发的特点，在诊断上对于不明原因的颈部淋巴结肿大或肺部多发转移灶患儿需考虑甲状腺癌侵犯可能，治疗上需选择合理治疗方案以减少复发，提高患儿无病生存率及生活质量，术后更需加强长期密切随访。

儿童甲状腺癌术式选择一直存在争议，有学者认为儿童处于生长发育阶段，不主张甲状腺全切除，认为保留部分腺叶既保留甲状腺部分功能，又可以减少损伤甲状旁腺及喉返神经的风险；但另部分学者认为，儿童甲状腺癌侵袭性强，易复发，大多发现时肿瘤均较晚期，彻底切除可减少复发，改善预后。本组术式早期相对保守，基本上单叶、无包膜侵犯、肿瘤直径＜2.0 cm均选择一侧腺叶加峡部切除，2.0～4.0 cm无明显包膜外侵者行甲状腺次全切除术，对于单叶肿瘤直径≥4.0 cm、包膜外侵、双叶多灶，颈部淋巴结转移范围广、存在远处转移者行甲状腺全切术。术后病理证实多灶者9例（47.37%），位于双侧腺叶7例（36.84%），同时本组随访还发现4例局部复发者，3例为甲状腺部分切除的患儿。儿童甲状腺ATA指南[15,16]指出：分化型甲状腺癌综合治疗中规范的手术是影响预后最重要的因素。对于大多数儿童来说，建议甲状腺全切除术。一项对215例儿童甲状腺癌40年随访的研究显示，甲状腺全切除术的局部复发率为6%，腺叶切除术为35%[3]。因此认为，甲状腺全切除术与腺叶切除术比较，可降低局部复发及远处转移的风险。本组2例甲状腺全切除患者出现暂时性有症状性甲状旁腺功能减退，予以对症治疗后好转， 随访均未出现永久性甲状旁腺功能减退。

关于儿童甲状腺癌颈部淋巴转移清扫问题，笔者认为应较成人更积极。较多研究已显示，儿童甲状腺颈部淋巴结转移率较成人明显增高[1,8,9,12,13]，本组颈部淋巴结转移率亦高达78.95%。因此，术前需细致的超声影像学检查，可疑淋巴结尽可能行细针穿刺细胞学检查，明确诊断；对肉眼可见甲状腺腺外侵袭和/或术前或术中发现局部区域转移患者，均进行相应颈部淋巴结清扫术；术前CN0且无临床上肉眼可见的甲状腺腺外侵袭患者，选择预防性同侧Ⅵ区淋巴结探查，可疑淋巴结行冰冻病理，阳性予以清扫。但侧颈淋巴结清扫在一定程度上影响患儿颈部外形，需有充足的影像学或细胞学证据，一般不建议预防性清扫。同时儿童在生长发育阶段，颈部淋巴结清扫术式应采用功能性清扫。儿童颈部软组织疏松，可在原切口基础上沿皮纹向外上胸锁乳突肌外侧延伸，稍牵拉即可暴露颈侧区，通常无需增加第二切口。本组患儿均进行了同侧Ⅵ区探查，16例行中央区淋巴结清扫、10例行侧颈淋巴结清扫，所有患儿颈部外形、功能恢复良好。

甲状腺全切或近全切术后，嗜碘性甲状腺癌灶是机体唯一吸收聚集放射性碘的部位，131I治疗可达到内照射的作用，杀死手术中残留的微小癌灶及转移灶，降低肿瘤的复发及转移率，对术后随访亦具有重要的意义。但对于正处于生长发育阶段的患儿来说，131I治疗可能带来第二原发肿瘤的发病率增加、对生殖系统的影响以发生及肺纤维化，限制其临床应[17,18]。儿童甲状腺癌给予131I治疗所带来短期和长期的益处和风险目前尚缺乏大样本的前瞻性对照研究[19]。系统评价显示对于远处转移及局部病灶残留者术后行131I治疗是明显获益的，而颈部淋巴结转移及肿瘤包膜外侵犯者是否行131I治疗还待不良反应的评估。关于儿童和青少年DTC的治疗剂量目前尚缺乏统一标准。但大多文献研究均显示，当治疗剂量＞3.7、7.4 GBq时白血病和实体肿瘤风险增加，小剂量增加的情况不明显[17,18]。本组10例行131I治疗的患儿为远处转移、肿瘤残留及广泛颈部淋巴结转移和部分包膜外侵犯明显者，治疗剂量的选择与患儿年龄、甲状腺残留多少及病灶大小有关，一般儿童清除残留甲状腺组织的剂量每次给予1.23～3.7 GBq。如颈部残留手术未切除的肿瘤组织、伴发颈部淋巴结和远处转移者，剂量每次可增加为3.7～7.4 GBq 。为减少131I治疗剂量，对于术中腺体残留较多及颈部淋巴结转移且无手术禁忌的患儿一般先选择外科干预。本组中位治疗次数3.5次，平均剂量（14.3±8.84）GBq，6例远处转移患儿中，4例肺部病灶完全消失，1例明显缩小，1例肺部病灶无进展。所有患儿随访中尚未见血液肿瘤和实体第二原发肿瘤的发生，2例较同龄儿童身高略高的患儿中，仅一名行131I清甲治疗，且体质量、智力及性发育均正常。

甲状腺全切术后，分化良好的甲状腺癌患者对给予左旋甲状腺素片进行TSH抑制治疗，可抑制肿瘤的复发与转移率，改善预后、提高患者生活质量[21]。

总之，儿童甲状腺癌多为分化型甲状腺癌，总体预后较好，但具有侵袭性强，易复发及转移特点，对于包膜外侵、两叶多灶、颈部淋巴结及远处转移的高风险患儿需选择甲状腺全切为主的综合治疗方案。

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Clinical features and treatment of thyroid carcinoma in children

WANG Xiaomin1, MA Shiyin1, HAN Yuefeng1, ZHANG Mingjie1, LI Hui1, CHEN Deshang1, QIAN jun2, TAO Xinquan2
(1. Department of Otorhinolaryngology, 2. Department of Oncological Surgery, 3. Department of Nuclear Medicine, The First Af fi liated Hospital, Bengbu Medical College, Bengbu 233004, Anhui, China)

ObjectiveTo explore the clinical features and treatment of thyroid carcinoma in children.MethodThe clinical data of 19 children under 14 years old with thyroid carcinoma diagnosed and treated from January 2003 to January 2014 were retrospectively analyzed.ResultsIn 19 cases (12 males and 7 females), there were 18 cases of papillocarcinoma and one case pf follicular carcinoma. Unilateral lobectomy plus isthmectomy was performed in 6 cases, subtotal thyroidectomy in 4 cases and total thyroidectomy in 9 cases. Unilateral cervical lymph node dissection was performed in 5 cases and bilateral in 11 cases. After the operation, multiple lesions were con fi rmed by pathology in 9 cases, thyroid capsular invasion in 14 cases, lymphatic metastasis in 15 cases and distant metastasis in 5 cases. All the patients were treated with TSH, and 10 cases were treated with 131I after operation. The median follow-up time was 63 months. There was no death in all cases, while local residual tumor recurrence was found in 2 cases and cervical lymph node metastasis in 2 cases and distant metastasis in one case.ConclusionThyroid carcinoma in children is mostly well-differentiated, so the overall prognosis is better. However, children who have extracapsular invasion, multiple lesions in bilateral thyroid, cervical lymph node metastasis and distant metastasis are at high risks and should be treated with comprehensive therapy that includes total thyroidectomy.

thyroid carcinoma; treatment; child

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.04.010

2016-09-28）

（本文编辑：邹 强）

马士崟 电子信箱:mashiyinent@sina.com