利妥昔单抗在儿童难治性肾病中的应用进展

高 霞孙 利综述

1. 甘肃省人民医院儿科（甘肃兰州 730000）；2. 复旦大学附属儿科医院风湿科（上海 201102）

利妥昔单抗在儿童难治性肾病中的应用进展

高 霞1孙 利2综述

1. 甘肃省人民医院儿科（甘肃兰州 730000）；2. 复旦大学附属儿科医院风湿科（上海 201102）

糖皮质激素是治疗儿童肾病综合征的首选药物，但由于种种原因，部分肾病综合症患儿发生激素依赖或耐药，演变为难治性肾病，这迫使临床医师必须不断寻找新的免疫抑制剂用于缓解病情。利妥昔单抗注射液（RTX）作为CD20的单克隆抗体，近年来广泛应用于多种免疫性疾病的治疗，并取得了良好的治疗效果。文章综述了RTX在儿童难治性肾病中的使用，其主要不良反应和可能的作用机制。

利妥昔单抗注射液；免疫抑制剂；单克隆抗体；肾病

肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）是儿童时期最常见的慢性肾脏疾病之一。每年10万人中NS的新发病例数约为2～4人，人群的累计患病率为1.6/万[1]。尽管糖皮质激素能够使90%以上的NS患儿病情得到缓解，但其中还是会有60%以上的患儿表现为频繁复发肾病综合征（frequently relapsing nephrotic syndrome，FRNS）或激素耐药肾病综合征（steroiddepend nephrotic syndrome，SDNS）。不仅如此，10%～20%的NS儿童还可能存在原发或迟发激素耐药（steroid resistant nephrotic syndrome，SRNS），导致治疗时间明显延长，激素相关不良反应严重影响患儿生活质量[2,3]。目前，大部分学者将FRNS、SDNS、SRNS归为难治性肾病综合征（refractory nephrotic syndrome，RNS）。

时至今日，包括烷化剂（环磷酰胺）、神经钙调蛋白抑制剂（环孢霉素，他克莫司）等在内的免疫抑制剂，对改善RNS的预后取得了显著效果，但仍有患儿发生环孢霉素依赖，甚至药物无效和耐药等问题。同时，免疫抑制剂显著的不良反应也使许多RNS患儿不能长期依赖这些免疫抑制剂获得治疗效果，从而增加了患儿进展至肾功能不全的风险。

探索新的靶点治疗药物是解决RNS的重要议题。利妥昔单抗注射液（Rituximab，RTX）作为人类CD20的单克隆抗体，自1997年问世以来，首先在B细胞淋巴瘤和慢性白血病的治疗中取得巨大成功，其临床应用逐渐扩展至自身免疫性疾病[4]。近年来，使用RTX治疗儿童RNS在全球多个中心取得良好的疗效[5-9]，同时也带来了新的临床困扰。本文总结目前已经发表的有关儿童RNS使用RTX的临床报告，以期对今后更好的开展针对RTX的临床研究提供思路。

1 儿童NS主要免疫学机制

30多年来，NS一直被认为主要是T淋巴细胞功能紊乱所致[10-12]。其中，Th1细胞分泌的细胞因子如白介素-2（IL-2）、干扰素-γ（IFN-γ）和转化生长因子-β（TGF-β）等参与了肾小球局部炎症反应的形成。Th1细胞参与的免疫反应主要与病理类型为细胞增生以及新月体形成的肾小球肾炎相关；另外，Th2细胞分泌的细胞因子如IL-4、IL-6和IL-10等，可诱导B淋巴细胞增殖分化产生针对肾小球固有成分的IgG抗体与IgE抗体，引发免疫复合物形成并沉积在肾小球及其对肾小球的损伤。

近20年来新型免疫抑制剂如钙调神经蛋白磷酸酶抑制剂（CNI），如环孢霉素、FK506，霉酚酸脂等的作用靶点即主要是设计在T细胞作用途径上。对上述免疫抑制剂治疗无效的病例提示，B淋巴细胞介导的体液免疫同样是参与NS患儿体内免疫失衡发生的重要途径。有效阻断B淋巴细胞免疫途径是治疗RNS的可行途径之一，也是临床使用RTX治疗的免疫学基础。

2 RTX基本作用机制

RTX是一种人鼠嵌合型单克隆抗体，含1 328个氨基酸，含有鼠轻链、重链可变区序列和人IgG1抗体的恒定区序列；其通过特异性结合B淋巴细胞表面的CD20而清除B淋巴细胞。RTX清除B细胞可能机制包括：①抗体依赖细胞介导的细胞毒作用（antibodydependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC），通过ADCC，募集NK细胞，巨噬细胞及单核细胞，并与Fc受体结合导致CD20+B细胞溶解；②通过结合细胞表面CD20及C1q激活补体瀑布，产生膜攻击复合物导致CD20+B细胞溶解，即补体依赖的细胞毒效应（complement dependent cytoxicity，CDC）；③促进CD20+B细胞凋亡[13]。

3 RTX治疗儿童RNS主要适应证和禁忌证

RTX作为靶向治疗药物，对前B细胞到记忆B细胞均具有结合能力，而对其他免疫细胞无明显影响，不会产生如CsA、FK506等免疫抑制剂造成的肾脏损害[14,15]，是其重要优势之一。2004年，1例激素敏感型NS合并血小板减少性紫癜（ITP）患儿在使用多种免疫抑制剂无效后给予RTX，其ITP和NS同时缓解[16]。自此以后不断有儿童RNS使用RTX治疗的临床报道。

2012年，复旦大学附属儿科医院报告了12例RNS患儿使用RTX，其中9例激素敏感患儿，3例激素耐药患儿，总的RTX有效率91.67%，77.78%患儿的激素能够减量；病理分型为微小病变病的患儿治疗效果优于局灶阶段硬化型[17]。

目前对于激素原发耐药的患儿是否使用RTX治疗尚存在较大争议。有研究显示，对于激素原发耐药的患儿在使用其他免疫抑制剂治疗无效后给予RTX，结果发现患儿的蛋白尿水平没有得到显著改善[18]。造成这种结局的重要原由之一是许多原发激素耐药的NS患儿较多伴有基因表达异常，从而导致多种免疫抑制剂治疗无效[19-21]。在精准医学的快速推动下，精准筛选适宜RTX治疗的RNS患儿可能需依赖二代测序等遗传学手段。

目前对禁止使用RTX的人群包括：①肾小球滤过率（eGFR） ＜60 mL/min/1.73 m2的患儿；②乙肝表面抗原阳性，丙肝或艾滋病抗体阳性患儿；③严重感染及肺结核患儿。

4 RTX治疗儿童RNS常用方案

在儿童RNS，最常见到的RTX方案是一项针对SDNS和FRNS患儿的RCT研究中所描述的：RTX 375 mg/m2（最大剂量不超过500mg）每周1次，连用4周[22]。但是，有的中心会采用较灵活的方案，主要根据患者CD19+B细胞是否＜1%决定RTX使用的次数[23]，也有采用和淋巴瘤更相似的方案，即750 mg/m2，每2周1次，共2次[24]。

在大部分研究中，RTX均被作为一种基于患者原有免疫抑制剂治疗基础上的附加治疗，其目的是为了缩短及降低患者对激素或环孢霉素等药物的依赖剂量和使用时间。故对RTX的使用时机大部分研究均选择在肾病的缓解期使用，或者是原有免疫抑制剂治疗无效时。

在使用RTX后，原有的免疫抑制剂如何逐渐减撤，目前已有的报道基本相似。总的原则是，在使用RTX后的3～5个月内基本减停原有免疫抑制剂[5-8,25]。国内采用较多的是来自日本的RCT研究中免疫抑制剂的减停方案[22]：①对于口服泼尼松的患儿，如果使用RTX时还在口服泼尼松，泼尼松的量为60 mg/ m2（最大总量不超过80 mg），分3次，用足4周；减为隔日60 mg/ m2（最大总量不超过80 mg），2周；再减为30 mg/ m2（最大总量不超过40 mg），2周；再减至15 mg/m2（最大总量不超过20 mg），2周；对于泼尼松已停药后复发的患儿，在使用RTX同时，开始口服泼尼松60 mg/m2（最大总量不超过80 mg），分3次，但不必用足4周，而是在完全缓解3天后即开始上述的减量方案。对于RTX联合激素治疗后再次复发的患者，建议激素的使用方法也是60 mg/ m2（最大总量不超过80 mg），服用缓解后渐减量。这时是否需要再次使用RTX尚存争议。在这项RCT研究中，对于使用环孢霉素的患儿，其环孢霉素一般是在第1剂RTX使用后的第14周开始逐渐减量，在第24周后基本停药。而对于服用其他免疫抑制剂的RNS患儿是在RTX治疗开始的第15周左右停用原有免疫抑制剂。

其他多项研究也显示，对患儿使用1剂RTX的效果与使用2～4剂相似[26-28]。但对于使用一剂效果差或复发的患儿可再次使用RTX。再次使用RTX仍然能帮助部分患儿取得缓解，可以作为今后临床探索的一种治疗模式。研究显示，增加RTX治疗强度所产生的治疗效果与加强对B淋巴细胞的清除有关, 但并未引起感染等并发症的升高。其机制可能是RTX切断了自身免疫的发病机制，但没有严重累及固有免疫, 如皮肤黏膜屏障的完整性、补体依赖的调理素作用及单核巨噬细胞系统的活性等。

给予RTX治疗1个月后，几乎所有的患儿均保持B淋巴细胞清除状态，一般B淋巴细胞的恢复是发生在注射后的4～12个月，中位时间是5.8个月。对于B淋巴细胞恢复后患儿，如果尿蛋白仍阴性又不愿意接受第2次注射的，可以给予霉酚酸酯维持治疗；但如果尿蛋白再次转阳性，就有必要再次给予RTX或者其他免疫抑制剂强化治疗[29,17]。

5 RTX治疗儿童RNS的临床疗效

在FRNS和SDNS患儿中，RTX均显示出令人满意的疗效。较早的多个回顾性研究显示，儿童中的完全及部分有效率为44%～100%[28,30]。2014年来自日本的RCT研究显示，RTX组儿童肾病的复发时间比安慰剂组明显延长；患儿在治疗过程中泼尼松的平均用量RTX组明显少于安慰剂组（每天9～12 mg/m2vs 20～85 mg/m2，P＜0.001）；RTX组儿童在使用RTX后停用激素的人数比例（88%）与安慰剂组（79%）无明显差异，但使用RTX组的患儿在停用激素后再次复发的间隔时间（211 天）较安慰剂组（42 天）显著延长[22]。这可能与RTX强有力的B淋巴细胞清除能力有关。

越来越多关于RTX治疗儿童RNS的报告显示，应用RTX明显缩短了临床糖皮质激素的使用时间和剂量，提高了患儿的身高/年龄Z值，从而显著改善了患儿的生长发育状态，同时也降低了患儿并发感染的风险，提高了患儿摆脱激素和CNI药物的可能，最终实现RNS治愈。

6 RTX在RNS治疗中的主要不良反应

不论是回顾性分析还是RCT研究，有关RTX在RNS患儿使用过程中严重的不良反应的病例报道较少，主要在早期研究中。一个来自法国的回顾性分析发现，严重的不良反应45%发生在再次使用RTX的患儿中。主要不良反应与其他生物制剂相似，如面色潮红，低血压，皮疹等输液不适。一般在数天后自然消失。有些病例表现为一过性低丙种球蛋白血症[31]。个别患儿发生肠道病毒感染或难治性的间质性肺炎[32]。

7 新型抗CD20抗体

RTX自问世以来，已由针对B细胞淋巴瘤的生物制剂发展成为在多种免疫性疾病中具有良好疗效的新型免疫抑制剂。但是，仍有患儿对RTX治疗无反应，是下一步亟待解决的问题。造成这种无反应或者低反应的原因主要有：①RTX是人鼠嵌合形单克隆抗体，降低了与患者CD20抗原的同源性，影响了B淋巴细胞的清除效率，这也是RTX治疗RNS效果不佳的原因之一；②人群中CD20存在表达差异导致患者对药物反应的异质性。

2014年《新英格兰医学》杂志上报道使用完全人源性的单克隆抗体Ofatumumab治疗5例儿童SRNS，效果理想。5例患儿在给予6次Ofatumumab注射后，有4例蛋白尿完全缓解，1例部分缓解，所有患儿在治疗后均未给予泼尼松。3例在随访6个月时均未再使用激素，疾病无复发；1例在随访2个月时复发，口服激素后完全缓解；1例在随访6个月时复发，给予激素口服后部分缓解[33]。这项临床研究为今后开展针对CD20更加有效的分子靶点治疗提供了新希望。

由于靶向治疗的相对特异性，显著减轻了药物对全身的毒副作用，这一点对于处于生长发育阶段的儿童来说尤为重要。RTX在RNS中的临床实践即体现疗效好，不良反应轻的良好效果，减少了免疫抑制剂对儿童生长发育的损害。但是由于靶点分子表达的人群异质性，也要求在今后的临床工作中利用遗传学技术制定更适宜个体特点的靶点治疗方案。

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（本文编辑： 梁 华）

Progress in Rituximab injection for treatment of refractory nephrotic syndrome in children

Reviewer: GAO Xia1, SUN Li2
(1. Department of Pediatrics, Gansu Provincial Hospital, Lanzhou 730000, Gansu, China; 2. Department of Rheumatology, Children’s Hospital of Fudan University, Shanghai 201102, China)

Glucocorticoid is the first choice for the treatment of nephrotic syndrome in children. But due to various reasons, nephrotic syndrome becomes hormone dependent or resistant, and progresses into refractory nephrotic syndrome in some children, which forces the clinician to constantly look for new immunosuppressants in order to alleviate the condition.,Rituximab injection (RTX) as a monoclonal antibody against CD20 has been widely used in the treatment of a variety of immune diseases in recent years. The use of RTX in refractory nephrotic syndrome in children, its main adverse effects and possible mechanisms was reviewed in this article.

Rituximab injection; Immunosuppressant; Monoclonal antibody; Nephrotic syndrome

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.04.019

2016-08-12）