甲状腺微小癌的临床病理形态学观察

苗月芬，王丽霞

(1.大同市第五人民医院，山西 大同 037000；2.山西省肿瘤医院，山西 太原 030013)

甲状腺微小癌的临床病理形态学观察

苗月芬1，王丽霞2*

(1.大同市第五人民医院，山西 大同 037000；2.山西省肿瘤医院，山西 太原 030013)

目的：观察甲状腺微小癌(TMC)的病理形态特征，分析其免疫组化特点及淋巴结转移情况，为提高冰冻诊断率及临床判断预后提供可靠依据。方法：选择2013年1月—2016年12月50 例病理诊断为微小癌的甲状腺标本，进行术中快速冰冻、石蜡切片及免疫组化标记，总结其病理形态及免疫组化特点。结果：50 例术中快速冰冻45 例诊断为甲状腺微小乳头状癌，其中直径0.5～1.0 cm者30 例，0.3～0.5 cm者10 例，<0.3 cm者5 例，漏诊5 例，冰冻/石蜡符合率94%。结论：为提高甲状腺微小癌术中冰冻诊断的准确率，必须规范化取材，认真阅片，以确保手术过程中诊断正确率。对于不典型病例，免疫组化标记可以辅助诊断。

甲状腺微小癌；冰冻；免疫组化；观察

甲状腺微小癌又称隐匿性甲状腺癌，是指直径≤1.0 cm的甲状腺癌，无论其有无区域性淋巴结转移或远处转移[1]。因其病灶微小，临床症状不典型，故诊断困难，容易发生漏诊与误诊。微小癌绝大多数病例是因患有其他甲状腺疾病而切除的标本中病理检查发现。近年来，随着生活水平的普遍提高，定期体检以及彩超检查的广泛开展、病理诊断技术的不断改进，越来越多的甲状腺微小癌病例被发现，且发病具有年轻化趋势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月—2016年12月手术、术后病理诊断为甲状腺微小癌患者50 例，男18 例，女32 例，年龄19～53 岁；合并桥本氏甲状腺炎5 例，亚急性甲状腺炎3 例，结节性甲状腺肿40 例，腺瘤2 例。术中冰冻切片诊断为微小癌45 例，漏诊5 例，冰冻/石蜡符合率为94%。漏诊病例中形态学不典型漏诊3 例，取材漏诊2 例。

1.2 方法

将术中送检的新鲜标本沿最大径间隔0.2～0.3 cm平行剖开，并仔细观察病变情况，必要时用指腹仔细触摸。对于灰白色、纤维瘢痕样结节和触摸到的小结节均需取材，有钙化者取钙化周围软组织(钙化灶脱钙后进行常规石蜡制片)，尽量避免病变组织全部取材，要留部分组织做石蜡及免疫组化检查。冰冻切片时，因肿块体积较小，修片时要特别注意不能过修，温度控制在-21 ℃左右，切片厚度为5 μm，切片数量2～3 张。可辅助使用甲醛进行固定，做HE染色，在光镜下观察切片特征并做出诊断。诊断后组织块立刻使用浓度为10%的中性甲醛固定做石蜡切片。对所有纳入研究的患者均行细胞角蛋白(CK19)、半乳糖凝集素-3(Galectin-3)、人骨髓内皮细胞标记物(HBME-1)、甲状腺转录因子-1(TTF-1)、TPO、CD56免疫组化染色作为辅助诊断。这里抗体均为单抗，并严格按照试剂使用说明书进行操作。

2 结 果

2.1 肉眼检查

肿物切面灰白，质地偏硬或质脆，有部分呈星芒状、放射性瘢痕样，有的是界限清楚的灰白色结节，少部分有明显砂砾感。50 例中只有1 例患者肉眼可见结节存在完整包膜，大部分肿物分布于组织边缘部分，存在于被膜附近区域33 例；位于实质内10 例；位于钙化组织附近2 例。漏诊5 例患者中，3 例肿物位于实质内；2 例分布于靠近被膜部分。比较附近组织而言，肿物区域色泽偏淡灰白，需仔细观察方可辨别。

2.2 病理光镜检查

冰冻检出的45 例甲状腺微小癌均为乳头状癌，病灶最大直径0.5～1.0 cm者30 例，0.3～0.5 cm者10 例，<0.3 cm者5 例，漏诊5 例，其中有3 例为显微镜下发现。大部分可见真性乳头结构，被覆1～2 层核呈毛玻璃样的细胞，与乳头状癌无明显差别。相对较大的甲状腺微小癌，则呈现纤维结缔组织增生现象，且有胶原化表现，滤泡上皮细胞结构紊乱或呈现非典型乳头状结构特征。而直径<0.1 cm肿瘤则呈现乳头或滤泡结构，基本上无间质硬化表现，主要参照细胞核特征进行确诊。本研究中，50 例甲状腺微小癌患者肿瘤均有细胞核重叠现象，其中核染色加深37 例，核内包涵体20 例，毛玻璃状核4 例，8 例患者可见明显砂粒体，显示为分层状、圆形及嗜酸性钙化球。5 例漏诊，2 例存在硬化性间质表现，可见包涵体与核沟。50 例甲状腺微小癌患者均做免疫组化检测，其中CKl9、Galectin-3和HBME-1呈强阳性表达，细胞增殖活性(KI-67)不高；CD56、TPO呈阴性表达；周围正常滤泡CD56、TPO呈阳性表达；CKl9、Galectin-3和HBME-1呈阴性表达。

3 讨 论

甲状腺乳头状癌是甲状腺癌中最常见的组织学亚型。近20 年甲状腺癌发病率不断上升，但增长的主要是乳头状癌，尤其是直径≤1 cm的甲状腺微小乳头状癌(PTMC)。因为体积小、病灶隐匿，常与甲状腺其他疾病并存，因此术中冰冻取材与认识甲状腺乳头状癌镜下形态特点尤为重要，外科医生可根据其诊断结果决定手术切除范围。光镜下诊断的主要依据是含纤维血管轴心的乳头状结构，表面被以单层立方或柱状上皮，特征性的核呈毛玻璃样外观，体积大、染色淡、外形不规则，深的核沟，核仁不明显，细胞质凹陷形成假包涵体，细胞核重叠，肿瘤呈浸润性生长，并常伴有间质纤维化，部分可见砂砾体。上述核的特征有助于乳头状癌的诊断，但并非所有PTMC都具有典型的镜下改变，尤其在合并某些良性甲状腺疾病背景时诊断常常面临困难。目前研究显示，免疫组织化学染色对于PTMC的诊断具有一定的辅助作用，CK19、Galectin-3、HBME-1在PTMC中有较高的表达率[2]，在甲状腺良性疾病中弱表达或不表达，可作为诊断甲状腺微小乳头状癌的标志物。而TPO、CD56呈阴性表达[3]。PTMC与甲状腺乳头状癌相同，亦可依据形态学表现分为诸多亚型，主要包括：滤泡亚型、实性亚型、包膜内亚型、弥漫硬化亚型、高细胞亚型、柱状细胞亚型及嗜酸细胞亚型等[4]。其中最常见的亚型为：包膜内亚型、滤泡亚型、柱状细胞亚型、嗜酸细胞亚型及弥漫硬化亚型。甲状腺乳头状癌特别容易淋巴结转移，尤其是隐匿性微小乳头状癌，颈部淋巴结转移常见，在未发现甲状腺病变时已经有颈部淋巴结转移[5]。同时还有腺内播散，多中心性发生，有不少病例在石蜡标本中发现腺实质内肉眼看不到的微小癌灶，所以要多取材，否则很容易遗漏。

绝大多数PTMC病程进展缓慢、预后良好。在治疗方面，PTMC的病灶切除范围和淋巴结的处理存在较多争议。国内外争议的焦点主要是PTMC手术的必要性和手术范围。甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识[6](2016版)认为PTMC是否需要手术治疗应该综合危险评估、超声二维成像特征、肿瘤的组织学特性(浸润性、多灶性、淋巴结转移)等，并适当考虑患者的意愿及依从性等方面而决定。

总之，甲状腺微小癌在女性中发病较多，大多数为单发小结节，以乳头状微小癌为主，淋巴结转移率低，预后良好。规范化取材，掌握甲状腺微小癌的病理形态特征，再结合免疫组化标记，可提高检出率。

[1]陶淑芳，李刚强.276 例甲状腺微小癌的临床病理分析[J].肿瘤基础与临床，2011，24(5)：429-431.

[2]郭朝焱，王晋芬.CD56、TPO、CK19、Galectin一3和HBME-1在甲状腺乳头样病变中的表达及其意义[J].肿瘤研究与临床，2014，26(7)：481-483.

[3]南杰，王宏坤，肖虹，等.CK19、CD56和p53在甲状腺微小乳头状癌和甲状腺乳头状增生鉴别诊断中的意义[J].肿瘤研究与临床，2015，27(3)：171-174.

[4]杨丽娟.甲状腺微小癌临床病理观察[J].中国实用医刊，2015，42(17)：19-20.

[5]彭琛，魏松峰.1 401 例甲状腺微小乳头状癌临床病理特征及中央区淋巴结转移危险因素分析[J].中国肿瘤临床，2016，43(3)：95-98.

[6]中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会(CATO).甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识(2016版)[J].中国肿瘤临床，2016，43(10)：405-411.

2017-08-15

(本文编辑：张红)

Clinicalpathologicalmorphologicalobservationofthyroidmicrocarcinoma

MIAO Yuefen1，WANG Lixia2

(1.The Fifth People′s Hospital of Datong，Datong 037002，China；2.Tumor Hospital of Shanxi Provincial，Taiyuan 030013，China)

Objective：To observe the pathological features，to analyze its immunohistochemical characteristics and lymph node metastasis.To improve the diagnosis of frozen and clinical prognosis to provide a reliable basis.Methods：All 50 cases of thyroid microcarcinoma patients treated in hospital from 2013 to 2016 were selected as the object of study.In each case，the rapid freezing，paraffin sections and immunohistochemical analysis were performed to summarize the pathological characteristics of the patients.Results：In 50 cases，45 cases of papillary carcinoma of thyroid microcarcinoma were detected，5 cases were missed，and the rate of freezing / paraffin matching was 94%.Conclusion：In order to improve the diagnostic accuracy of frozen section of thyroid carcinoma，must standardize the procedure of biopsy and review the slides carefully so as to ensure the diagnosis of frozen section in operation.

thyroid microcarcinoma；pathology；immunohistochemistry；observation

R736.1

B

1671-8631(2017)12-0936-03

*本文通讯作者：王丽霞

苗月芬(1965— )，女，山西省怀仁县人，学士学位，副主任医师，主要从事病理诊断工作。