新生儿疾病编码常见问题的原因及处理方法

苏思党，石 磊

（1.四川大学华西第二医院病案管理科，四川 成都 610041；2.四川大学华西第二医院编辑部，四川 成都 610041）

新生儿疾病编码常见问题的原因及处理方法

苏思党1，石 磊2*

（1.四川大学华西第二医院病案管理科，四川 成都 610041；2.四川大学华西第二医院编辑部，四川 成都 610041）

本文通过对以字母P开头的疾病编码，即第十六章：起源于围生期的某些情况，进行分析，找出新生儿疾病编码常见问题的原因，提出处理方法和相应的建议、改进措施，以提高新生儿疾病ICD编码的水平，确保病案信息的真实准确，为医院管理水平的提升和临床医疗、科研、教学的发展，提供坚实的基础。

新生儿；疾病分类；ICD编码

国际疾病分类（ICD）是世界卫生组织要求各成员国在卫生统计中共同采用的对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类方法，是目前国际上通用的疾病分类方法。目前，广泛使用的是国际疾病分类第10次修订版，简称ICD-10，其全称为“疾病和有关健康问题国际统计分类”，采用的是一个英文字母加上数字的表达方式，将疾病诊断和其他健康问题的描述转换为编码，从而易于对数据进行贮存、检索和分析，实现数字化管理[1]。我们在实际应用中，由于围生期的疾病，有着发病急重、病情复杂、覆盖面广、死亡率高的特点，甚至可能影响到患儿的儿童期，甚至成年期的健康，所以现代医学对其的研究加深加快，诊疗方式日新月异，为了便于国际和国内的交流，为了满足临床医疗、科研与教学病案资料的信息提取，提升医院自身的管理水平，对围生期的疾病进行准确的编码，是非常必要的。

1 相关的概念

为了保证疾病分类编码的正确性，更好的为临床、科研与教学服务，我们需要掌握相关的概念，便于我们更好地进行编码工作。

围生期：自妊娠第22整周（154天）开始，至出生后第7天结束；

新生儿期：自出生时起至出生后第28整天结束；

低出生体重儿：出生时体重＜2500 g；

很低出生体重儿：出生时体重＜1500 g；

极低出生体重儿：出生时体重＜1000 g[2]。

ICD-10的第十六章：起源于围生期的某些情况，是属于一般优先分类章，即在对围生期和新生儿期的患儿的疾病分类时，优先于其他章节，编码以字母P开头。

2 常见的误差编码和疑难编码分析及讨论

在对我院2011～2013年新生儿科出院患儿病案首页的临床诊断的编码及总结中，发现出院诊断编码出现困难和误差的有7426例，其中①临床医生书写诊断不规范造成编码困难的2967例，占39.95 %，②因编码员的因素造成编码失误的2875例，占38.72%③因计算机疾病分类数据库不全造成编码困难的1011例，占13.61%，，④其他社会原因造成编码误差的573例，占7.72%，所以，临床医生和病案编码人员对围生期的相关概念理解不正确、书写诊断时不规范、不按规则编码，理解不正确、书写诊断时不规范、不按规则编码，是造成编码误差的主要成因，对病案信息的准确性产生了较大的影响[6]。

2.1 临床医生在填写首页诊断时，描述不规范、不准确，随意性大，增加了编码的难度，甚至误导了编码员编码

例一，“捂热综合征”“保暖不当发热”，不能查到相应的编码，本病是由于过度保暖引发，正确的诊断描述应为“新生儿捂被综合征”，编码为P81.801；例二，“呼吸窘迫综合征”，正确的描述应为“新生儿呼吸窘迫综合征”优先编码为P22.002，以区别于“成人呼吸窘迫综合征”J80xx02[7]；例三，“头皮水肿”也无对应编码，查病历是因分娩过程中，由于产道的挤压而导致的新生儿头皮产伤，正确的诊断描述应“产伤致新生儿头皮水肿”或“先锋头””编码为P12.802；例四，诊断为“腹泻”，属于描述不严谨。新生儿腹泻有感染和非感染之分，非感染的新生儿腹泻应编码为P78.301，感染性的新生儿腹泻，则需根据感染的病原体进行分类，编码在A00-A09[8]。

2.2 由于计算机的疾病诊断字典库不全，编码员在编码过程中过分依赖字典库，又对本章疾病分类编码的原则、步骤掌握不牢，造成编码的误差

例一，“低蛋白血症”如为成人是属于糖蛋白代谢紊乱，其编码是E77.801，对于新生儿则是短暂性的代谢紊乱，编码为P74.802；例二，“高血压”应优先编码为P29.201，区别于成人高血压的编码I10xx02；例三，“乳腺炎”，如果患者是新生儿，首先不能直接编码为N61xx07，同时，还需注意非感染性的应归为特发于胎儿和新生儿体被的其他情况，编码为P83.401，而感染性的应归为特发于围生期的其他感染，编码为P39.001。

2.3 因社会因素而导致的编码错误

目前因为医疗付费体制的改革、医疗费用的社会保险制度不完善，以及医患关系的不和谐，导致临床医生从医院的利益和自身的安全问题考虑，在疾病的诊断描述上，给出不准确的诊断描述，例一，“头颅血肿”，编码员可能编码S06.3，查病历后，确定是因为产伤导致的脑室内出血，正确的编码应为P10.201，例二，“锁骨骨折”编码为S42.001，需要查找损伤的原因，通过查阅病历后发现是分娩过程中造成的，按照ICD-10的编码原则，应描述为“产伤致新生儿锁骨骨折”，正确编码为P13.401

2.4 编码员对医学知识掌握不全以及工作责任心不强，从而导致的编码失误

例一，当新生儿出生时已满37整孕周，体重达到2501—3999g，为正常新生儿，如果出生时已满37整孕周，但体重只有900g，应该编双码：P07.001极低体重儿，和P05.101小于胎龄儿；例二，“有机磷中毒”误编码为T60.002，经过查阅病历后发现是母亲因为自身原因服用了敌敌畏而引发的新生儿疾病，应该编码为P04.8；例三，医生诊断描述为“嗜睡（母亲服用安定）”应该编码为P04.0，因为医生已经特指了母亲服用了安定片。

2.5 特殊的编码

对于新生儿缺血缺氧性脑病的分类，虽然它的病因是新生儿窒息，但并不归类于P21.001，正确的编码是P91.601，归类于新生儿的其他大脑障碍；另一个特殊的疾病编码是新生儿湿肺，又称为新生儿呼吸窘迫综合征II型，所以编码为P22.102.

3 建议和措施

3.1 编码员方面

疾病分类是一门集多学科知识、技术性很强的专业，编码员的素质是疾病编码准确的关键。

3.1.1 加强编码人员的专业技能的培训

首先应该加强对编码人员的专业技能的培训，定期不定期参加国内、省内的ICD培训班学习〔3〕，熟悉掌握疾病分类编码的原则、步骤，参加编码技能水平测试，获取编码证，持证上岗。

3.1.2 加强编码员临床医学知识的学习

编码员需加强临床医学知识的学习，了解各种新的诊疗技术，新的疾病名称，才能更好地做好疾病分类工作〔4〕，并且要注意在日常工作中的经验积累，能够及时发现临床诊断的问题，与临床医生保持良好的沟通，及时改正不确切的诊断描述，以减少编码的误差。

3.1.3 加强工作责任心

应加强工作责任心，培养认真负责的工作作风，对疑难的或不清楚的诊断，需要阅读病案及查找相关文献和资料，不能主观臆断和简单的依赖计算机的疾病分类字典库。

3.2 临床医师方面

临床医生完整的、规范的诊断描述，是保证疾病编码准确的基础。

3.2.1 简历完成管理体系

首先医院应该建立一个完整的病案质量管理体系，科主任、主治医师、质控医师要严格审查下级医师书写的病历，做到不合格病历不出科室，在源头上加以控制。

3.2.2 加强临床医生的ICD-10编码认知

其次，我们应定期为临床医生举办ICD-10知识的培训班，讲解ICD-10编码的规则和意义，特别是对于“三生”即：实习生、进修生、规培生，进行上岗前的强化训练，促进医生在书写临床诊断时具体、规范，符合ICD-10编码要求〔5〕，避免诊断的随意性和名称不完整，以减少成人的编码用于新生儿的疾病上的错误。

随着现代医学的迅速发展，各种新的诊疗技术、新的医学诊断名词（术语），层出不穷，病案管理人员要加强同行之间的交流学习，了解国际疾病分类的新动态，并且与信息科数据管理人员及时沟通，相互合作补充和完善计算机疾病分类数据库的内容，以便更好、更准的做好疾病分类编码工作。

[1] 胡 洋,李江英,宇翔,等.2008－2014年江西省5岁以下儿童死亡前保健服务利用情况分析[J].中国妇幼保健,2016,31(21)：4333-4335.

[2] 刘凤岐,李 晔,于晓花,等.我国部分地区近年新生儿出生缺陷概况[J].中国地方病防治杂志,2015,30(6)：475-477.

[3] 范俊叶,孙来广,范俊生,等.基于PDCA循环下编目工作的持续改进[J]中国病案,2014,15(2)：10-11.

本文编辑：王雨辰

R722.1

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ISSN.2095-8242.2017.003.592.02

石 磊