反复单侧大脑半球卒中样发作的MELAS患者1例并文献回顾

檀素娟，陈仁智

（包头医学院第三附属医院神经内科，内蒙古 包头 014030）

反复单侧大脑半球卒中样发作的MELAS患者1例并文献回顾

檀素娟，陈仁智

（包头医学院第三附属医院神经内科，内蒙古 包头 014030）

目的探讨反复单侧卒中样发作的线粒体脑肌病（MELAS综合征型）的临床表现、影像特点及诊治经过。方法回顾性分析1例MELAS综合征患者的临床资料及复习相关文献。结果此例患者以反复的单侧卒中样发作导致视力障碍、肢体乏力、记忆力下降等为临床症状伴糖尿病，发育延迟，血乳酸增高，影像以顶枕颞叶皮层受累，后期导致明显的脑萎缩.基因检测确诊为线粒体脑肌病。结论以反复单侧大脑半球受累导致的视力障碍、记忆力减退及肢体乏力等为临床表现的患者应考虑到MELAS综合征的可能，以免误诊。

线粒体脑肌病；卒中；单侧；临床表现；文献回顾

线粒体脑肌病是一种母系遗传性疾病，临床上罕见，可以合并糖尿病、神经性耳聋、生长发育迟缓、阳性家族史等等，但是线粒体脑肌病的发病机制复杂，临床表现多样，容易发生误诊问题。本文通过研究一例因病灶反复累及单侧大脑半球被误诊为脑梗死、低血糖脑损伤的患者，复习相关文献，对其临床特征进行总结，增强对线粒体脑肌病的认知。

1 临床资料

男性患者，55岁，急性起病，主因“失认半天、右上肢无力3小时”于2015年4月11日21时52分入院治疗，既往有糖尿病病史10余年，平素口服“瑞格列奈片”，半片/2次，血糖控制尚平稳，平日血压偏低，最低可达90/60 mmHg，2008年因双耳听力下降，诊断为“双耳神经性耳聋”，现右耳人工耳蜗辅助听力，否认脑血管病、高血压、心脏病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，无吸烟、饮酒等不良嗜好，兄弟姐妹共四人（两姐一兄），大姐也体型消瘦，也诊断为神经性耳聋，但无糖尿病，二姐体型消瘦，无糖尿病及耳聋病史，体健。一兄体健。入院查体：体温：36.5度，心率：76次/分，呼吸：19次/分，血压：110/70 mmHg，身高：160 cm，体重：39 kg，身材偏矮小，体型消瘦，查体合作，全身皮肤粘膜稍苍白，双耳听力下降，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率：76次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，肝脾未触及，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。神经系统查体：神志清醒，言语流利，近记忆力减退，判断力、计算力及定向力差，颅神经未见异常，四肢肌力5级，肌张力正常，右上肢指鼻试验欠稳准，病理征阴性。（2015、4、17）腰穿脑脊液压力110 mmH2O，蛋白8 mg/dl，糖4.51 mmol/L，但治疗期间出现肝功能异常，（2015、4、30）肝功能回报：ALT 104U/L，ALP 155U/L，GGT 566U/L，考虑为药物性肝损害，予保肝治疗后复查化验均正常。

2 讨 论

线粒体病是一种神经性肌肉疾病，是因为线粒体的功能、生化、形态发生异常而引起的，线粒体病的临床症状通常都是全身性的，因为酶体不同的受累所以症状表现会有不同的侧重，人为引起的线粒体病包括线粒体脑肌病和线粒体肌病[1]。线粒体病中最常见的是线粒体脑肌病而且伴有卒中样发作和高乳酸血症，多数线粒体脑肌病是因为母系遗传，而少数线粒体脑肌病是因为散发。线粒体脑肌病是因为线粒体的基因有缺陷使线粒体不能被充分利用，使细胞功能坏死或减退，累及横纹肌和脑。通常线粒体脑肌病患者会出现线粒体肌病、高乳酸血症、卒中样、线粒体脑病等特征，因为卒中样发作和癫反复发作进行就诊，不典型的首发症状，使早期诊断线粒体病比较困难。急性脑梗死和线粒体病病的影像比较相似，但又各具特征，可以为诊断线粒体脑肌病提供一些有效的信息[2]。

脑组织病理发生变化有两个主要的特征：大脑皮质受到多灶性损害，灶状发生坏死性变化，脑组织发生病变在涉及双侧半球后部皮层时，大多数都是在患者的脑回顶部；在涉及半球后部颞顶枕叶时，比较常见的是MELAS型，本文研究的该病例就符合了病灶这一特点[1]。另一种特征是铁质发生沉积，最为常见的是苍白球，其次是齿状核、丘脑。有可能脑组织海绵状也会发生变化，涉及患者大脑皮层及脊髓的侧索和后索。

本例患者初期误诊有如下几个方面原因：（1）缺乏对线粒体脑肌病的认知及缺少诊断线粒体脑肌病的经验是误诊发生的因素。因为线粒体脑肌病是线粒体功能发生异常而受累全身多系统发生的一系列疾病，线粒体脑肌病的临床症状多样且复杂，其起病时缓时急时轻时重。本例线粒体脑肌病患者在早期表现有肢体乏力，偏盲等，因其合并低血糖发作，被误诊“脑梗死，低血糖”等诊断，而严重低血糖可导致皮层弥散加权像（DWI）高信号改变，并且予以纠正低血糖后症状好转，故亦误导诊断及治疗方案，并且在诊治过程中没有对丙酮酸、血清乳酸这些生化指标进行深入研究，表明其对线粒体脑肌病认识不足。

（2）对MELAS患者的临床资料和影像信息结合不足。本文该例线粒体脑肌病患者在初次发作后，仅凭借其影像学发生改变就诊断为“脑梗死”。但有如下几点不符合脑梗死的诊断：病灶范围广泛，位于幕上，虽然仅累及左侧颞顶枕叶皮层，但病灶并不按血管区分布。 MRA无明显大血管闭塞或狭窄，且单一左侧大脑后动脉无法解释其症状，并且随着时间延长病灶有扩展性和迁移性，该患者4月14日头颅影像学检查范围明显大于两日前病灶范围，显示病灶由中心向周围发展，而缺血性卒中缺乏迁移性和扩展性。其既往无相关病史，其年龄为中年，但脑室扩大、脑萎缩要重于同龄人。无明显强化或轻度强化。其后期症状再次反复后复查头颅MRI仍为左侧病灶是误诊的主要原因，MELAS为多系统受累病灶应累及双侧大脑半球，但并非绝对。如邢海芳[3]等人报道6例患者头颅影像分析中有一例仅累及左侧。

本文对该例线粒体脑肌病患者的诊治中总结其教训和经验：（1）当临床上出现多发脑梗死样病灶、影像学单发、卒中样发作等病例，需要鉴别其是脑梗死还是线粒体脑肌病，但是要寻找责任血管及病因，如果血管病无法解释其病灶，应想到血管病以外的疾病的可能，特别是脑症状和体征表现比较突出，但肌病的表现症状缺乏或轻微的病例；（2）对于超过年龄范围的发作或出现症状的疾病，不应以年龄限制而局限思维，遗传性疾病虽然发病常见于青少年甚至更小，但晚发型疾病类型并非少见，其实该患者已经有很多支持MELAS的地方：家族史、神经性耳聋、身材矮小、糖尿病、偏头痛发作，运动不耐受等[4]。（3）随访很重要。该患者后期随访证实MELAS的诊断，影像学显示双侧大脑半球对称性弥漫性萎缩，虽然患者急性期为单侧病灶，其实后期已经累及双侧，并且病灶的消失而MRA的多次正常可以完全排除血管病的可能[5]。

[1] 占克斌,高波廷,徐金枝,等.线粒体脑肌病1例诊治经过并文献复习[J].卒中与神经疾病杂志,2007,14(3)：176-179.

[2] 冯全志,韩 彤,雷 静.成人线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作(MELAS)综合征浅析[J].国际医学放射杂志,2015,38(5)：461-467.

[3] 邢海芳,戴建平,高培毅等.成人线粒体脑肌病的临床与影像学表现特征分析[J].中华放射学杂志,2005,39(6)：630-633.

[4] Goldstein A,Bhatia P,Vento JM.Update on nuclear mitochondrial genes and neumlogic disorders[J].Semin Pediatr Neurol,2012,19：181.

[5] 靳陶然,沈宏锐,赵哲等.线粒体脑肌病的临床、病理及影像学特点[J].临床神经病学杂志,2015,28(1)：1-4.

本文编辑：王雨辰

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ISSN.2095-8242.2017.003.461.02