病案数字化扫描过程中对病案实体的安全管理

黄 惠

（江苏省泰州市人民医院，江苏 泰州 225300）

在信息化时代，电子技术和网络技术已经成为各行各业用来自身发展的有力工具，而电子病历档案就是电子信息化在医疗领域的必然产物，是医院进行病例档案保管的必然趋势。但是由于电子信息化只是近十年来才出现的事务，而传统的医院病案管理模式是医院需要以纸质病历的形式保管患者的病历至少30年。于是，各医院再进行病案数字化的过程中，将传统纸质病例进行扫描、归档就成为了一项重要的工作；病案数字化扫描过程中对病案实体的安全管理就成为一个重要的问题。本报告将对本院在进行传统纸质病历管理向数字化、电子化转变过程中的关键问题——病案数字化扫描过程中有关病案实体的安全保护问题进行探讨，并提出行之有效的对策与建议。

1 资料与方法

我医院是泰州地区三级甲等医院。分南院，北院，新区医院。1996年～2010年，医院每年收治患者数4万多人，每年住院病案达4万多份。2011年～2017年每年收治患者数高达10多万，每年住院病案达10多万份。随着各方面的原因门诊病房患者数剧增。病历急剧增加，病案室病历存档30年的硬性规定。病案室病历的存档保存面临很大的问题。1996年之前的病历打包存放在一个库房。随时有患者因为拆迁、因为孩子出国出生证遗失，保险公司因公务需要调查历史记录、公检法因工作需要调查病历的客观资料等等都无法实现。经常因为这些问题影响病案室工作人员的工作，不必要的医患矛盾增多。在院领导的关心下，当务之急需要解决这些问题。医院花高代价去上级医院考察学习借鉴。不管是人力、财力上都投入了很多。在院领导的重视和指导下，我院和今创公司开展合作，引进今创团队。把1996年～2012年的病案数字化扫描列入2016年医院重要事件。今创团队2016年5月份陆续进入我院病案室开始病案的扫描工作。病案通过先数字化扫描再打包存库的步骤进行。至今病案数字化扫描工作已经取得了很大的进展。

2 结 果

扫描至现在，优势与不足并存。优势体现在：（1）现在患者来调阅复印之前的病案只要电脑里输入患者的姓名要复印的客观资料都很快打印出来；（2）扫描完的病历打包入库在很大程度上减轻了病案室库房的负荷。（3）患者不管去南院，北院，新区医院调阅复印客观病历都能第一时间实现。病案数字化扫描在今后的发展中，应该有更多的医院能实现。不足之处体现在：今创团队为节约人员工资扫描工作者非本院工作者，工作人员身份基本是社会无业人员，各方面素质参差不齐，扫描过程中难免会漏扫，错扫，这成为一大隐患。另外由于种种原因，患者原始纸质病历的保存和信息的安全也在一定程度上出现了问题，这需要引起我们的高度重视。

3 讨 论

3.1 病案数字化扫描过程中对病案实体的安全管理问题

3.1.1 扫描人员素质参差，漏扫、错扫成为隐患

我院将病案数字化扫描工作全权委托给金创公司抽调人员组成的金创团队统筹进行，由于缺乏医学专业人员，使得原始病历扫描工作出现了一些问题。由于扫描工作的性质，金创团队雇佣的人员大多文化素质较低，而且基本缺乏专业的医疗知识。在对我院1996年～2012年的病案数字化进行扫描的过程中，一方面由于原始纸质病历的保管不太完善，导致在进行扫描的过程中，病案数字化之后的完整性值得商榷；另外原始纸质病历全部由我院医生手写，在扫描过程中不可避免的出现了扫描错误，这导致病历的可靠性打了一些折扣；再者，扫描人员自身认为扫描工作只是一件体力劳动，在遇到一些问题的时候，更是由于缺乏医疗知识，不能够做出准确的判断和处理，往往一带而过，这使得病历扫描出现了漏扫、错扫等情况，造成了病历数字化转换过程中的问题。

3.1.2 患者个人隐私容易泄露

患者的病历是患者个人隐私的一种形式，病历作为患者因为拆迁、因为孩子出国出生证遗失，保险公司因公务需要调查历史记录、公检法因工作需要调查病历的客观资料，毋庸置疑，需要严加管理。但是，医院将病案室完全交给金创团队进行病案的扫描，这在一定程度上造成了泄露患者个人隐私的客观环境。不仅在当时，而且在数字化病案管理系统建立之后，也留下了患者病历中患者个人隐私泄露的隐患。

3.1.3 纸质病历的作用被忽视

纸质病历转换成数字化电子病历，是为了提高我院的病历的管理水平和日后病历使用的效率，但是这并代表1996年～2012年的原始纸质病案就完全无用。这些原始纸质病案不仅不应该废弃，反而更应该在扫描后进行归档，完全封存进行保管。但是在金创团队扫描的过程中，出现了忽视原始纸质病历作用，扫描后出现丢弃，不能妥善管理的情况。

3.2 病案数字化扫描过程中对病案实体的安全管理问题的解决对策

3.2.1 有责任心的专业人员进行统筹管理

为了解决金创团队扫描人员素质偏低，解决病案数字化扫描过程中出现的漏扫、错扫等情况，建议由医院选派有责任心的专业人员进行统筹管理。一方面，由我院派出的专业人员可以在管理上进行安排，根据我院的实际情况进行统筹安排，例如某些疾病的病历，不仅可以应对患者日后的需要，还可以对我院某些临床实验研究提供数据支持，对于这样的病历，就要尽可能的详细、完整的进行扫描记录，甚至建立专门的病历数字化系统，便于日后的病历数据的统计。另一方面，我院选派的医学专业人员对我院有着较为全面、深刻的了解，所以，在进行病案数字化扫描的过程中，能够深刻的认识到病历保管的重要性，对病历扫描工作起到监督的作用。同时当扫描工作遇到问题的时候，可以及时与院方进行及时、有效的沟通，尽快的找出解决的方案。

3.2.2 加强建立病历信息保护工作

纸质病历中通常包含有患者个人的基本信息，这是整个病历扫描过程中极为重要但又是很容易被忽视的部分。在进行扫描的过程中，我院应与金创公司签署保密协议，明确规定金创团队在工作时不允许对患者个人信息进行任何形式的复制，例如用手机进行拍照，对患者个人信息进行仔细阅读和议论等。具体措施可为：禁止金创团队工作人员带手机、相机等进入病案室，规范金创团队的工作流程和工作时间等。同时要建立院方人员监督巡查制度，随时监督今创团队工作人员是否有违规行为的发生。切实的加强病历信息的保护工作。

3.2.3 妥善处理纸质病历

我院1996年～2012年的原始纸质病案在病案数字化之后因该妥善的保管。首先就是要从意识上确立，从医院到今创公司，从医院人员到今创团队扫描工作人员，都要严格确立这种观念。然后是在具体的管理和行动中，将纸质病历进行统筹安排。需要按照科室、年份等相应标准对1996年～2012年的纸质病历进行分类扫描，扫描完成后，按照病案室纸质病历存管要求，选择专门的储藏室进行保管。在这一过程中，要保证纸质病历的不遗失，不缺损。要对纸质病历进行等级造册工作，建立检索目录。

4 结 论

病案数字化扫描是病历档案电子信息化的必要过程，是医院进行病例档案保管的必要步骤。病案数字化的优点是很多的，其在安全性、完整性、共享性、分析性等方面都是纸质病历所不能比拟的。但是由于病案数字化管理只是近些年才出现的事物，所以在这个转变的过程中，我们不仅应该看到未来的优势，还要立足当下，妥善的处理好病案数字化扫描过程中出现的问题，尤其是对病案实体的安全管理问题。我们在进行病案数字化扫描的过程中，要通过我们有效的管理和认真的态度，避免出现原始纸质病历损坏、丢失，扫描过程中漏扫、错扫，患者信息因为某些原因泄露的情况的缺陷。从容的度过病案数字化建立的阶段，安全管理病案数字化扫描过程中的病案实体。

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