术后放疗对Ⅱ期胸腺瘤患者的影响

关高娃，王利欢

（1.中国人民解放军海军总医院 肿瘤科，北京 100048；2.中国人民解放军第309医院肿瘤放疗科，北京 100091）

术后放疗对Ⅱ期胸腺瘤患者的影响

关高娃1，王利欢2

（1.中国人民解放军海军总医院 肿瘤科，北京 100048；2.中国人民解放军第309医院肿瘤放疗科，北京 100091）

D O I：10.3969/j.i s s n.1005-8982.2017.03.022

目的探讨术后放疗对Ⅱ期胸腺瘤患者的影响。方法回顾性分析2008年1月-2015年10月经术后病理证实的78例M as aokaⅡ期胸腺瘤患者的临床病理资料，应用Kapl an-M ei er法计算生存率并绘制生存曲线，χ2检验或Fi s her精确检验进行复发风险因素分析。结果全组患者总生存率为88.5%，3年生存率为94.9%，5年生存率为89.7%。完整切除与完整切除+术后放疗患者的总生存率分别为86.3%和92.6%，差异无统计学意义；3年生存率分别为94.1%和96.3%，差异无统计学意义；5年生存率分别为88.2%和92.6%，差异无统计学意义；完整切除患者复发率为21.6%，完整切除联合术后放疗患者的复发率为3.7%，差异有统计学意义。男性与女性患者的复发率分别为16.3%和14.3%，差异无统计学意义。年龄在21～30岁、31～40岁、41～50岁、51～60岁和＞60岁患者复发率分别为15.4%、18.8%、15.4%、14.3%和11.1%，差异无统计学意义。肿瘤最大直径≤3cm、3～5cm、5～7cm和＞7cm患者复发率分别为5.3%、15.2%、23.5%和22.2%，差异无统计学意义。世界卫生组织（W H O）分型中A型、AB型、B1型、B2型、B3型患者的复发率分别为0.0%、0.0%、7.1%、19.4%和35.7%，差异有统计学意义。合并重症肌无力（M G）与未合并M G患者的复发率分别为11.8%和29.6%，差异有统计学意义。结论M as aokaⅡ期胸腺瘤患者完整手术切除后辅以放疗并不能提高生存率，但可以降低复发率；W H O分型、是否合并M G是影响Ⅱ期胸腺瘤复发的风险因素。

Ⅱ期胸腺瘤；术后放疗；危险因素；预后

胸腺瘤是一种起源于胸腺上皮细胞最常见的纵隔肿瘤，但临床较少见，我国的年发生率仅约为0.15/ 10万[1]。目前笔者一致认为，完整手术切除是治疗胸腺瘤的金标准[2]，但M asaokaⅡ期胸腺瘤患者完整手术切除后是否需行术后放疗仍存在争议，且多数研究病例数有限。为进一步探讨术后放疗对已完整手术切除的Ⅱ期胸腺瘤患者生存率及复发率的影响，现将2008年1月-2015年10月本院及解放军第309医院收治的78例M asaokaⅡ期胸腺瘤患者的诊疗结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选取2008年1月-2015年10月本院及解放军第309医院收治的78例M asaokaⅡ期胸腺瘤患者。纳入标准：①经术前胸部CT检查及术后病理证实为胸腺瘤，不包括异位胸腺瘤和胸腺癌。②结合胸部CT影像学检查及术中术者所见诊断为M asaokaⅡ期的胸腺瘤患者。③所有患者给予完整手术切除治疗或完整手术切除联合术后放疗，排除手术前后化疗及术前放疗患者。所有患者有完整的临床病理资料和随访资料。以病理确诊到患者死亡或最后随访日期为止。

1.2 胸腺瘤的病理分型和分期

病理分型依据2004年最新世界卫生组织组织学（worl d heal t h organi zat i on，W H O）分型[3]，分为A型、AB型、B1型、B2型、B3型。其中A型和AB型为良性肿瘤，B1、B2和B3型分别为低、中和高度恶性肿瘤。手术分期参照M asaoka分期[4]分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。

1.3 治疗方式

全组患者给予完整手术切除或完整手术切除联合术后放疗两种治疗方式，合并重症肌无力（m yast heni a gravi s，M G）的胸腺瘤患者术前通过药物控制M G症状。①手术治疗：所有患者在气管插管全身麻醉下行完整手术切除。手术切口包括正中胸骨劈开切口，前外侧切口、后外侧切口及胸腔镜切口。手术尽可能彻底切除胸腺瘤、胸腺、其周围脂肪组织，以及肿瘤累及的部分其他组织。②放射治疗：所有放疗患者应用三维适形放疗或调强放疗。CT定位扫描厚度为2.5或5.0 m m，勾画亚临床肿瘤靶区（cl i ni cal t um or vol um e，CTV）为大体肿瘤体积（gross t um or volum e，GTV）和瘤床边缘外放1 cm，计划靶体积（pl anni ng t um or vol um e，PTV）为CTV外放0.5cm。同时勾画危及器官如双肺、食管、脊髓。技师操作直线加速器用6 M V高能X线照射肿瘤部位，常规放疗剂量为50 Gy（2 Gy/d，5次/周）。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 16.0统计软件，计数治疗以率表示，用Kapl an-M ei er法计算生存率并绘制生存曲线，Fi sher精确检验进行复发风险因素分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特点

78例M asaokaⅡ期胸腺瘤患者中，男性43例，女性35例，男女比例为1.23∶1.00；平均年龄43.8岁（21～63岁），≤50岁患者最多，占全部患者的74.1%；合并M G的胸腺瘤患者占65.4%（51/78）。在临床表现上，51例合并M G的胸腺瘤患者多在劳累、情绪激动、呼吸道感染及饮酒后出现眼睑下垂、视物成双、四肢无力、咀嚼吞咽困难、饮水呛咳、言语不清等M G症状，同时有5例患者合并胸闷、气促、进食困难、呼吸困难等肿瘤压迫症状，2例患者同时患有甲状腺功能亢进，1例患者患有甲状腺高功能腺瘤；27例不合并M G的胸腺瘤患者常在无明显诱因下出现咳嗽、胸闷、胸痛、气短、声音嘶哑等肿瘤刺激或压迫症状，其中有3例（11.1%）是在体检中偶然发现的胸腺瘤，还有1例患者是在再生障碍性贫血诊治中发现的胸腺瘤，1例患者同时患有甲状腺囊肿。M asaokaⅡ期胸腺瘤患者平均肿瘤最大直径4.8 cm（1.5～12 cm），其中直径≤5 cm患者占66.7%。W H O分型中以B2型最多，占39.7%。在治疗上，78例完整手术切除的Ⅱ期患者中有34.6%的患者行术后放疗，平均放疗剂量为49.4 Gy（44～56 Gy）；手术切口中前外侧切口和后外侧切口各1例，胸腔镜切口4例，其余均行正中胸骨劈开切口。见附表。

附表 78例胸腺瘤合并MG患者的临床病理特征 例（%）

2.2 生存及肿瘤复发情况

末次随访时间为2015年10月，平均随访66.7个月（2～168个月）。失访6例，随诊率为92.3%。生存时间按月计算。全组患者总生存率为88.5%，3年及5年生存率分别为94.9%和89.7%；完整切除与完整切除+术后放疗患者的总生存率分别为86.3%和92.6%，差异有统计学意义（P=0.485），3年生存率分别为94.1%和96.3%，差异有统计学意义（P=1.000），5年生存率分别为88.2%和92.6%，差异有统计学意义（P=0.707），生存曲线见附图。完整切除患者复发率为21.6%，完整切除联合术后放疗患者的复发率为3.7%，差异有统计学意义（P=0.049）；男性与女性患者的复发率分别为16.3%和14.3%，差异有统计学意义（P=0.842）。年龄21～30岁、31～40岁、41～50岁、51～60岁和＞60岁患者的复发率分别为15.4%、18.8%、15.4%、14.3%和11.1%（P=0.917）；肿瘤最大直径≤3 cm、3～5 cm、5～7 cm和＞7 cm的患者复发率分别为5.3%、15.2%、23.5%和22.2%，差异有统计学意义（P=0.200）；W H O分型中A型、AB型、B1型、B2型、B3型患者的复发率分别为0.0%、0.0%、7.1%、19.4%和35.7%，差异有统计学意义（P=0.010）。合并M G的患者与未合并M G的患者复发率分别为11.8%和29.6%，差异有统计学意义（P=0.019）。见附表。

附图 总体、完整切除、完整切除+放疗胸腺瘤患者生存曲线

2.3 放疗副作用

轻度放射性肺炎1例，轻度放射性食管炎2例。

2.4 治疗失败原因

至末次随访为止死亡9例，其中完整手术切除组7例，完整切除+放疗组2例。5例死于术后并发的M G危象，2例死于胸腺瘤，2例死因不详。

3 讨论

胸腺瘤是一种发病率较低的惰性肿瘤，完整手术切除是首选治疗方案，且手术切除后多数患者可治愈，虽然胸腺瘤对放疗敏感，但目前多数研究结果对术后放疗仍未达成一致意见。KONDO等[5]报道的1320例胸腺瘤中M asaoka分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期患者手术切除率分别为100%、100%、85%和42%，5年生存率分别为100.0%、98.4%、88.7%和61.7%，复发率分别为0.9%、4.1%、28.4%和34.3%。正是由于M asaokaⅠ期的患者手术切除后生存率高、复发率低，前期研究显示，完整手术切除即可充分控制肿瘤，无需手术辅以放疗[6]；Ⅲ和Ⅳ期患者手术切除率较低，复发率较高，大多数临床医生术后都会辅以放疗以提高生存率，减少复发率[6]。Ⅱ期未完整切除者术后常规辅以放疗，然而Ⅱ期完整手术者是否可从术后放疗中获益，由于多数回顾性研究病例数有限，至今仍未能得出明确结论。

前期研究认为，完整切除的Ⅱ期胸腺瘤患者术后辅以放疗并不能提高生存率，也不能减少复发率[7-9]。M ANGI等[7]报道的49例完整切除Ⅱ期患者中，术后放疗组与单纯手术组的生存率均为100%。RUFFINI等[8]报道的58例M asaokaⅡ期的胸腺瘤患者中，单纯手术组的复发率为4%，而术后放疗组的复发率却高达31%。QUINTANILLA-M ARTINEZ等[9]报道的Ⅱ期胸腺瘤患者中，单纯完整切除者的复发率为8%，而术后放疗者的复发率为28%。随后KONDO等[5]的研究中122例Ⅱ期患者仅行完整切除，86例Ⅱ期患者术后辅以放疗，结果却发现放疗组的复发率略高于单纯手术组，分别为4.7%和4.1%。FERNANDES等[10]进行一项大病例数的回顾性研究，在252例Ⅰ、ⅡA期患者中54.8%给予术后放疗，术后放疗组与单纯手术组的平均生存时间分别为163（138～214）和214个月（153～267个月）；228例ⅡB期患者中72.8%给予术后放疗，术后放疗组与单纯手术组的平均生存时间分别为134（110～162）和115（77～170个月）。统计分析显示，无论是ⅡA期还是ⅡB期患者，术后放疗均未改善生存情况，只是ⅡB期术后放疗患者生存时间长于单纯手术者，因此作者仍建议ⅡB期患者术后辅以放疗，尤其是有高危风险因素者。近年来可能随着放疗技术的改进，尤其是精确的三维适形和调强放疗的应用，患者的依从性、耐受力均提高，副作用明显降低，Ⅱ期完整手术切除者虽然不能提高生存率，但是复发率明显下降[11-13]。AYDINER等[13]研究的50例R0切除联合术后放疗的患者中无一例复发，而9例单纯R0切除的患者全部复发，而两者的生存率相似。

笔者研究的78例Ⅱ期胸腺瘤患者中无论是总体生存率、3年生存率还是5年生存率，术后放疗组与单纯手术组比较差异无统计学意义；而与单纯手术者比较，术后放疗者的复发率降低，分别为21.6%和3.7%，与上述文献报道一致[11-13]。此外，笔者还进行复发风险因素分析，性别、年龄和肿瘤最大直径与肿瘤复发无关，世界卫生组织分型中B2、B3型和未合并M G是Ⅱ期胸腺瘤复发的风险因素。因此，笔者认为Ⅱ期完整切除的胸腺瘤患者术后应辅以放疗，尤其是Ⅱb期及B2、B3型、未合并M G的患者，以减少术后纵隔复发率，但同时也应注意放疗副反应，如早期的放射性肺炎、放射性食管炎、心包炎、心包积液及长期的食管狭窄、肺纤维化、冠状动脉疾病等。

[1]ENGEL E A.Epi dem i ol ogy of t hym om a and associ at ed m al i gnanci es[J].J Thorac Oncol,2010,5(1)：260-265.

[2]NARENDRA K,RITESH K,ANJAN B,et al.Thym om a：cl i ni cal experi ence f rom a t ert i ary care i nst i t ut e f rom Nort h Indi a[J]. Journal of Cancer Research and Therapeut i cs,2013,9(6)：235-239.

[3]TRAVIS W,BRAM BILLA W,M ULLER-H ERM ELINK H,et al. W orl d H eal t h Organi zai on cl assi f i cat i on of t um ors.Pat hol ogy and genet i cs of t um ors of t he l ung,pl eura,t hym us and heart[M].Lyon：IARC Press,2004.

[4]SINGH G,RUM ENDE C M,AM IN Z.Thym om a：Di agnosi s and Treat m ent[J].Act a M ed Indones,2011,43(17)：74-78.

[5]KONDO K,M ONDEN Y.Therapy f or Thym i c epi t hel i al t um ors：a cl i ni cal st udy of 1,320 pat i ent s f rom Japan[J].Ann Thorac Surg,2003,76(12)：878-885.

[6]SINGH AL S,SH RAGER JB,ROSENTH AL D I,et al.Com parison of st ages I~Ⅱ t hym om a t rest ed by com pl et e resect i on wi t h or wi t hout adj uvant radi at i on[J].Ann Thorac Surg,2003,76(1)：1635-1641.

[7]M ANGI A A,W RIGH T C D,ALLAN JS,et al.Adj uvant radi at i on t herapy f or st ageⅡ t hym om a[J].Ann Thorac Surg,2002,74 (4)：1033-1037.

[8]RUFFINI E,M ANCUSO M,OLIARO A,et al.Recurrence of t hym om a：anal ysi s of cl i ni copat hol ogi c f eat ures,t reat m ent,and outcom e[J].J Thorac Cardi ovasc Surg,1997,113(21)：55-63.

[9]QUINTANILLA-M ARTINEZ L,W ILKINS E W JR,CH OI N,et al.Thym om a：hi st ol ogi c subcl assi f i cat i on i s an i ndependent prognost i c f act or[J].Cancer,1994,74(21)：606-617.

[10]FERNANDES A T,SH INOH ARA E T,GUO M,et al.The rol e of radi at i on t herapy i n m al i gnant t hym om a：a survei l l ance,Epidem i ol ogy and end resul t s dat abase anal ysi s[J].J Thorac Oncol, 2010,5(9)：1454-1460.

[11]AYDINER A,TOKER A,SEN F,et al.Associ at i on of cl i ni cal and pat hol ogi cal vari abl es wi t h survi val i n t hym om a[J].M ed Oncol,2012,29(12)：2221-2228.

[12]VENUTA F,RENDINA E A,ANILE M,et al.Thym om a and t hym i c carci nom a[J].Gen Thorac Cardi ovasc Surg,2012,60(10)：1-12.

[13]AYDINER A,TOKER A,SEN F,et al.Associ at i on of cl i ni cal and pat hol ogi cal vari abl es wi t h survi val i n t hym om a[J].M ed Oncol,2012,29(11)：2221-2228.

（童颖丹 编辑）

Role of adjuvant radiotherapy for stageⅡ thymoma after complete tumor resection

Gao-wa Guan1,Li-huan Wang2
(1.Department of Oncology,Navy General Hospital of Chinese PLA,Beijing 100048, China;2.Department of Radiation Oncology,No.309 Hospital of Chinese PLA, Beijing 100091,China)

ObjectiveTo investigate the role of adjuvant radiotherapy for stageⅡ thymoma after complete tumor resection.MethodsThe clinicopathological data of 78 patients with Masaoka stageⅡ thymoma confirmed by cytological examination of hydrothorax from January 2008 to October 2015 were retrospectively analyzed.The Kaplan-Meier method was used to calculate the survival rate and the survival curve was drawn. χ2 test or Fisher's exact probability test was used to analyze the recurrent risk factors.ResultsThe overall survival rate was 88.5%,the overall 3-year survival rate was 94.9%and the 5-year survival rate was 89.7%. The overall survival rate,3-year survival rate and 5-year survival rate in the complete resection patients and the patients receiving adjuvant radiotherapy after complete resection were 86.3% and 92.6%,94.1% and 96.3%,88.2%and 92.6%respectively (P＞0.05).The recurrent rates in the complete resection patients and the patients having adjuvant radiotherapy after complete resection were 21.6%and 3.7%respectively with significant difference.The recurrent rates for the male and female patients were 16.3%and 14.3%respectively without significant difference.In the patients with the age of 21-30,31-40,41-50,51-60 and＞60 years,the recurrent rates were 15.4%,18.8%,15.4%,14.3%and 11.1%respectively;there were no significant differences.In the patients with the max tumor diameter≤3 cm,3-5 cm,5-7 cm and＞7 cm,the recurrent rates were 5.3%,15.2%,23.5%and 22.2%respectively;there were no significant differences.The recurrent rates were 0.0%,0.0%,7.1%,19.4%and 35.7%in the patients with WHO type A,AB,B1,B2 and B3 respectively without significant differences.In the patients with myasthenia gravis(MG)and without MG,the recurrent rates were 11.8%and 29.6%respectively,there was significant difference.ConclusionsAdjuvant radiotherapy for stageⅡ thymoma after complete tumor resection may not improve overall survival rate but may reduce recurrent rate.WHO type and MG are the recurrent risk factors for stageⅡ thymomas.

stageⅡ thymoma;adjuvant radiotherapy after complete resection;recurrent risk factor;prognosis

1005-8982（2017）03-0104-04

R 736.3

A

2016-03-07