复发性腹膜后多发去分化脂肪肉瘤一例

杨鸿国 王知非 陶亮 陆逸庭 吴伟顶 胡智明

复发性腹膜后多发去分化脂肪肉瘤一例

杨鸿国 王知非 陶亮 陆逸庭 吴伟顶 胡智明⋆

脂肪肉瘤为常见的软组织肿瘤之一，发病率仅次于恶性纤维组织细胞瘤（MFH），而在腹膜后居发病率第1位。去分化脂肪肉瘤（DL）作为脂肪肉瘤的一种特殊亚型，属于高度恶性肿瘤。2013年作者收治1例复发性腹膜后脂肪肉瘤1例。现报道如下。

图1 增强CT

图2 术后病理检查

图3 增强CT

1 临床资料

患者男性，44岁，因“腹腔肿块切除术后3年”于2013年4月8日收入浙江省人民医院。患者3年前体检时B超检查发现右侧腹部一巨大肿块，约12cm×10cm，无畏寒发热，无恶心呕吐，无呕血黑便，无腹痛腹胀腹泻，无腹部痛反跳痛。于2010年4月在当地医院行“腹腔肿块切除术”，术后病理诊断：后腹膜炎性脂肪肉瘤。术后7个月患者再次发现右腹部肿块，并伴有腹胀、反酸，进食后上述症状加重。体格检查：右侧腹部触及巨大包块，质地偏硬，上至肋缘，下达脐下2cm，包块边界尚清，活动度尚可，无明显触痛；辅助检查：白细胞计数 14.19×109/L，中性粒细胞分类 82.6%，血红蛋白132.0g/L，血小板计数297×109/L；白蛋白39.0g/L，AST 44U/L，ALT 50U/ L，总胆红素10.7μmol/L；CEA 0.6μg/L，CA199 3.59U/ ml。乙肝表面抗原阳性，乙肝表面抗体阴性，乙肝E抗原阳性，乙肝E抗体阴性，乙肝核心抗体阳性。B超检查显示腹腔内可见约209mm×91mm×155mm中低回声团块，位于左肝下方至脐下40mm，腹主动脉前方，两侧达腋前线，边界欠清，内回声不均。增强CT：腹腔内可见两个类圆形巨大占位，大小分别为：165mm×96mm×200mm、37mm×35mm×50mm，呈等低密度，密度不均匀，与腹腔内脏器分界模糊（见图1）。于2010年12月行腹腔肿块切除术，术中见腹腔被一巨大肿瘤占据，约200mm×170mm大小，黄色、质硬、分叶状，有包膜，与周围脏器粘连明显，包绕侵犯十二指肠，周围可及直径30～100mm不等相同性状肿块，予以完整切除，并将粘连的十二指肠水平部做部分肠壁切除。术后病理均诊断“腹腔去分化脂肪肉瘤，多灶。免疫组化IHC：S-100（-），CD68（+），HMB45（-），ALK-1（-），SMA可疑阳性，CD34（-），Vim（+），Ki-67（+）”。（见图2）术后9个月，患者再次发现右腹部肿块约拳头大小，性状同前，无伴不适，未治疗，后肿块逐渐增大，无伴不适。体格检查：右上腹部可及约100mm×80mm大小肿块，性状同前。辅助检查：胸片、心电图、血常规、生化、肿瘤指标等未见明显异常。腹部增强CT见腹腔内巨大肿块，大小约180mm×84mm，密度不均匀，边界尚清，增强扫描可见片状不均匀强化。右侧腹膜后肾内下缘可见巨大囊实性肿块，较大截面约123mm×87mm。（见图3）完善术前准备后于2012年4月23日行腹腔巨大肿块切除术，术中见腹腔内巨大肿瘤约200mm×250mm，性状同前次手术，同时于后腹膜肾前、胃后及胰周探及50～100mm不等相同性状肿块，包膜尚完整，予以沿包膜完整切除肿块后送病理，病理诊断：去分化脂肪肉瘤（见图4）。术后患者无不适。手术后11个月患者复查B超检查发现腹腔内多个大小不等等回声及低回声团，最大约83mm×65mm，边界尚清。体格检查无特殊。辅助检查：血常规、X线胸片、心电图、生化、肿瘤指标等未见明显异常。于2013年4月15日再次行腹腔去分化脂肪肉瘤切除术，术中见肝十二指肠韧带及十二指肠外侧缘60mm×55mm大小质软肿块，边界不清，下腹部肠系膜内40mm×40mm大小性状相同肿块，右侧肾包膜外侧，腰大肌后缘可及多发鱼肉样肿块，予以切除肝十二指肠韧带、十二指肠及周围组织，沿肿块边缘1cm附带部分肠系膜切除，腰大肌后缘肿块沿包膜切除。术后病理诊断：腹腔去分化脂肪肉瘤（肾周），脂肪肉瘤（十二指肠周围及肠系膜）（见图5）。随访发现手术后2个月CT再次提示后腹膜处肿块复发。

图4 术后病理检查

图5 术后病理检查

2 讨论

脂肪肉瘤共分为5个亚群：分化较好，黏液样，圆细胞，多形性，和去分化。脂肪肉瘤从分子遗传学角度分为3类：（1）高分化脂肪肉瘤。（2）黏液性和圆形脂肪肉瘤。（3）多形性脂肪肉瘤。其中以高分化脂肪肉瘤多见，且能进展为去分化脂肪肉瘤［1］。去分化脂肪肉瘤（DL）是脂肪肉瘤的一个特殊亚型，属高度恶性肿瘤，约占脂肪肉瘤的10%～15%［2-3］。手术切除是治疗去分化脂肪肉瘤的首选治疗方式，然而，去分化脂肪肉瘤容易复发，特别是局部复发，其特点为原位复发、多次复发，如本例为右肾周围多次复发，同时常伴周围脏器浸润，如本例中侵犯十二指肠壁等。去分化脂肪肉瘤的生长和发展一般为离心式球形生长，周围软组织常受压至细胞萎缩，使肿瘤呈现出一个似有边界的肿块。同时，受压组织水肿、新血管增生与正常组织之间形成一层“假包膜”，有些肉瘤细胞可穿过假包膜进入正常组织，因此肉眼观察下完整切除并非真正做到完全切除。进入正常组织的肉瘤细胞进一步发展为“卫星结节”，如与主瘤相互融合则肿瘤表现为多结节性即堆积性，未融合者表现为分离较远性［4］。该病例中肿瘤有包膜，虽然也沿包膜切除，但肿瘤部分已穿透十二指肠壁等周围脏器，且部分肿瘤相互融合成多节结。因此手术时很难做到“完整”切除。而手术未能清扫的肉瘤细胞将是肿瘤复发的主要原因之一。由于上述因素，肿瘤联合周围粘连的脏器切除，可以更好地清除肉眼无法观测到的肿瘤，延长肿瘤复发的时间间隔，提高患者的生存率。故该病例选择行十二指肠部分切除。迄今，对于复发病例多数学者仍然倾向于争取再次手术切除，以缓解症状，延长生存期［5］。该患者已多次手术切除，随访近期肿块复发增大，准备再次行手术切除。

本病例中发现早期肿块中有脂肪细胞，晚期切除的肿块中以梭形细胞为主，少见脂肪细胞，呈现完全去分化的趋势发展，提示去分化脂肪肉瘤的预后较差。免疫组化：去分化区域CD68（+）、vim（+）；高分化区域S-100（-），SMA（阳性可疑）；血管CD34（-）；Ki-67（+）。S-100在分化好的脂肪肉瘤区域明显表达，而在分化差的区域低表达；CD68 和vim则与之相反，提示该病例分化较差。

预后：约40%～60%的去分化脂肪肉瘤术后仍有局部复发倾向，在15%～20%的病例中存在远处转移，且总体5年病死率达30%～40%，其预后不甚理想。关于DDL的放化疗，目前仍存在争议。刘静等［6］学者认为对于肿瘤不能切除者可先行化疗或放疗，再行Ⅱ期手术，以争取做全切除或部分切除，较多学者认为放化疗对DDL作用有限［7～9］。考虑该患者腹腔内多发，所需放化疗剂量较大，故未予以行放化疗治疗。目前有研究显示，靶向药物如：MDM2 拮抗剂 、CDK4 抑制剂、ASK1 拮抗剂 等可能对去分化脂肪肉瘤的治疗有良好的疗效，提供新的治疗前景［10］。

［1］ Yusuke A,Kazuo Y,Hitomi K,et al. Huge retroperitoneal dedifferentiated liposarcoma presented as acute pancreatitis ： Report of a case. The Journal of Medical Investigation, 2013,60(1-2)：164-168.

［2］ Hara R. A Retroperitoneal Dedifferentiated Liposarcoma Producing Granulocyte Colony-Stimulating Factor Accompanied by Spontaneous Rupture： PET/CT Imaging of a G-CSF Producing Tumor. Case Rep Oncol, 2011,4(1)：236-241.

［3］ 张忻平,吴国强,吕晨光. 腹膜后巨大去分化脂肪肉瘤一例.解放军医药杂志,2011,23(6)：84.

［4］ 汤钊猷.现代肿瘤学. 上海： 上海医科大学出版社, 1993： 1034.

［5］ Erzen D,Scncar M,Novak J. Retrosperitoneal sarcoma：25 years of experience with aggressive surgical treatment at the institute of oncology,Ljubljana. J Surg oncol,2005, 91(1)：1-9.

［6］ 刘静,白艳春,张艳霞,等. 腹膜后多发巨大脂肪肉瘤1例. 实用医药杂志,2012, 29(4)：292.

［7］ 许咏冬,孙伟燕,赵纯,等.罕见纵膈脂肪肉瘤1例诊治体会及文献复习. 实用肿瘤杂志,2009,24(3)： 288-290.

［8］ 澎涛,徐莹莹,鲁种,等. 腹膜后脂肪肉瘤的生物学特性及其诊断和治疗. 中国实用外科杂志,2007, 27(4)： 289-291.

［9］ 师英强. 腰背部伴腹膜后肿瘤8次手术治疗讨论.中国实用外科杂志,2008, 28(4)：304-312.

［10］ 杨韵, 舒晔, 谢宇. 罕见皮下组织去分化脂肪肉瘤1例报道. 中国普外基础与临床杂志, 2011, 18(6)：582.

310053 浙江中医药大学（杨鸿国）

314408 浙江省海宁市中心医院（陶亮 陆逸庭）

310014 浙江省人民医院（王知非 吴伟顶 胡智明）

*通信作者