套囊充气辅助纤维支气管镜引导经鼻气管插管的效果

姜攀 万文华 孙倩 刘春华

套囊充气辅助纤维支气管镜引导经鼻气管插管的效果

姜攀 万文华⋆孙倩 刘春华

目的 观察套囊充气法辅助纤维支气管镜（FOB）引导下经鼻清醒气管内插管的临床效果，并与传统的FOB插管方法进行比较。方法 40例存在困难气道的手术患者，年龄21～73岁，ASAI～III级，随机数字表法分为两组（每组20例）：观察组（A组）和对照组（B组）。A组：先将气管导管插入鼻腔至咽喉部后，再将套囊充气使导管前端翘起，然后将FOB镜体穿过气管导管见到声门后将FOB前端置入气管内，此时抽掉导管套囊内气体，顺镜管将导管送入气管内；B组：将套有气管导管的FOB镜体经一侧鼻腔插入后寻找声门，将FOB前端插入气管，顺镜管将导管送入气管内。记录两组插管时间、一次性插管成功情况、患者对插管过程满意度评分、插管过程心血管反应和不良反应发生情况。结果 与B组比较，A组气管插管时间明显缩短，一次气管插管成功率提高，术后满意度评分升高（P＜0.05），两组患者在插管过程中血流动力学的变化比较差异无统计学意义（P＞0.05），不良反应发生率无明显差异。结论 套囊充气法辅助FOB引导下清醒经鼻气管插管，与传统FOB引导经鼻插管比较，插管时间更短，一次性插管成功率更高，患者满意度评分高，是临床上值得推广的FOB插管方法。

支气管镜检查 插管法 气管内 套囊充气法

困难气道的管理与麻醉安全和质量密切相关，＞30%的严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起［1］。纤维支气管镜（FOB）引导下经鼻清醒气管插管是处理困难气道最常见和最有效的方法［2-4］，但该方法对操作者技术要求较高，操作时由于舌体及咽腔软组织后坠，使咽腔闭塞，干扰FOB的视野，甚至导致气管插管失败［5］。作者自2013年1月至2015年12月采用气管导管套囊充气法辅助FOB对困难气道手术患者行经鼻清醒气管插管，效果满意。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 因预期困难气道拟行FOB引导经鼻清醒气管插管的外科手术患者40例，男23例，女17例；年龄21～73岁。ASAⅠ～Ⅲ级，改良Mallampati分级Ⅲ或Ⅳ级。心、肺、肝、肾、凝血功能未见异常，能理解麻醉医师在术前访视时关于经鼻清醒气管插管的解释并表示能积极配合。采用随机数字表法，将其分为观察组（A组）和对照组（B组），每组20例。排除鼻腔疾病，颅底骨折，气道高敏性疾病，出血倾向，心肺功能欠佳患者。本项目已获本院医学伦理委员会批准，患者知情并签署同意书。

1.2 方法 麻醉前30min肌肉注射盐酸戊乙奎醚0.01mg/kg。入手术室后监测ECG，HR，SpO2和RR。开放外周静脉通路，输注乳酸林格液10 ml/（kg·h），局部麻醉下行左桡动脉穿刺置管监测有创动脉压。用湿棉签消除患者双侧鼻腔分泌物。采用BF-1T60型FOB（Olympus公司，日本）引导，FOB镜干长60cm，外径3.5mm，顶端弯曲部长2.5cm，俯、仰活动角度均为90°。准备加强型气管导管（河南驼人医疗器械集团有限公司生产，导管内径选择：男性6.5mm或7.0mm，女性6.0mm或6.5mm），在其内外以无菌石蜡油充分涂敷。将FOB镜管以无菌石蜡油充分涂敷后，将气管导管套入镜管。所有患者先静脉注射右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司）负荷量1.0μg/kg（200μg /2ml右美托咪定以48ml生理盐水稀释成4.0μg/ml，负荷量在10～15min注射完毕），再以0.5μg/（kg·h）的速率静脉输注。负荷剂量注射结束，静脉注射舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司）1μg/kg，经环甲膜向气管内注入2%利多卡因1.5ml表面麻醉，选择较通畅的一侧鼻腔内用呋麻滴鼻液收缩黏膜血管，另一侧鼻腔以2L/min的速率通过鼻导管持续给氧。用2%利多卡因注射液对鼻腔及咽喉部进行表面麻醉。待患者吞咽困难后开始行插管操作。B组将套有气管导管的FOB镜体缓慢插入一侧鼻腔，通过目镜可清晰看见鼻中隔，软腭，继续进入寻找会厌和声门，显露声门满意后，将FOB前端插入气管，进镜直到看见隆突后将FOB前端置于距隆突3～5cm处。固定FOB，将气管导管轻柔送入气管至其前端离隆突2～3cm，退出FOB，将导管套囊充气固定。A组，先将气管导管以鼻插管的方式进入鼻后孔，插入16cm后进入咽喉部，吸引干净分泌物和残余药液，将气管导管套囊充气10～15ml使导管前端翘起，再将FOB镜体置入气管导管，过导管前端就可清晰看见会厌和声门，将FOB前端对准声门裂中央缓慢置入气管内直至看见隆突后将FOB前端置于距隆突3～5cm处。固定FOB，此时抽掉气管导管套囊内气体，将导管顺镜轻柔送入气管。所有患者在气管导管插入气管后，连接麻醉呼吸机，听诊两肺呼吸音是否对称及观察呼吸末二氧化碳波形来确定气管导管位置是否准确，然后常规诱导。

1.3 观察项目 由一位不知情的人员记录以下数据：（1）麻醉诱导开始至气管插管后＜3min MAP和HR的最大值，计算MAP和HR的变化率，计算公式为［最大值-基础值（入手术室后稳定5min时测定的MAP或HR）］÷基础值×100%，记录MAP变化率＞30%、HR变化率＞30%等的发生情况。当HR＜50次/min时静脉注射阿托品0.5mg。（2）两组气管插管时间（表面麻醉完成后，气管导管或FOB开始插入鼻孔至呼气末二氧化碳监测确认导管插入气管内的时间）。（3）一次插管成功例数及需＞2次调整次数。（4）患者对气管插管过程的满意度评分（满意为3分，一般满意为2分，不满意为1分）。（5）鼻腔和口咽出血、咽痛及声音嘶哑等气管插管有关并发症的发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 12.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者年龄、性别构成比、身高、体重、ASA分级、改良Mallampati分级比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料各指标的比较（x±s）

2.2 两组患者气管插管时间、插管成功率和满意度评分比较 与B组比较，A组气管插管时间明显缩短，一次气管插管成功率升高，术后满意度评分升高，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；所有一次插管失败的病例经二次插管成功，两组气管插管成功率均为100%。见表2。

表2 两组患者气管插管时间、气管插管成功率和满意度评分比较（x±s）

2.3 两组患者插管过程MAP、HR变化率及其他不良反应比较 两组40%～50%患者出现MAP变化率＞30%和HR变化率＞30%，但两组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。A组发生鼻出血2例，B组发生咽喉部黏膜出血3例，均经积极处理后好转，均无其它不良反应发生。

表3 两组患者MAP和HR变化率的比较［n（%）］

3 讨论

根据困难气道管理专家共识［6］，对术前预测的困难气道，采用清醒插管，保留自主呼吸是一种明智的选择。处理困难气道的方法有多种，但FOB在气管内插管已经成为无创可视气管内插管技术的金标准［1］。应用FOB进行气管内插管最大问题是难以找到声门，操作时间相对较长，一次性插管成功率相对较低。究其原因：常规FOB引导插管法，目镜在通过鼻前庭，下鼻道至鼻后孔过程中，目镜头会因与黏膜组织接触而致模糊，或因操作者对鼻腔解剖不够熟悉，对目镜进入到哪一位置不清楚，因而可能出现操作时间较长。此外，由于镜管柔软，不易操控，需反复调整，以至于在操作过程中需不断追加镇静药物来完成气管插管。FOB气管内插管成功的关键是“空间”，如能提供FOB专用通路，或能够打开口咽部空间，使FOB能看到更多的口腔咽喉部解剖结构，将有助于提高FOB气管内插管的成功率。

本资料观察组气管导管套囊充气辅助FOB，导管插入鼻前孔，经10～14cm的鼻道由鼻后孔穿出进入咽腔，再进一步到达喉腔，使FOB避开鼻黏膜组织和鼻腔解剖。有研究［7-8］表明，盲插时给套囊充气有助于提高经鼻气管内插管的成功率。Baddoo等［9］通过摄像证实，套囊充气后，导管前端位置更易对准和接近声门。在气管导管前端至咽喉部时，即导管经鼻前孔插入16cm左右，套囊充气10～15ml，充气的套囊使气管导管尖端上翘，离开咽后壁；两侧壁对套囊形成支撑，使气管导管易位于正中，易使导管前端指向声门，此时再将FOB通过气管导管后，易看见会厌及声门裂，只要适当调整目镜角度，可以明显提高一次性插管成功率。本资料观察组一次性插管成功率为95%，仅1例因表面麻醉不充分，FOB置入声门后发生呛咳而至FOB前端滑出声门，一次性插管成功率明显高于对照组（60%），同时由于避免FOB的反复调整，因而插管时间也明显缩短。

既往常在单纯表面麻醉下清醒气管插管，但气管插管诱发强烈应激反应，严重者可导致脑出血［10］。右美托咪啶通过作用α2肾上腺素能受体抑制交感神经末梢释放去甲肾上腺素，可有效抑制清醒气管插管诱发的应激反应，从而维持呼吸、循环功能的稳定，还可通过其镇静、镇痛、抗涎作用，提供良好的气管插管条件。舒芬太尼是芬太尼的N-4 衍生物，是目前“芬太尼家族”中镇痛作用最强的人工合成阿片类药物，具有镇痛作用强、镇静作用明显以及呼吸抑制作用弱等特点。本资料结果显示，虽然两组均出现MAP和HR的波动变化，但仍维持在正常状态，表明右美托咪定和舒芬太尼清醒镇静联合表面麻醉能有效抑制气管插管所致的不良刺激，维持血流动力学稳定。

清醒镇静状态下气管导管套囊充气辅助FOB引导经鼻气管插管法较传统FOB引导插管法有以下的优势：（1）避开鼻前庭至鼻后孔的解剖，减少纤维支气管镜模糊的几率。（2）充气的气管导管套囊使导管位置居中，并使导管前端上翘，更接近声门，为FOB提供足够的“空间”。（3）因操作过程相对平顺，减少血流动力学等指标的波动和插管相关损伤的风险，增加患者的总体满意度。（4）因减少FOB寻找声门的难度，使FOB插管技术相对容易掌握，插管时间缩短，镇静药使用减少，降低呼吸抑制的发生率。但麻醉操作中需要注意：必须对患者实施适度的清醒镇静，同时要有充分完善的表面麻醉。麻醉前需常规使用抗胆碱药减少患者口腔分泌物以便于FOB插管的操作。

综上所述，FOB引导下清醒镇静经鼻气管插管导管套囊充气法比传统插管法，插管时间更短，一次性插管成功率更高，患者满意度高，是临床上值得推广的FOB插管方法。

［1］ 邓小明,姚尚龙,于布为,等.现代麻醉学第4版.北京：人民卫生出版社,2014： 969-1051.

［2］ 徐雪,戚强,梁治,等.OSAS患者右美托咪定和舒芬太尼辅助表明麻醉用于纤维支气管镜引导经鼻气管插管效果的比较. 中华麻醉学杂志,2011,31(12)：1461-1464.

［3］ 沈杜良,胡双飞.右美托咪定与瑞芬太尼用于纤维支气管镜引导经鼻清醒气管插管效果的比较.中华麻醉学杂志,2011,31(11)：1306-1309.

［4］ 曾建强,温小平.两种纤支镜(FOB)引导下经鼻清醒插管法比较.医学信息,2014,27(8)：90-91.

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Objective To observe the efficacy of fiberoptic bronchoscope（FOB）-guided nasal intubation with cuff inflation，and compare itwith the traditional FOB intubation method. Methods 40 ASA Ⅰor Ⅲ aged 21-73 yr patients with difficult airway undergoing awake nasal intubation assisted by FOB were randomly divided into 2 groups（20 cases in each group）：the observation group（group A）and control group（group B）. In group A：Through the nasal cavity，insert the endtracheal tube to the throat，and fill up the gas capsule to raise the front of tube，the glottis can be seen when the FOB pass through the trachea，and suck out the gas in the capsule，then insert the catheter to the trachea along the FOB. In group B：Put the FOB into the endotracheal tube，then passing the throat insert them together to the glottis. Put the front end of the FOB into trachea，then insert the catheter to the trachea along the FOB.The intubation time，rate of the first successful intubation，Patients satisfaction scores，intubation in patients with cardiovascular response and adverse reactions occur were recored. Results The intubation time was significantly shorter and the rate of successful intubation at first attempt was higher in group A than in group B（P＜0.05）.Patients satisfaction scores were significantly higher in group A than in group B（P＜0.05）.Two groups of patients in the process of intubation hemodynamic changes comparing with no statistical significance. No difference between the incidences of adverse reactions. Conclusion Comparing with the traditional FOB intubation method，FOB-guided nasal intubation with cuff inflation can shorten the intubation time，improve the success rate of first attempt and patient satisfaction scores. This method is worthy of clinical promotion.

Fiberoptic bronchoscope Intubation Intratracheal Cuff inflation

321017浙江省金华市文荣医院

*通信作者