动脉瘤栓塞联合脑脊液置换术治疗动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血的疗效及安全性

王百欣，王光绿

动脉瘤栓塞联合脑脊液置换术治疗动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血的疗效及安全性

王百欣，王光绿

目的：探究与分析探究动脉瘤栓塞联合脑脊液置换术治疗动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血（SAH）的疗效及安全性。方法：选取因动脉瘤引起的SAH患者96例，采取随机数字表法分为栓塞组与联合组，各48例。栓塞组仅给予介入栓塞术治疗，联合组给予脑脊液置换术联合介入栓塞术治疗，对比2组临床疗效、头痛持续时间、脑脊液恢复正常时间、颈强直持续时间、住院时间、并发症发生率及死亡率。结果：栓塞组总有效率为62.50%，联合组总有效率为89.58%，联合组总有效率明显高于栓塞组（P＜0.05）。与栓塞组相比，联合组头痛持续时间、脑脊液恢复正常时间、颈强直持续时间、住院时间均缩短，脑积水率、脑血管痉挛率均较低（P＜0.05）。2组死亡率、再出血率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：动脉瘤栓塞联合脑脊液置换术治疗动脉瘤引起的SAH的临床疗效显著，可缩短症状缓解时间，降低并发症发生率，安全性较高。

动脉瘤栓塞；脑脊液置换术；动脉瘤；蛛网膜下腔出血

约80%以上的蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）由动脉瘤破裂引起[1]。脑脊液置换术可有效清除颅内积血及其分解产物，显著降低脑积水、脑血管痉挛等并发症的发生，维持颅内压的稳定，但无法有效预防蛛网膜下腔再出血的发生[2]。我院联合使用脑脊液置换术及动脉瘤栓塞术治疗SAH，疗效显著，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015年3月至2015年8月收治的因动脉瘤引起的SAH 96例，全部患者均符合全国第四届脑血管病学术会议的诊断标准；行颅脑CT及数字减影血管造影（digital subtraction angiogram，DSA）证实为脑动脉瘤引起；排除合并严重心、脑、肺、肝、肾疾病者；排除血液性疾或传染性疾病者[3,4]。采取随机数字表法将患者分为栓塞组与联合组，各48例。栓塞组中男27例，女21例；年龄36～63岁，平均年龄（42.6± 2.6）岁；入院时Hunt-Hess分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级19例，Ⅲ级16例；肿瘤部位：颈内动脉17例，前交通动脉6例，后交通动脉2例，大脑中动脉15例，大脑前动脉5例，椎基底动脉3例；出血量＜5 mL 14例，出血量5～10 mL 25例，出血量＞10 mL 9例。联合组中男26例，女22例，年龄37～65岁，平均年龄（41.6±2.5）岁；入院时Hunt-Hess分级：Ⅰ级13例，Ⅱ级17例，Ⅲ级17例；肿瘤部位：颈内动脉16例，前交通动脉4例，后交通动脉3例，大脑中动脉16例，大脑前动脉5例，椎基底动脉4例；出血量＜5 mL12例，出血量5～10 mL 26例，出血量＞10 mL 10例。2组患者一般资料差异无统计学意义，具有可比性。本次试验符合医学伦理会审核，患者及其家属签署了知情权同意书。

1.2 方法

2组患者在入院后均给予吸氧、止血、钙离子拮抗剂、脱水剂、调节血脂、营养神经等基础治疗[5]。栓塞组仅给予介入栓塞术治疗，方法：术前0.5 h给予静脉推注尼莫地平，患者取仰卧位，常规消毒铺巾处理，于局部麻醉下采用Selinger’s技术对患者的股动脉进行穿刺，穿刺成功后，向其中置入导管鞘给予全脑血管造影以确定动脉瘤的长度、宽度、体积等信息，选择合适的弹簧圈对动脉瘤进行栓塞[6]。术后对穿刺点行常规包扎，于3 h后将导管鞘拔出，并做24 h制动处理等。联合组给予脑脊液置换术联合介入栓塞术治疗，方法：按照标准行腰椎穿刺，对患者的颅内压进行监测，若患者的压力值＜33.25 kPa，则可立即给予脑脊液置换治疗；若压力值＞33.25 kPa，则给予静脉滴注甘露醇降低颅内压到标准值后再进行[7]。操作期间先缓慢放出10～15 mL的脑脊液，后在5～10 min内向病灶缓慢推注相同量的生理盐水，停止5 min后再次重复上述操作，每次4～6次[8]。间隔24 h后再次进行1次脑脊液置换术，进行脑脊液检查后决定是否停止置换。

对比2组患者临床疗效、头痛持续时间、脑脊液恢复正常时间、颈强直持续时间、住院时间、并发症发生率及死亡率。临床疗效参考全国第四届脑血管病学术会议制定的“临床疗效评价标准”进行，“痊愈”为临床症状及体征完全消失，肌肉力量恢复正常，无后遗症，生活能够完全自理；“有效”为临床症状及体征基本消失，肌肉力量提高，日常生活受到影响，留有不同程度的后遗症；“无效”为临床症状及体征无缓解，日常生活仍受到严重影响。总有效率/%=（痊愈例数+有效例数）/总例数×100%[9]。常见并发症包括：脑积水、脑血管痉挛、再出血等。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 2组临床疗效对比

栓塞组痊愈、有效及无效的例数分别为10（20.83%）、20（41.67%）及18（37.5%）例，总有效率为62.50%；联合组痊愈、有效及无效的例数分别为22（45.83%）、21（43.75%）及5（10.42%）例，总有效率为89.58%；联合组总有效率高于栓塞组（P＜0.05）。

2.2 2组临床指标对比

与栓塞组相比，联合组头痛持续时间、脑脊液恢复正常时间、颈强直持续时间、住院时间均缩短（均P＜0.05），见表1。

表1 2组临床指标比较（d，±s）

表1 2组临床指标比较（d，±s）

组别栓塞组联合组t值P值例数48 48头痛持续时间16.39±3.89 7.32±2.55 5.13＜0.05脑脊液恢复正常时间12.67±3.78 7.29±1.98 4.90＜0.05颈强直持续时间16.03±2.78 9.12±2.19 5.78＜0.05住院时间30.56±5.31 15.90±4.39 5.45＜0.05

2.3 2组并发症发生率及死亡率对比

与栓塞组相比，联合组脑积水率、脑血管痉挛率均较低（均P＜0.05）。2组死亡率及再出血率差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 2组并发症发生率及死亡率对比[例(%)]

3 讨论

动脉瘤性SAH最常见的并发症包括脑血管痉挛、脑积水及再出血等，采用介入治疗或外科手术可有效治疗再出血，但由于血液在进入到蛛网膜下腔后可对血管及血细胞产生刺激，分解出多种血管收缩物质，引起脑血管痉挛。长期存在脑血管痉挛可诱发蛛网膜下腔再次出血[10]。与此同时，脑出血后，血细胞产生的裂解碎片及血凝块等均加重蛛网膜堵塞，对脑脊液的吸收与循环造成阻碍[11]。一方面，血性脑脊液的存在可对蛛网膜下腔产生刺激，增加纤维生成，导致脑组织局部粘连，脑积水发生。另一方面，当颅脑发生损伤后，脑脊液中的血红蛋白及纤维蛋白含量提高，脑脊液正常循环过程受到影响，表现为循环速度减慢，在一定程度上增加了血红蛋白及纤维蛋白的含量，加重脑积水[12]。因此，在治疗动脉瘤性SAH时将积血进行有效清除至关重要，但仅给于血管介入术无法达到治愈目的，我院则在其基础上加用了脑脊液置换术治疗[13]。

有研究报道指出，脑脊液置换术在操作期间通过向其中注入生理盐水以维持颅内压的稳定，可尽快帮助脑脊液恢复正常，且缓解颈项强直、头痛等症状。原因是可有效减少血液本身对脑组织产生的刺激，减少血小板、红细胞分解产生的氧合血红蛋白、前列腺等物质的分泌，加快脑组织对血液吸收，有效促进并改善脑脊液的循环，避免扩张脑室，降低脑血管痉挛、脑积水的发生率[14]。但在实施脑脊液置换术期间可能会引起动脉瘤破裂的再出血，应引起临床工作者的重视，可在置换结束终末时向其中注入地塞米松，以达到抗炎、抗自由基生成等作用，有效避免发生蛛网膜粘连、脑积水等的发生，安全性较高。另外，由于本次研究采用的是间隔置换法，虽然延长了治疗时间，但有效减少了外界刺激，降低了不良发生的发生率。本研究结果显示，联合组总有效率明显高于栓塞组；联合组头痛持续时间、脑脊液恢复正常时间、颈强直持续时间、住院时间均缩短、脑积水率、脑血管痉挛率均较低。结果提示，动脉瘤栓塞术联合脑脊液置换术的应用可有效减轻临床症状与体征，缩短各项指标的缓解时间，促进康复，与以往研究报道基本一致[15]。但由于本次试验样本量较少，未能进行长期随访，仍存在缺陷，临床医师可进一步研究以得出精确结论。

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（本文编辑：唐颖馨）

Efficacy and Safety of Aneurysm Embolization Combined with Cerebrospinal Fluid Replace⁃ment for Subarachnoid Hemorrhage Caused by Aneurysm

WANG Bai-xin,WANG Guang-lv.Department of Neurosurgery,The People's Hospital of Guangxi ZhuangAutonomous Region,Guangxi,536000,China

Objective:To explore and analyze the efficacy and safety of aneurysm embolization combined with cerebrospinal fluid replacement for subarachnoid hemorrhage(SAH)caused by aneurysm.Methods:Ninety-six cases of SAH caused by aneurysm were randomly divided into control group and observation group(n=48 respectively).The cases in the control group were treated with interventional embolization,while the cases in the observation group were given cerebrospinal fluid replacement combined with interventional embolization.The efficacy,the time duration of headache,cerebrospinal fluid returning to normal,neck stiffness,hospital stay,complications and mortality rate were compared between the 2 groups.Results:The total effective rate of the control group was 62.50%,significantly lower than that of the observation group 89.58%(P＜0.05).The time duration of headache,cerebrospinal fluid return to normal,neck stiffness,hospital stay of the observation group were shorter than those of the control group(P＜0.05).The rate of cerebral vasospasm and hydrocephalus in the operation group were significantly lower than those in the control group(P＜0.05).There were no statistically differences in mortality and rebleeding rate between the 2 groups(P＞0.05).Conclusion:It is an effective and safe way to treat SAH caused by aneurysm with aneurysm embolization combined with cerebrospinal fluid replacement.

aneurysm embolization;cerebrospinal fluid replacement;aneurysm;subarachnoid hemorrhage

R741;R743

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.01.012

广西壮族自治区北海市人民医院神经外科北海 536000

2016-04-15

王百欣wbxbaixin@163. com