影响肺栓塞患者30天预后的危险因素

陈雪微 陈宏

影响肺栓塞患者30天预后的危险因素

陈雪微 陈宏

肺栓塞(PE)是指内源性或外源性栓子阻塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，其发病率和死亡率较高。但长期以来由于对该病的防治缺乏足够重视，患者的短期死亡率和不良事件发生率仍然很高，住院费用高。因此有必要探讨影响PE患者30d预后情况的危险因素，以明确患者的短期预后情况、给予患者最佳的治疗方案，以减少患者的经济负担。本文将从PE患者的既往病史、合并症、临床表现、入院后的辅助检查、患者的治疗方案、临床危险评分、多种危险因素的联合预测作用和对老年患者的预测价值方面，进行阐述影响PE患者30d预后的危险因素，尤其是对30d预后有独立预测价值的危险因素，以及对老年和极老年(年龄>80岁)PE患者30d预后有预测价值的危险因素方面进行了探讨。

既往病史和合并症

PE患者多有合并症和既往疾病史,且影响患者的预后。有研究显示：癌症和心脏病史是预测PE患者30d内发生死亡的独立因素[1-2]，且癌症是独立性最强的预测因素[2]。合并糖尿病和慢性肺疾病的男性(尤其>40岁)PE患者发生30d死亡的风险也较高。一项包括7868名PE患者的meta分析显示：合并深静脉血栓形成(DVT)的PE患者(即静脉血栓栓塞症VTE)组、30d死亡率为6.2%，不合并DVT组为3.8%[3]。

临床表现

PE患者的临床表现多种多样，症状的轻重(即血流动力学是否稳定)可能直接影响患者的预后。晕厥和休克是预测急性肺栓塞(APE)患者发生30 d内死亡的独立因素[1]，因其死亡率高，无需行危险分级，应早期行溶栓或肺动脉内膜剥脱术(PEA)治疗。心率>110次/分[4-5]、平均呼吸频率加快(>25次/分)[6]、室性心动过速[6]、室颤或猝死[6]和收缩压90-100mmHg[4]与有症状的APE患者发生30d不良事件的升高有关。血压正常的PE患者发生30d合并症的风险很低。因此大多数血压正常的APE患者过度的治疗就没有明确证据。

辅助检查

PE患者常伴有心功能障碍和心肌损伤。Lankeit M等人的研究显示：高敏肌钙蛋白T(hsTnT)>14pg/mL是预测PE患者发生30d不良事件的独立指标，且预后较差[7]。hsTnT比简化肺栓塞严重指数(sPESI)对PE的预后敏感性和阴性预测价值(NPV)高。血浆心肌型脂肪酸结合蛋白(h-FABP)与APE患者的右心室功能障碍(RVD)有关。血浆h-FABP>6 ug/L是预测PE患者30d预后的一个强效因素，优于BNP>100 pg/mL或cTnI> 0.05 ug/L[8]。

Bagla等人的研究证实中性粒细胞/淋巴细胞(NLR)不仅是APE的诊断方法，也对预后有独立预测价值[9]。NLR>5.465的患者会发生一个独立的致死性临床过程[9]。而白细胞计数和血红蛋白值对PE患者的30d预后无影响。

有研究显示血脂、血钠和肾功能与PE患者的30d预后有关。血浆总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白-C(LDL-C)、高密度脂蛋白-C(HDL-C)和甘油三酯(TG)水平在30d死亡组较存活组低[10]。其中TC<3.5mmol/L和LDL-C<2.1mmol/L在预测PE患者30d死亡率方面的敏感性为83.3%和79.2%，特异性为：84.9%和74.1%。肾功能障碍与APE预后有紧密的联系，eGFRCKD-EPI是预测血压正常的APE的一个潜在性指标。eGFRCKD-EPI<60mL/min、肌钙蛋白(cTn)阳性和心率>110次/分是预测PE患者30天发生不良事件的独立预测因素[5]。而空腹血糖和肌酐水平对30d预后无相关。多项研究显示：虽然仅观察到2%的PE患者血钠<135mmol/L，但低钠血症可能诱发中性粒细胞激活，最终导致患者1个月的死亡率高至42%[11]。由此推测低钠血症是预测PE患者短期死亡率的一个独立因素。

指南推荐将血浆D-二聚体水平作为PE的一个排除方法。也有研究证实D-二聚体只作为排除指标，而不作为预后指标[12]。

患者入院时心电图的异常改变(如：完全性右束支传导阻滞、Ⅰ、Ⅱ、V4-6导联ST段抬高或压低及Ⅲ、aVF导联Q波异常等)是预测APE患者发生30d内死亡的独立因素，这可能与心肌缺血及右心室应力异常改变有关[1]。

一项meta分析显示：血流动力学稳定的PE患者行CT肺动脉造影(CTPA)检查时发现的右心室扩张(RV/LV>0.9)和室间隔向左心室方向运动都与PE患者30d内死亡率的升高有关，其NPV达99%，PPV：10-15%[13]。因此，经CTPA发现的右室扩张可能用于血流稳定的APE的危险分组。经CTPA发现的下腔静脉(IVC)相对返流长度也是预测PE患者30d死亡率的一个指标，且不受合并症和静脉置管的影响[14]。IVC相对返流长度≥31mm的APE患者30d死亡率为28%，<31mm者生存率为94%[14]。相似的结果也发现在伴有肝内反流的PE患者[14]。Bova等人的研究显示RVD是预测PE死亡率的一个独立因素[4]。但也有研究表示RVD的指标和血栓的分布情况与PE患者的30d死亡率无关。

治疗方案

对存在出血风险而不宜接受抗凝治疗的VTE患者而言，安装静脉滤器(VCF)能降低患者的30d死亡率[15.16]，但增加了再发VTE的风险[15]。因此，VCF仅用于有抗凝禁忌症的急性DVT患者的治疗。

一项Meta分析显示：标准抗凝联合置管直接溶栓(CDT)治疗的PE患者较标准抗凝治疗者，30d时血栓溶解的显著，发生栓塞后综合征和血管阻塞的机率低[17]。但CDT不能降低死亡率、PE或DVT的复发，且更易发生大出血。也有研究显示：次大面积且无溶栓禁忌症的PE患者，行彩超引导下置管直接溶栓，应用低剂量的尿激酶联合肝素，是安全、有效的，能降低肺动脉压和改善右心功能[18]。平均住院日为5.6天，30d再住院率和全因死亡率为0%[18]。

关于急性大面积PE(AMPE)行PEA或溶栓治疗方面的研究显示，行PEA后患者的生存率较溶栓治疗后高，术后并发症发生率低[19]。如AMPE患者溶栓治疗失败，再行PEA，患者的死亡率依然很高[19]。说明对于AMPE患者应尽早行PEA治疗，以提高患者生存率。

对于并发PE的癌症患者而言，不论肺栓塞严重指数(PESI)分级如何，治疗方案(姑息治疗或治愈性治疗)都是决定这些患者预后最重要的因素，姑息治疗都会导致患者30d死亡率显著升高[20]。因此，姑息治疗被认为是预测30d死亡率的一个独立性因素。

对已行PEA的慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者随访30d时发现：死亡组患者血流动力学未改善或改善不完全，术后患者平均肺动脉压(mPAP)及肺血管阻力(PVR)显著高于存活组[21]。30d死亡组和存活组患者术后mPAP分别为：51.6±14.1mmHg和32.2±10.1mmHg，PVR分别为：692±216dyn·s·cm5和302±141 dyn·s·cm5[21]。

应用胸外按压、强心药物和因动脉血PH值(<7.335)应用机械通气的APE患者30d死亡率较高[6]。

临床危险评分

在繁琐的临床工作中常将PESI和sPESI用于APE患者的危险分层，以明确患者的疾病严重程度及提供最佳的治疗方案。一项最近的meta分析证实PESI和sPESI在预测APE短期死亡率和不良事件发生方面有相似高的准确度，对30d预后的NPV>98.6%，PPV>8.1-8.5%[22]。且sPESI是预测PE患者30d死亡情况的独立因素[7]，sPESI得分越高(尤其是≥2分)，不良事件的发生风险越大[23]。在预测PE患者30d预后方面，sPESI比“欧洲心脏病学会(ESC)预后模型”有较高的敏感性和NPV，及较低的错误率[24]。然而有趣的是，当仅仅预测PE相关死亡率时，ESC模型的NPV高达99%[24]。当预测APE患者30d全因死亡率时，sPESI的NPV为100%，ESC模型为96%[24]。但Ahn等人的研究显示：PESI分级不能准确的预测伴有癌症的PE患者的死亡情况[20]。

Bova等人的研究证明:Bova危险分级越高的PE患者,30d死亡率也越高[4.25]，I级(0-2分)、II级(3-4分)和III级(>4分)的PE患者，30天PE相关死亡率分别为：3.1%、6.8%和10.5%[25]。Bova危险分级显示：95%血压正常的PE患者没有30天PE相关合并症的高发生风险[25]。

Hestia标准能挑选适宜院外治疗的PE患者。一项研究显示：Hestia标准低危组而建议院外治疗的PE患者发生30d不良事件的风险很低[26]。也有研究显示其预测PE患者30d死亡率方面的敏感性、特异性、NPV和PPV分别为100%、29.6%、100%和8.0%[22]。

联合预测作用

有研究显示BNP<100 pg/mL联合sPESI低危组对血压正常的APE患者30d预后情况的敏感性为97%、NPV达99%[27]。升高的hsTnT联合sPESI高危组对PE患者30d预后的敏感性和NPV均为100%[7]。Hs-cTnT联合日内瓦评分(GPS)或PESI，显著改善了两个评分系统对预后准确性的7.7%或6.4%[28]。h-FABP<6 ug/mL且PESI<Ⅲ级在预测PE患者30d预后方面优于BNP和cTnI，敏感性和NPV达100%[8]。而cTnI联合PESI不能提高对PE患者30d死亡率的NPV，但能评估其他主要不良事件的发生。

PESI联合经CTPA证实的右室扩大对PE患者30d预后有较高的敏感性和NPV[2]。一项前瞻性研究显示：经CTPA发现的右室扩大联合升高的cTn也能增加预后价值[29]。也有研究显示：sPESI≥1分和显著的肺CT实质病变(如：多发楔形磨玻璃影或实变合并单发楔形磨玻璃影)与血压正常的PE患者1个月的死亡率有关[30]。伴有低钠血症的PE患者，sPESI分级越高，30d死亡率越高[11]。

cTn阳性且eGFRCKD-EPI<60mL/min，预测血压正常的PE患者30d死亡率方面的特异性为88%，NPV为92%，PPV为36%[5]。

对老年(>65岁)PE患者的预测作用

尽管脑钠肽前体(NT-proBNP)和Hs-cTnT受年龄及肾功能的影响，但仍能准确预测老年非高危组PE患者30d合并症(PE-相关性死亡，静脉血栓复发或大出血)的发生情况。当NT-proBNP和Hs-cTnT分别小于300pg/mL和14pg/mL时，其NPV>95%[28]。GPS和PESI受年龄影响，在预测老年非高危组PE相关合并症方面，Hs-cTnT准确性最好，其次为NT-proBNP和GPS，PESI分级没有明显的预测作用。sPESI也受年龄影响，sPESI低危组在预测老年和极老年PE患者30d死亡率方面的NPV为94.1%[31]。然而，Hs-cTnT联合sPESI或NT-proBNP也没有改善对老年PE患者30d预后的NPV。且老年患者入院时的临床症状、PESI分级>II和GPS>2分，对30d合并症的发生没有预测作用[28]。

小 结

随着对PE发病情况和疾病诊断水平的不断升高，人们对PE患者的短期预后也越来越关注。本篇文章综述了影响PE患者30d预后的危险因素。同时也强调了影响血压正常有症状的APE患者30d预后的独立危险因素，包括：hsTnT、eGFRCKD-EPI联合cTn阳性、cTnI升高(>0.05 ng/mL)，BNP升高(>100 pg/mL)、sPESI高危组和合并DVT等。而癌症、心脏病史、发生晕厥和休克、血脂水平、NLR>5.465、心电图改变(如：完全性右束支传导阻滞、Ⅰ、Ⅱ、V4-6导联ST段抬高或压低及Ⅲ、aVF导联Q波异常等)、低钠血症和癌症的姑息治疗等被认为是预测PE患者30d内发生死亡情况的独立因素，癌症是独立性最强的预测因素。

研究也证实：尽管NT-proBNP和Hs-cTnT受年龄及肾功能影响，但仍能准确的预测老年PE患者的30d预后情况。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.049

150000 黑龙江 哈尔滨，哈尔滨医科大学附属第二医院呼吸内科

陈宏，E-mail：chenhong744563@aliyun.com

2016-08-01]