多耐药鲍曼不动杆菌导致呼吸机相关肺炎的危险因素分析

艾合提热木·塔力甫 吐尔逊古力·布尔汗

多耐药鲍曼不动杆菌导致呼吸机相关肺炎的危险因素分析

艾合提热木·塔力甫 吐尔逊古力·布尔汗

目的 分析多耐药鲍曼不动杆菌(MDR-AB)导致呼吸机相关肺炎(VAP)的危险因素。方法 选取2013年10月-2015年9月期间我院收治的57例VAP患者作为观察组，同一时期的50例患者作为对照组。比较两组患者的年龄、性别、BMI、APACHE-Ⅱ、有无意识障碍、侵入性操作及抗生素使用，分析多耐药鲍曼不动杆菌导致VAP的危险因素。结果 两组患者的计数资料(年龄、APACHE-Ⅱ、呼吸机使用时间)差异具有统计学意义(P<0.05)。意识障碍、气管切开、呼吸机使用>7d及抗生素使用>3类是MDR-AB感染引起VAP的危险因素。结论 多耐药鲍曼不动杆菌导致的呼吸机相关肺炎与多种因素有关，临床上应采取合理的防治措施。

多耐药鲍曼不动杆菌(MAR-AB)；呼吸机相关肺炎(VAP)；危险因素

鲍曼不动杆菌(acinetobacter baumannii, AB)是医院内广泛存在的条件致病菌，随着广谱抗生素、糖皮质激素等药物的应用及侵入性医疗操作的推广，鲍曼不动杆菌感染已经成为医院面临的重要难题，其中AB引起的呼吸机相关性肺炎(VAP)发病率逐渐升高[1]。近些年来，抗生素的广泛应用导致AB的耐药情况严峻，并出现了对目前常规的抗菌药物出现多重耐药的菌株，即多耐药的鲍曼不动杆菌(multi-drug-resistant acinetobacter baumannii, MDR-AB)。MDR-AB对临床上常用的5大类抗菌药物中的3类及以上存在耐药，控制较为困难，且容易通过交叉感染引起院内暴发性流行，给患者带来严重的危害[2-3]。本文通过回顾性研究方法对MDR-AB导致VAP的危险因素进行分析，为临床的防治工作提供依据。

资料与方法

一、一般资料及病例纳入标准

选取2013年10月-2015年9月期间我院收治的57例VAP患者作为观察组，其中男性32例，女性25例，年龄59-82岁，平均(71.5±10.2)岁。所有患者均符合VAP的诊断标准，患者进行机械通气48h后出现以下症状或体征[4]：新出现的发热，体温超过37.5℃；气管内出现脓性分泌物；血常规提示WBC>10×109/L或<4.0×109/L；支气管分泌物培养MDR-AB为优势菌，即MDR-AB阳性；X线胸片发现肺部存在新发或进行性增大的浸润性阴影。

选取同一时期在我院使用呼吸机超过48h的50例未发生VAP的患者作为对照组，其中男性24例，女性26例，患者年龄57-82岁，平均(64.1±14.5)岁。两组患者(和/或家属)均自愿参与本次研究，符合医学伦理学原则。

二、病原学检测及药敏试验

采用一次性无菌集痰器或纤维支气管镜采集下呼吸道分泌物标本，采集后置于无菌容器中，并于2 h内送检细菌培养与药敏实验 标本接种于血与麦康凯琼脂培养基，常规方法分离；采用VITEK-2微生物鉴定系统(法国梅里埃生物公司)鉴定细菌；采用K-B纸片扩散法测定药敏。

三、临床资料收集

所有患者均由负责医师收集并记录病例资料及实验室检查结果：① 比较观察组和对照组患者的年龄、性别、身体质量指数(BMI)，比较两组患者的急性生理与慢性健康评分(APACHE-Ⅱ)。记录患者的主要疾病、伴随疾病(高血压、糖尿病、贫血)、有无意识障碍。 ② 记录患者住院过程中的治疗措施，包括侵入性操作(中心静脉置管、导尿管、气管切开)、肠内营养、糖皮质激素使用及制酸剂使用等，记录呼吸机使用时间，及使用超过3d的患者；记录抗生素使用情况，记录感染前使用抗生素数量超过3类的患者，记录患者抗生素的使用时间及使用超过7d的患者。

四、统计学处理

采用SPSS16.0软件对文中数据进行分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义，患者发生下呼吸道感染的危险因素采用Logistic多元回归分析。VAP患者感染MDR-AB的药敏检查结果录入excel表格，采用构成比表示并进行比较。

结 果

一、VAP患者的药敏试验结果

57例患者呼吸道分泌物培养优势菌群均为鲍曼不动杆菌，MDR-AB耐药情况(见表1)。

二、两组患者的临床资料比较

观察组患者的计数资料(年龄、APACHE-Ⅱ、呼吸机使用时间)差异具有统计学意义(P<0.05)。两组患者中BMI<18.5 kg/m2、意识障碍、呼吸机使用>3 d、侵入性操作、抗生素使用>3类/7 d患者数的差异具有统计学意义，P<0.05。(见表2)。

三、MDR-AB导致VAP患者的危险因素分析

针对患者临床资料(见表2)及实际情况，对差异具有统计学意义的因素进行Logistic危险因素分析：意识障碍、气管切开、呼吸机使用>7d及抗生素使用>3类，是MDR-AB感染引起VAP的危险因素。(见表3)。

表1 VAP患者的MDR-AB耐药性分布

表2 两组患者的临床资料比较[n(%)]

表3 MDR-AB导致VAP危险因素的Logistic分析

讨 论

近些年来，鲍曼不动杆菌在医院获得性感染中所占的比例越来越大，已经成为主要病原菌，其耐药性日益明显，多耐药鲍曼不动杆菌检出率日益提高，临床治疗难度明显增加[5]。研究显示，鲍曼不动杆菌在ICU引力管中检出率超过70%，医务人员手上检出率高达23%，MDR-AB也是呼吸机相关性肺炎(VAP)的重要致病菌[6]。本次研究旨在分析多耐药鲍曼不动杆菌导致VAP的危险因素。

既往研究发现，侵袭性操作与MDR-AB导致VAP有关，本次研究发现气管切开是MDR-AB导致VAP的独立危险因素，呼吸机使用超过7d是MDR-AB感染危险因素，随着通气时间的延长，气道开放频率增加，感染机会增加；长时间机械通气可能导致呼吸道上生物被膜的形成，细菌容易产生耐药[7-8]。其原因可能是侵袭性操作破坏了人体的正常防御机制，导致了致病菌的感染机会，导致肺部感染的发生。此外，进行侵入性操作室，不规范的操作、不到位的无菌技术及不合格的器械消毒灭菌均可增加MDR-AB感染的机会。同时，器官切开、长时间使用呼吸机的患者往往病情严重、合并基础疾病较多，故患者一般状态较差。意识障碍是MDR-AB导致VAP的独立危险因素，意识障碍患者的咽喉反射、胃反射及胃排空延迟，容易发生误吸，故患者肺部感染的危险因素增加。

本次研究显示，两组患者的抗生素使用数量及使用时间存在差异，抗生素使用超过3类是多耐药鲍曼不动杆菌感染的重要危险因素。既往研究反应，鲍曼不动杆菌感染与碳青霉烯类抗生素的使用有关。鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素的耐药机制主要产生是由于菌株产生KPC-23、bloXA-23及25ku外膜蛋白表达的缺失所致，并且外排泵高表达可参与美罗培南等高级别抗生素的耐药。临床上认为，一旦出现碳青霉烯类药物，就意味着AB对目前常用的广谱抗菌药物均耐药，不恰当的抗生素应用是MDR-AB感染最重要的危险因素之一[9-10]。本次研究中分离的MDR-AB菌株对临床上常用的抗生素的耐药率较高，但对替加环素较敏感，而替加环素目前不是医院获得性感染的常用药物。

两组患者的年龄、BMI、APACHE-Ⅱ及抗生素使用时间均存在明显差异， MDR-VAP感染患者的病情严重，患者APACHE-Ⅱ评分较高，基础状态较差，感染导致患者高消耗状态，故患者出现消瘦；长时间使用抗生素患者常因应用一类抗生素效果不理想而换用其它抗生素。本次研究中，上述变量均非MDR-AB导致VAP的独立危险因素。

针对上述危险因素，临床上应该重视MDR-AB的检测工作，落实筛查制度，对发生MDR-AB感染的患者应该采取隔离治疗；同时，对医护人员进行宣传教育工作，严格实行消毒制度和卫生管理，接触患者的工作人员应严格实施标准预防和消毒制度；定期对侵入性操作患者进行评估，减少侵入性操作的时间；及时正确的采集标本并送检，根据药敏结果合理使用抗生素，避免导致耐药的发生。综上所述，多耐药鲍曼不动杆菌导致的VAP与多种因素有关，临床上应采取合理的防治措施。

[1] 温连彬.ICU呼吸机相关肺炎病原菌分析研究[J].临床医学工程,2013,20(2):170-172.

[2] 钟守群,黄伟霞.重症监护病房患者呼吸机相关肺炎致病菌分布及耐药性分析[J].检验医学与临床,2014,(3):381-382,384.

[3] 刘又宁.警惕多耐药鲍曼不动杆菌在我国医院内广泛流行酿成的灾难[J].中华结核和呼吸杂志,2014,37(9):641-642.

[4] 陈明军,刘宝.重症监护病房67例呼吸机相关肺炎临床分析[J].安徽医学,2013,34(4):447-448.

[5] 杜煦.我院老年患者呼吸机相关性肺炎病原菌分布及药敏分析[J].临床肺科杂志,2013,18(5):840-842.

[6] 麦明杰,李芳,韩云,等.重症监护室泛耐药鲍曼不动杆菌肺炎的危险因素分析[J].中国感染与化疗杂志,2013,(6):428-432.

[7] 马传玲,张环,徐春泉,等.鲍曼不动杆菌blaOXA-23和armA等耐药基因的检测和流行特性研究[J].中华传染病杂志,2015,33(4):210-214.

[8] 李晓倩.多耐药鲍曼不动杆菌生物膜形成与氨溴索干预效果研究[D].河北医科大学,2014.

[9] 郭萍.ICU 泛耐药鲍曼不动杆菌致呼吸机相关性肺炎的危险因素分析[J].安徽医药,2015,(1):144-145.

[10] 常洪美,陈亚庆,张丽红,等.泛耐药鲍曼不动杆菌医院感染暴发流行病学调查与控制[J].现代预防医学,2013,40(18):3427-3428,3431.

Risk factors of ventilator associated pneumonia caused by multi-drug resistant acinetobacter baumannii

AIHETIREMUTa-lifu,TUERXUNGULIBu-erhan.

DepartmentofRespiration,UrumqiFriendshipHospital,Urumqi,Xinjiang830049,China

Objective To analyze the risk factors of ventilator associated pneumonia caused by multi-drug resistant acinetobacter baumannii. Methods From October 2013 to September 2015, 57 patients with VAP were chosen as the study group, and at the same time, 50 patients were chosen as the control group. Their age, sex gender, BMI, APACHE-Ⅱ, disorder of consciousness, invasive operation and use of antibiotics were compared between the two groups. The risk factors were analyzed. Results There were significant differences in age, APACHE-Ⅱ, and the duration of ventilator using between the two groups (P<0.05). The risk factors included disorder of consciousness, tracheotomy, duration of ventilator using>7d and antibiotics>3 types. Conclusion Ventilator associated pneumonia caused by multi-drug-resistant acinetobacter baumannii has significant relativity with multi factors, which should be paid attention to.

multi-drug-resistant acinetobacter baumannii (MDR-AB); ventilator associated pneumonia (VAP); risk factors

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.035

830049 新疆 乌鲁木齐，乌鲁木齐市友谊医院呼吸科

2016-03-10]