临床药师参与华法林致消化道出血患者的药学监护实践

颜颖慧

（苏州大学附属儿童医院药剂科，江苏 苏州 215003）

·病例报告·

临床药师参与华法林致消化道出血患者的药学监护实践

颜颖慧

（苏州大学附属儿童医院药剂科，江苏 苏州 215003）

目的 临床药师在查房过程中跟踪并为一例华法林过量导致消化道出血患者提供药学监护，评价临床用药合理性。方法 分析患者疾病与用药特点，结合药物相互作用与不良反应相关知识，评估并提供可选治疗方案。结论 临床药师为临床提供专业的药学服务，为慢性病患者提供详实的用药教育，以提高用药安全性与合理性。

华法林；消化道出血；药学监护；用药合理性

1 病例简介

患者，女性，77岁，身高155 cm，卧床。因黑便3天至急诊就诊，主诉2日前出现黑便，暗红色，量少，无腹痛，昨解黑便10次左右，柏油样大便，今晨再次解黑便2次，3天总量约600 g，有“心脏起搏器植入”病史，平时服用阿托伐他汀，用法不详。近20天，患者服用华法林治疗2.5 mg，bid，有脑梗塞病史一年。否认药食过敏史及特殊家族史，无其他遗传性疾病史。入院查体温：37.3℃，呼吸20次/分，心率90次/分，律不齐，血压：110/80 mmHg，体查中上腹压痛阳性。实验室检查：血常规：白细胞5.77X10^9·L-1，中性粒细胞百分比66.8%，淋巴细胞百分比28%，红细胞2.77X10^12·L-1↓，血红蛋白78 g·L-1↓，红细胞压积24.4%↓，血小板243X10^9·L-1；凝血检验报告：APTT：204.3秒↑，PT＞80秒↑，国际标准化比值INR测不出。入院诊断：（1）上消化道出血；（2）心脏起搏器术后；（3）脑梗塞。

2 诊疗方案

患者11月3日入院当天在急诊行维生素K110 mg肌注和醋酸去氨加压素注射液（翰固）12 μg静滴止血，注射用泮托拉唑钠80 mg静滴抑酸。初始用药方案为兰索拉唑注射液30 mg，bid静滴抑酸；还原型谷胱甘肽1.2 g，bid抗氧化；蔗糖铁注射液200 mg临时使用一次纠正贫血。11月4日因排暗红色血便约150g，急查血常规血红蛋白56g·L-1，凝血检验报告：PT：96.5秒↑，INR：15.15↑，血栓弹力图R值（枸橼酸化高岭土）9.40 min↑，ANGLE（枸橼酸化高岭土）47.00DEG↓，提示凝血因子减低，采取输血治疗，同时予蛇毒血凝酶1 u静滴和维生素K110 mg肌注止血。11月4日当天患者尿常规检查白细胞、尿隐血阳性，提示尿路感染，开具莫西沙星0.4 g静滴抗感染。11月5日凝血报告PT20秒，INR1.72，血红蛋白73 g·L-1，停止给予维生素K1抗凝血。11月6日患者仍有血便，给予生长抑素3 mg，bid止血。至11月9日患者已无呕血黑便，米汤饮食，11月11日停用生长抑素，便一次，色黄，体温心率正常，次日出院。

3 药学监护

患者因血便3天入院治疗，凝血报告显示APTT：204.3秒，PT＞80秒，INR测不出，出血倾向明显；且血红蛋白含量、红细胞压积与红细胞计数均显著偏低，已发生严重出血。患者曾行心脏起搏器植入，用药史中有华法林近20天 2.5 mg，bid的情况，根据华法林抗凝治疗的中国专家共识[1]，建议中国人房颤的维持剂量为3 mg，华法林最佳抗凝强度为INR2.0～3.0。该患者77岁，5 mg的日剂量下并未进行INR监测，发生不良反应危险高。患者无胃溃疡病史，考虑到华法林过量导致出血的可能，结合专家共识中INR异常升高或出血的处理措施，医师对该患者停用华法林，行维生素K110 mg肌注对抗华法林抗凝作用。

患者11月4日尿常规显示白细胞500，考虑尿路感染可能性，医师选择了莫西沙星0.4 g静滴抗感染。莫西沙星属于第四代喹诺酮类药物。该患者无肝肾损害，体温未升高，药师建议严格掌握莫西沙星适应症，合理使用氟喹诺酮类药物[4]，对于突发的疑似尿路感染可口服左氧氟沙星片0.25 g或0.5 g，qd，如无好转用左氧氟沙星注射液0.4 g，bid，或头孢他啶1 g，bid进行治疗，医师采纳。

4 讨 论

华法林的有效性和安全性同其抗凝效应密切相关，而剂量-效应关系在不同个体差异很大，因此必须密切监测防止过量或剂量不足。华法林抗凝强度的评价采用INR，INR是不同实验室测定的PT（凝血酶原时间）经过实验室敏感指数校正后计算得到的。华法林最佳抗凝强度为INR2.0～3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低[1]，建议中国人的初始剂量为1～3 mg，治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使INR波动。患者出院前药师为其做了华法林用药教育，嘱其出院后如需要复服华法林，应定期至医院检测INR值，使其维持在2.5左右的水平，根据INR进行华法林剂量调整，同时还应严密观察是否存在口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隐血、血尿等，一旦发生上述情况，立即至医院就医[5]。

[1] 中华医学会心血管病学分会,中国老年学学会心脑血管病专业委员会.华法林抗凝治疗的中国专家共识[J].中华内科杂志,2013,52(1):76-82.

[2] 临床输血技术指南--内科输血指南[J].中国临床医生,2001,29(3).

[3] 魏晓达.关注氟喹诺酮类药品的严重不良反应[J].中国医药导刊,2013,(11):395.

[4] 葛卫红.华法林抗凝治疗临床药师指导手册[M].北京:人民卫生出版社,2009:11-12.

本文编辑：赵小龙

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ISSN.2095-8242.2017.30.5905.01