超声内镜对胰腺囊性肿瘤的诊断和鉴别

蔡云龙，戎 龙

（北京大学第一医院内镜中心，北京 100034）

超声内镜对胰腺囊性肿瘤的诊断和鉴别

蔡云龙，戎 龙

（北京大学第一医院内镜中心，北京 100034）

胰腺囊性肿瘤（PCN）包括浆液性囊腺瘤（SCN）、粘液性囊腺瘤（MCN）、导管内乳头状粘液性肿瘤（IPMN）等亚型，不同亚型之间的临床特点、恶性潜能各不相同，如何鉴别是目前的研究热点。超声内镜（EUS）由于其对胰腺组织具有较高分辨率，目前越来越多应用于胰腺囊性肿瘤（PCN）的诊断。通过EUS可以获得囊肿的形态、分隔、囊内结节这些信息，可以判断囊肿和主胰管之间的关系，还可以判断胰腺周围组织的情况。本文主要分析浆液性囊腺瘤（SCN）、粘液性囊腺瘤（MCN）、导管内乳头状粘液性肿瘤（IPMN）这些亚型在EUS下的形态特点。

胰腺囊性肿瘤；超声内镜；影像学

PCNs在胰腺疾病中占，近年来由于体检广泛开展、CT等影像学设备进步，其检出率在不断升高。PCNs常见亚型包括浆液性囊腺瘤（SCN）、粘液性囊腺瘤（MCN）、导管内乳头状粘液性肿瘤（IPMN）等。其中SCN和分支型IPMN的恶性潜能较低，部分无症状患者可随访观察；MCN和主胰管型IPMN的恶变率较高，一经发现建议手术治疗。但目前缺乏有效手段能准确鉴别潜在恶性的PCNs，既避免过度治疗，又避免漏诊。

目前文献报道EUS对PCNs的诊断准确率可达到90%[1]。超声内镜通过内镜超声探头近距离扫描胰腺组织，避免腹壁、胃肠道气体对影像的干扰，并且超声影像分辨率高，是诊断PCN的理想方法。对比增强超声、弹力成像等技术在EUS的应用也能为诊断提供更多信息。本文将对EUS在PCNs诊断中的应用进行系统综述。

1 浆液性囊腺瘤（SCN）

1.1 特点

SCN的囊壁由富含糖原的立方上皮细胞构成，能产生浆液性液体。可分为4种类型：微囊型、巨囊型、混合型和实性。微囊型一般呈蜂巢样结构；巨囊型则含有数个大的囊肿，混合型为大、小囊肿混合，实性则含有肉眼难以分辨的微囊肿。只有10%的SCN是单房没有小的微囊肿[2]。

1.2 影像表现

蜂巢样的结构是SCN典型特点。普通腹部超声分辨率低，难以分辨细小的囊肿，常误诊为实性肿瘤。SCN在EUS的典型影像是多发微囊肿伴有囊壁的中心纤维样钙化[3]。巨囊型缺乏微囊结构，需与实性SCN、MCN或分支型IPMN鉴别。实性SCN需与神经内分泌肿瘤鉴别。

1.3 治疗

恶性胰腺SCN非常罕见，其恶变率仅为1%～2%[4]。因此，影像确诊的SCN如果无症状可长期随访。对于囊肿较大产生压迫症状者，可采取外科治疗。

2 粘液性囊腺瘤（MCN）

2.1 特点

MCN主要发生在女性，比例大于95%，年龄40～50岁，多发生在胰体尾。病理上发现MCN含有雌激素和孕激素受体阳性的卵巢样基质（OTS）。目前认为，雌激素和孕激素的促增殖作用在MCN的生长中起重要作用，这可能是MCN主要发生于女性的原因之一。MCN主要表现为单房或多房的囊性病变，内含粘液性液体。其上皮为单层立方或长方形，细胞核形态和大小较一致。MCN有较高恶变率。

2.2 影像特点

MCN通常表现为较大囊肿，形态圆形，内有不规则分隔，囊壁较厚；内容物由于有出血和粘液，密度高较粘稠。MCN的典型特点是可见卵巢样基质，在上皮细胞下可见均匀梭形细胞形成紧密的层次。另一特点是囊内可见小囊。一般认为MCN与主胰管不相同。但近期一项日本多中心研究发现18.1%的MCN与胰腺导管系统有管腔结构连接[5]。MCN壁厚，有时可被CT认为是附壁结节，因此需要EUS的诊断加以鉴别。MCN囊腔之间独立互不相同，在EUS可见看到每个囊腔回声略有不同。厚囊壁外周的钙化可以在10%～25%的患者中发现。

2.3 治疗方法

研究发现，侵袭性和非侵袭性癌在MCN的发生率分别为3.8%和13.4%[5]。根据国际胰腺病学会指南，一旦确诊MCN，身体条件允许下建议进行手术治疗[6]。

3 胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤（IPMN）

IPMN是一类高度异质性胰腺囊性肿瘤，它是以导管内乳头状赘生物生长和粘液分泌为特征的胰腺导管上皮瘤，普遍认为IPMN是一种癌前病变，且常常多发。好发于老年人群，多见于60～70岁，男女之比为2.2:1。根据胰管受累情况，IPMN可分为主胰管型（MD-IPMN）、分支胰管型（BD-IPMN）和混合型（MT-IPMN）。组织学上IPMN有4种亚型，胃型（7 0%）、肠型（2 0%）、胰胆型（＜10%）和嗜酸细胞型（＜5%），具有不同的恶性程度和侵袭性[7]。WHO根据恶性程度将IPMN分为轻度、中度、重度异型增生（原位癌）和浸润性癌[8]。

3.1 EUS在附壁结节的大小判断上较CT、MRI更有优势

然而目前附壁结节预测肿瘤恶性的临界值没有定论，普遍认为从5～10 mm。

2012年国际共识建议存在相对危险因素（胰腺炎症状，影像上观察囊肿大于3 cm、囊壁增强、主胰管5～9 mm，不增强的附壁结节、主胰管管径中断伴远端胰腺萎缩和淋巴结肿大）需进行EUS及FNA判断肿瘤性质[6]。大于3 cm的BD-IPMN以往是手术指征，现在被纳入到相对危险因素中，需进行更准确的评估。EUS在BD-IPMN的精准治疗中起到了决定性的作用。需要注意的是，粘液块可能表现为环形高回声中央低回声，与附壁结节很难鉴别。此类回声特点需要仔细鉴别以避免误诊为恶性。对比增强EUS可以通过血流信号的缺失排除附壁结节，避免混杂图像的影响。

3.2 MD-IPMN

主胰管型IPMN定义为主胰管节段或弥漫性增宽大于5 mm且分支胰管无明显增宽。主胰管增宽大于10 mm考虑为高危因素（梗阻性黄疸、增强的实性成分和主胰管扩张大于10 mm），建议进行手术治疗[6]。胰管扩张需仔细观察下游胰管的情况，排除慢性胰腺炎、胰腺导管癌引起上游胰管扩张的情况。EUS可以对主胰管内的乳头状结构进行更准确评估，并且能够观察胰管上皮病变的长度，为手术进行胰腺部分或全胰腺切除提供更多信息。导管内超声（IDUS）和经口胰管镜（POPS）同样能准确评估胰管上皮病变的范围。

3.3 IPMN的随访流程

研究显示，I P M N伴随胰腺导管腺癌的比例为2.0%～9.3%，因此可以认为IPMN是发生胰腺导管腺癌的高危因素之一。这些研究说明在EUS随访IPMN的过程，不仅需要观察病变还需要观察整个胰腺的状况，避免漏诊导管腺癌，这也是能够提高导管腺癌早期发现率的方法之一。

4 总结

EUS在胰腺囊性肿瘤的诊断和鉴别中较传统影像方法有明显优势，并且随着EUS-FNA的广泛应用，不仅能够从影像学特征上判断肿瘤性质和范围，还可以进一步获取肿瘤的细胞学和组织学信息，为治疗策略的选择提供更多依据。

[1] Barresi L,Tarantino I,Granata A,et al.Pancreatic cystic lesions:How endoscopic ultrasound morphology and endoscopic ultrasound fne needle aspiration help unlock the diagnostic puzzle [J] World journal of gastrointestinal endoscopy,2012,4(6):247-259.

[2] Sakorafas GH,Smyrniotis V,Reid-Lombardo KM,et al. Primary pancreatic cystic neoplasms revisited.Part i: Serous cystic neoplasms [J].Surgical oncology,2011,20(2):e84-92.

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本文编辑：赵小龙

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ISSN.2095-8242.2017.30.5865.02