孟媛媛,刘迎春
·病例报告·
老年人5-羟色胺综合征1例报告
孟媛媛,刘迎春
5-羟色胺(5-HT)综合征(SS)是CNS和外周神经系统5-HT递质浓度过高所致的一种致命性药物不良反应。2012美国毒物暴露监测系统检测数据[1]显示,服用选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)的人群不良反应发生率逐年升高。本病易误诊,现报告1例如下。
患者,女,62岁,因“四肢不自主抖动2 d”于2014年10月17日入院。4 d前患者因便秘自行口服中药(成分中含有大黄),3 d前出现水样腹泻,大便呈墨绿色。患者出现多汗,情绪急躁,心慌。2 d前出现双手静止性震颤。患者既往有35年抑郁症病史,长期口服抗抑郁药物,近2个月来口服盐酸帕罗西汀(赛乐特)20 mg/d。入院查体:体温39℃,血压150/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),精神萎靡,心率104次/min,肠鸣音活跃(12次/min)。双侧瞳孔等大等圆,直径3.5 mm,双眼球水平粗大震颤,四肢肌力Ⅴ级,肌张力增高,腱反射对称(),四肢动作性粗大震颤,足趾静止性震颤,双手指鼻动作欠稳准,双侧Babinski征(+)。实验室检查:天冬氨酸转氨酶56 U/L,谷氨酸转氨酶67 U/L,肌酸激酶420 U/L。颅脑CT检查未见异常。结合临床表现,拟诊为赛乐特所致SS,立即停用赛乐特,口服赛庚啶(8 mg,3次/d),并进行对症支持治疗。停药2 d后患者腹泻停止,肢体粗大震颤及眼球震颤的症状减轻并逐渐消失。查体:体温36.3℃,血压128/70 mmHg,心率68次/min,腹部触诊无压痛及反跳痛,肠鸣音5次/min,颅神经检查正常,四肢肌力Ⅴ级,肌张力正常,腱反射对称(),未见不自主运动,双侧指鼻试验稳准,双侧Babinski征(-)。
SS发生一般与药物本身的药理作用特点——过度激活5-HT(主要是5-HT 2A受体)密切相关。影响5-HT代谢的任何一个环节都会激活其毒性,联合用药更易出现严重的药物不良反应,特别是单胺氧化酶抑制剂与其他抗抑郁药或5-HT释放剂合用。值得注意的是,SSRIs单用也可以引起SS。赛乐特是强效、高选择性5-HT SSRIs,此药在肝脏经细胞色素P450 2D6(CYP 2D6)代谢,同时也是该酶的抑制剂。本例为老年患者,肝酶代谢缓慢,同时应用另一CYP 2D6酶抑制剂——大黄,使赛乐特在体内快速蓄积,短时间内引起SS。
SS临床表现形式多样,且无特异性,主要表现为精神症状、自主神经功能亢进、神经肌肉功能异常。由于5-HT在神经末梢的浓度取决于所调节的生理活动,目前没有任何生物学标记或其他标记来确诊或排除SS[2],血液中5-HT水平无诊断价值,因此诊断主要是通过详细了解病史、症状和体征。2003年Dunkley等[3]提出了新的诊断标准,即5周内服用过5-HT能药物,并出现以下任何1种症状:(1)震颤、反射亢进;(2)自发性阵挛;(3)肌肉僵直,体温>38℃,眼震或诱导出现阵挛;(4)眼震、易激惹或出汗;(5)诱导阵挛、易激惹或出汗。本例患者临床表现符合此诊断标准。既往报道[4]患者起病迅速,通常在药物改变或过量服用后6~24 h即出现自主神经功能亢进。本例患者用药1 d后才依次出现SS的表现。
目前尚无特异性的药物对抗5-HT的毒性作用。虽然赛庚啶(5-HT 2A受体拮抗剂)被推荐且被作为解毒药而广泛使用,但没有确切的证据证实其疗效[5]。一旦确诊应立即停用一切导致SS的药物,并进行支持对症处理。本例患者在考虑为SS之前已给予积极的物理降温、补液、保护肠黏膜等治疗,并在诊断后立即停用赛乐特,症状得到了较快地控制和改善。
综上所述,老年患者联合用药的机会多,且肝肾功能减退,药物代谢缓慢,对疾病反应缓慢和隐匿,早期和典型的症状不明显,容易导致误诊。因此要警惕导致SS的药物及药物相互作用,熟悉SS的临床表现和体征,以便及时确诊和治疗。
[1]Bronstein AC, Spyker DA, Cantilena LR, et al. 2011 Annual report of the American association of poison control centers’ national poison data system (NPDS): 29th annual report[J]. Clin Toxicol (Phila), 2012, 50: 911.
[2]Prakash S, Gosai F, Brahmbhatt J, et al. Serotonin syndrome in patients with peripheral neuropathy: a diagnostic challenge[J]. Gen Hosp Psychiatry, 2014, 36: 450.
[3]Dunkley EG, Sibbritt D. The hunter serotonin toxicity criteria:simple andaccurate diagnostic decision rules for serotonin toxicity[J]. QJM, 2003, 96: 635.
[4]Gelener P, Gorgulu U, Kutlu G, et al. Serotonin syndrome due to duloxetine[J]. Clin Neuropharmacol, 2011, 34: 127.
[5]Ables AZ, Nagubilli R. Prevention, recognition, and management of serotonin syndrome[J]. Am Fam Physician, 2010, 81: 1139.
257000东营,胜利油田中心医院脑科医院神经内科
刘迎春
R749
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1004-1648(2017)04-0274-01
2016-01-13
2016-07-20)