腹腔镜手术联合GnRHa治疗深部子宫内膜异位症的效果分析

王佳佳，华克勤

（上海市杨浦区红房子妇产科医院，上海 200000）

腹腔镜手术联合GnRHa治疗深部子宫内膜异位症的效果分析

王佳佳，华克勤

（上海市杨浦区红房子妇产科医院，上海 200000）

目的探讨腹腔镜手术联合促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）治疗深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）的临床疗效。方法选择2012年1月至2013年12月复旦大学附属妇产科医院收治的DIE患者48例为研究对象，根据VAS进行评分，其疼痛程度用0～10分进行评估，行腹腔镜病灶切除手术，根据有无生育要求，术后辅助GnRHa治疗3疗程或6疗程，对术后疼痛缓解情况、有无复发及自然妊娠情况进行随访。结果术后6月治疗总有效率达到100%，其中缓解率77.1%（37/48），改善率22.9%（11/48）。21例有生育要求患者，3例于术后6月自然妊娠，10例于术后7～12月内自然妊娠，总体自然妊娠率为61.9%（13/21），平均术后妊娠时间（7.2±1.3）月。3疗程治疗组术后复发率高于6疗程治疗组。结论在腹腔镜手术中联合应用GnRHa对深部浸润型子宫内膜异位症进行治疗，能够有效缓解疼痛，改善患者生活质量，并帮助自然妊娠，推荐6疗程GnRHa治疗。

腹腔镜；促性腺激素释放激素；激动剂；深部子宫内膜异位症

深部浸润型子宫内膜内异症（DIE）是一类具有侵袭特性的良性病症，其指的病灶深入到腹膜5 mm以下的病症。相关调查指出，育龄期妇女子宫内膜异位症的发病率为4%～17%。其中DIE发病率为1%～2%。95%的DIE患者常伴有严重的疼痛，部分可有不孕表现。目前腹腔镜手术切除病灶结合术后药物辅助治疗是较公认的治疗子宫内膜异位症的方法，本研究将2012年1月至2013年12月来我院接受治疗的48例深部浸润型子宫内膜异位症，具体情况如下所示。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2012年1月至2013年12月复旦大学附属妇产科医院收治的DIE患者48例为研究对象，年龄26～45岁，平均年龄（34.7±6.8）岁。48例患者均有盆腔疼痛（单纯痛经37例，痛经伴性交痛5例，痛经伴慢性盆腔痛6例），其中39例合并卵巢内膜样囊肿，21例有生育要求。所有患者术后病理均证实为DIE，纳入标准：1）所有患者均没有恶性肿瘤、内分泌、代谢以及免疫性疾病；2）术前六个月均没有接受激素治疗；3）腹腔手术均由同一组医务人员开展。

1.2 方法

1.2.1 疼痛评分标准

在手术前，对患者的慢性盆腔痛、性交以痛经情况进行记录，并通过视觉模拟评分（Visual Analog Scale，VAS）对患者疼痛进行评分。其中，轻度疼痛为1～4分，中度疼痛为5～7分，重度疼痛为8～10分。

1.2.2 治疗方法

所有患者在手术前三天均进行肠道准备工作，在手术前一天应用复方聚乙二醇电解质散对患者肠道进行清洁。在腹腔镜下开展盆腔粘连松解、异位病灶切除术、卵巢囊肿剥除术、电灼术等。对于有生育要求的患者，在手术中应进行双侧输卵管通液术。具体手术内容为：患者置入腹腔镜后，首先应全面检查患者的腹腔以及盆情况，进行盆、腹腔粘连松解手术，然后再进行卵巢囊肿剥除术，对卵巢进行缝合。切除DIE病灶的方法：首先将输尿管分离并向外侧推开，确定其走势以及位置；分离并推开直肠与结肠；在确定输尿管、直肠以及结肠都被推开后，可以进行宫骶韧带的切除；最后由助手指示阴道穹隆，切除直肠窝以及子宫部位的DIE病症后，采用双极电凝止血。在结束手术之前，应对患者阴道及直肠进行检查，避免存在病灶切除不干净的情况。在手术后，应用大量的生理盐水对盆、腹腔进行冲洗，并应用interceed（防粘连膜）预防创面粘连。术后于下次月经第一天起予GnRHa 3.75 mg治疗，每28天为一疗程。无生育要求者采用6疗程，有生育要求者采用3疗程。

1.2.3 随访

所有患者于术后第3、6、12、18月进行随访，其内容主要包括患者疼痛程度、病情有无复发以及患者妊娠情况。

1.3 统计学分析

采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行分析处理，计数资料以百分数（%）表示，采用x2检验，以P＜0.05表示有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗疗效本研究48例患者术后6月治疗总有效率达到100%，其中缓解率77.1%（37/48），改善率22.9%（11/48）。3例患者于术后12月复发，再次出现疼痛加重，复发率6.25%，2例患者于术后18月复发，总体复发率10.4%。

2.2 术后自然妊娠情况21例有生育要求患者，3例于术后6月自然妊娠，10例于术后7～12月内自然妊娠，总体自然妊娠率为61.9%（13/21），平均术后妊娠时间（7.2±1.3）月。

2.3 GnRHa不同疗程组复发情况比较48例患者中有生育要求者21例采用术后3疗程GnRHa治疗，其他27例无生育要求者采用6疗程GnRHa治疗。6疗程组术后12月复发率为3.7%（1/27），术后18月复发率为7.4%（2/27）。3疗程组术后12月复发率为9.5%（2/21），术后18月复发率为14.3%（3/21），两者与6疗程组对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

3.1 深部子宫内膜异位症的手术治疗

治疗子宫内膜异位症的目标是用最小的手术创口彻底清除病灶，同时降低术后并发症的发生概率，提高患者的生活质量。随着腹腔镜手术的发展，如今其已经成为首选的一种治疗DIE的方式，其优势在于可以通过开几个小孔就能够监视到整个腹腔情况，而且其还具有放大效果，能够清晰辨别病灶，即使合并有其他脏器DIE也可以在腹腔镜下同时手术。术中可以有效切除卵巢以及子宫内的病灶，使子宫内膜异位症的复发概率降低，从而有效提高DIE患者的生育能力、预后效果，并且改善疼痛病症。目前关于DIE的手术范围仍存争议，曾经相关人员指出肠道DIE病灶的手术切除界限应为周围3 cm，但是在手术后发现，切除标本边缘的阳性率在19%以上，而且具有较高的手术并发症发生率。因此，运用腹腔镜手术治疗DIE时，不能单方面的追求病灶的完全切除，而是应该在保证症状得到有效缓解的前提下最大化的清除病灶。

3.2 腹腔镜手术联合GnRH-a治疗DIE对疼痛的影响

疼痛是一种常见的临床表现，病灶切除可减少内异症相关疼痛。一项涵盖49项研究的Meta分析显示，阴道直肠膈深部内膜异位症患者，手术切除病灶后VAS疼痛评分能有效改善，包括慢性盆腔痛、痛经症状及性交痛。本研究中48例患者术后联合运用GnRHa治疗，术后6月疼痛症状改善总有效率达到100%，这可能与GnRHa对异位内膜释放炎性介质中刺激作用的抑制效果有关，能够缓解DIE导致疼痛症状。另外，术后使用6疗程组复发率低于3疗程治疗组，有统计学意义，故DIE临床症状以疼痛为主的患者，建议在进行腹腔镜手术后，使用GnRHa进行治疗，连续治疗六个疗程。

3.3 腹腔镜手术联合GnRH-a治疗DIE对妊娠的影响

对有生育要求的DIE患者，其手术治疗的目的之一便是改善生育功能。在21例具有生育要求的随访患者中，其中其中已经有13人成功妊娠，占61.9%，术后平均妊娠时间为7.2个月。本次研究结果与DIE患者术后妊娠率在50%-60%具有一致性。

综上所述，腹腔镜手术联合GnRH-a治疗深部浸润型子宫内膜异位症能有效缓解疼痛症状，改善患者生活质量，并帮助自然妊娠，是值得推荐的治疗方式。

[1] 郎景和,主编.子宫内膜异位症的基础与临床研究.北京:中国协和医科大学出版社,2003:35-50.

[2] 戴 毅,冷金花,郎景和,等.后盆腔深部浸润型子宫内膜异位症的临床病例特点及腹腔镜手术治疗效果.中华妇产科杂志,2010,45(2):93-98.

R711.71

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ISSN.2095-8242.2017.47.9126.02

本文编辑：刘帅帅