胰岛素过敏合并甲亢1 例报告

武少华，范志宏

(山西医科大学第二医院，山西 太原 030001)

病例报告

胰岛素过敏合并甲亢1 例报告

武少华，范志宏*

(山西医科大学第二医院，山西 太原 030001)

患者，女，45 岁，因“血糖升高10 年，颈部增粗伴憋胀2 周”收治我院。2006年发现空腹血糖16 mmol/L，经相关检查诊断为“2型糖尿病”，控制饮食并口服二甲双胍及消渴丸，空腹血糖8.0～9.0 mmol/L，餐后2 h血糖10.0～12.0 mmol/L，后间断口服药物治疗。2013年测空腹血糖11 mmol/L，餐后2 h血糖20 mmol/L，改为门冬胰岛素、甘精胰岛素皮下注射，空腹血糖降至6～7 mmol/L，餐后2 h血糖降至8～10 mmol/L，用药15 d出现全身皮肤瘙痒伴腹部及面部散在暗红色皮疹，考虑胰岛素过敏，停用胰岛素，口服消渴丸6 粒，每日2 次；格列本脲2.5 mg，每日1 次；二甲双胍0.25 g，每日3 次。10 d后症状消失，监测空腹血糖7～9 mmol/L，餐后2 h血糖9～11 mmol/L。2016年2月24日出现颈部增粗、憋胀，伴心悸，无怕热、手抖等表现，于我院门诊查尿酮体(++)、尿葡萄糖(+++)，为进一步诊治收入院。无糖尿病及甲状腺疾病家族史。既往无食物过敏史。入院体检：体温36.8 ℃，脉搏110 次/min，呼吸18 次/min，血压124/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，身体质量指数(BMI) 19.1 kg/m2，神清。两肺(-)，心界不大，心率110 次/min，律齐，未闻杂音。甲状腺Ⅱ度肿大，质软，未触及结节、震颤，无压痛，未闻及血管杂音。实验室检查：肝功能、电解质正常，尿酮体(++)，尿葡萄糖(++++)，尿微量白蛋白67.89 μg/mL(参考值0.62～11.7 μg/mL)，空腹血糖18.73 mmol/L，糖化血红蛋白(HbAlc )12.4%；甲功：FT3 11.98 pmol/L(参考值3.8～6.0 pmol/L)，FT4 50.63 pmol/L(参考值7.9～14.4 pmol/L)，促甲状腺激素(TSH)0.03mIu/L(参考值0.34～5.0 mIu/L)。心电图：窦性心动过速，心电图正常范围；腹部彩超未见明显异常；甲状腺彩超：甲状腺体积增大，实质回声不均匀。入院给予口服瑞格列奈1 mg，每日 3次，阿卡波糖50 mg，每日3 次；甲巯咪唑10 mg，每日3 次；测随机血糖17 mmol/L，予重组人胰岛素(优泌林R)6 U，皮下注射，10 min出现全身皮肤瘙痒，腹部散在红色丘疹，1 d后症状消失，空腹血糖18 mmol/L，餐后2 h血糖15～19 mmol/L。改为瑞格列奈2 mg，每日3 次；阿卡波糖100 mg，每日3 次；西格列汀100 mg，每日1 次。空腹血糖降至11 mmol/L，餐后2 h血糖降至12～16mmol/L。3d后试用小剂量重组人胰岛素(优泌林R)1 U，皮下注射，5 min出现注射部位皮肤瘙痒，6～8 h症状消失。患者拒绝行脱敏治疗，予甲巯咪唑10 mg，每日4 次；抗甲状腺治疗，加服二甲双胍0.25 g，每日3次；降糖治疗。

讨 论

胰岛素过敏症状以局部皮肤表现为主，也可发展为危及生命的全身性过敏反应，主要包括Ⅰ型、Ⅲ型、Ⅳ型变态反应。多数胰岛素过敏反应属Ig-E介导的Ⅰ型速发型变态反应，以肥大细胞及嗜碱性粒细胞释放生物活性物质的方式参与[1]，症状于胰岛素注射数分钟出现，也有注射胰岛素数年才出现Ⅰ型变态反应的报道[2]。一般表现为局部皮肤反应，如皮疹、水肿、瘙痒，少数发展至荨麻疹、血管神经性水肿等全身过敏反应。Ⅲ型免疫复合物型变态反应主要包括血清病及Athus反应，表现为皮下小硬结，大多无红斑[3-4]，于注射胰岛素2～6 h内出现，临床罕见。Ⅳ型迟发型变态反应由T细胞介导，通常是对胰岛素添加剂过敏，组织病理显示有单核细胞浸润，症状一般在注射胰岛素8～12 h内出现，有时可延迟至4～7 d。本例患者入院后注射胰岛素5～10 min即出现皮肤瘙痒及皮疹，无皮下硬结，考虑Ⅰ型变态反应可能性大。

糖尿病与甲亢有共同免疫学病因基础，两病共存可能加重机体免疫平衡稳态的破坏，在胰岛素过敏的发生机制中发挥协同作用，使胰岛素过敏发生率较单纯糖尿病者升高。超过生理剂量的甲状腺激素会干扰机体正常糖代谢过程，加重胰岛素抵抗，使血糖更难控制，严重时可诱发酮症酸中毒，给治疗带来困难。本例应用胰岛素类似物门冬胰岛素、甘精胰岛素均出现过敏反应，换用基因重组人胰岛素后仍存在过敏症状。过敏反应可能与胰岛素自身化学结构及苯酚、锌、甘油等添加剂或保存剂有关[5-6]，也可能因为重组人胰岛素及胰岛素类似物中存在的酵母及细菌等的微生物组分[7]。本例联合使用四种降糖药物治疗的同时积极配合抗甲状腺药物治疗，血糖控制仍欠佳(空腹血糖7～9 mmol/L，餐后2 h血糖9～12mmol/L)，可考虑行皮下注射或持续皮下胰岛素输注(CSII)脱敏治疗，局部或全身应用类固醇疗法，抗组胺治疗，使用免疫抑制剂及靶向生物制剂甚至血浆置换，但在治疗过程中仍可能会再次出现上述过敏症状，甚至发生全身性过敏反应，临床上关于类似疾病的相关作用机制及治疗方案有待进一步探究。

[1]AKINCI B，YENER S，BAYRAKTAR F，et al.Allergic reactions to human insulin：a review of current knowledge and treatment options[J].Endocrine，2010，37(1)：33-39.

[2]HEINZERLING L，RAILE K，ROCHLITZ H，et al.Insulin allergy：clinical manifestations and management strategies[J].Allergy，2008，63(2)：148-155.

[3]DARMON P，CASTERA V，KOEPPEL M C，et al.Type III Allergy to Insulin Detemir[J].Diabetes Care，2005，28(12)：2 980.

[4]SILVA M E，MENDES M J，URSICH M J，et al.Human insulin allergy-immediate and late type III reactions in a long-standing IDDM patient[J].Diabetes Res Clin Pract，1997，36(2)：67-70.

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[6]PFOHLER C，MULLER C S，HASSELMANN D O，et al.Successful desensitization with human insulin in a patient with an insulin allergy and hypersensitivity to protamine：a case report[J].Med Case Reports，2008，26(2)：283.

[7]KUMAR D.Lispro analog for the treatment of generalized allergy to human insulin[J].Diabetes Care，1997，20(9)：1 357-1 359.

2016-05-13

(本文编辑：张红)

武少华(1991— )，女，山东省泰安市人，在读硕士。研究方向：糖尿病并发症。

1671-8631(2017)01-0072-03

*本文通讯作者：范志宏