重度尿道下裂手术方法的进展研究

2017-03-07 07:13:55苏字芳
临床医药文献杂志(电子版) 2017年9期
关键词:阴囊阴茎术式

苏字芳

(防城港市第一人民医院,广西 防城港 538021)

重度尿道下裂手术方法的进展研究

苏字芳

(防城港市第一人民医院,广西 防城港 538021)

先天性尿道下裂是小儿泌尿系统常见的先天畸形,其发病率约为8/1000,患儿的主要临床表现为尿道口位置异常,包皮堆积在阴茎头上方,且多伴有阴茎弯曲,导致不能站立排尿,痛性勃起及成年后不能生育等,手术治疗是唯一的方法,通过手术能够将包皮转移,进而松解阴茎,使其恢复自然状态,同时行尿道成形,使患儿能够站立排尿,而且生殖器外观与正常人非常接近,成年后能正常性生活的目的。手术方式繁多,效果各异,临床诊疗涉及小儿外科、整形外科和泌尿外科,对于重度尿道下裂,普遍认为一期手术即可彻底矫正。Greenfeld分析了大量文献,认为分期手术仍是治疗大部分近段型伴严重下弯尿道下裂的首选方法。由于手术成功率低,是以分期完成或一期完成,目前仍是研究的热点,现本文就近年来对重度尿道下裂治疗策略综述如下。

重度尿道下裂;分期手术

1 一期成形术重度尿道下裂

一期成形术重度尿道下裂又称近段型尿道下裂,包括会阴型、阴囊型、阴茎阴囊型。常用术式有Duckett术,双面岛状皮瓣尿道成形术,Duplay术加纵行岛状皮瓣尿道成形术或横行岛状皮瓣尿道成形术。SDuplay早在1874年就在重建尿道中成功应用阴茎腹侧皮瓣,从而开创了皮管尿道成形术,国内报道采用Duplay术治疗小儿尿道下裂,成功率78.58%,尿漏率为14.29%。1980年,Jw Duckett在Duplay术的基础上,利用横行带蒂岛状包皮瓣对于尿道下裂进行修复,该术式的优点是能提供约2.5~5 cm带血管蒂的、血供良好的包皮内板皮管,易于愈合,且外观及功能满意。适用于多数伴下曲畸形的阴茎体型及阴茎阴囊型病例。对于阴囊型或会阴型尿道下裂,Tiryaki[1-3]先采用Duplay术将会阴或阴囊段有光泽皮肤作部分尿道成形,使尿道口移至阴茎阴囊交界区,再按Duckett术行近端新形成的尿道口吻合。I期治疗成功率为74%。Duplay皮管与近端尿道口未做环形吻合,故该处狭窄概率小。刘绪堃等[4]采用纵行带蒂岛状包皮瓣Ⅰ期尿道成形术治疗尿道下裂,成功率94.74%,尿瘘率5.26%,随访阴茎外观及排尿良好。但包皮帽发育不良者使用受限。陈嘉波等[5]采用横行岛状皮瓣尿道成形术(Onlay)治疗小儿尿道下裂51例,成功率82.4%,尿瘘率13.73%。最多见的并发症是尿瘘,尤其是阴茎头圆而小的病例,但由于成形后新尿道后壁为阴茎体的尿道板,不易扭曲,尿道狭窄和尿道憩室的发生率明显低于Duckett术。适用于大多数冠状沟型和阴茎体前端型的病例,而对于近端型明显下曲的病例可能导致术后阴茎下曲矫正不良,需慎重考虑。刘伟等[6]采用全剥离并保留尿道板加包皮岛状皮瓣尿道成形术一期治疗重度尿道下裂,成功率77.5%,尿瘘率15%,认为Onlay术式的适应证更为广泛,除了适用于尿道口位于阴茎远端与中间型尿道下裂患儿外,还适用于阴茎体近端的尿道下裂。Koyanagi等[7]报道以尿道口为基底的带蒂包皮瓣手术Ⅰ期修复重型尿道下裂,术后尿瘘率47%,随后虽经改进,但高尿瘘率一直是其缺点。黄鲁刚等[8]改良Koyanagi术式,不同之处是在只用一侧的包皮组织作为包皮瓣,其目的是长度更长,结果改良组尿瘘率为9.1%,其认为Koyanagi改良术是重型尿道下裂患儿Ⅰ期修复的理想手段,并且在部分包皮组织缺乏、阴茎弯曲严重以及合并有阴茎阴囊转位等矫正难度较大的患儿中也有较为理想的治疗效果;但是术后尿瘘与阴茎旋转的发生率较高,需要在今后的工作中结合发生原因进一步预防干预。

2 分期手术

2.1 二期手术是尿道成形术

于第一期阴茎弯曲矫正后6~12月,再行二期尿道成形术。有代表性的是Denis-Browne法、Thiersch法和Ceicl法。后两者目前已少用,吴文斌报道将Denis-Browne术式加以改进后成功率达80%以上,甚至达100%,尿瘘率明显降低,适用于阴茎松解后的各种类型的先天性尿道下裂及经其他术式修复失败的尿道下裂。陈嘉波等[9]回顾性分析重度尿道下裂92例,其中分期手术32例,一期手术60例,结果认为分期手术与一期手术成功率无明显差异,但手术方式选择的失误,将导致尿瘘或者尿道狭窄的高发生率,如果尿道缺损长度超过Duckett皮管和Duplay皮管总长度,应选择分期手术。

2.2 再造尿道术

尿道的再造主要依靠组织游离移植以及局部皮瓣转移两种形式,目前采用口腔粘膜游离移植已经成为尿道再造的主要移植途径,现已作为评价其他方式再造尿道的金标准。其优点是毛细血管丰富、上皮层较厚、粘膜下板层结构较薄,移植后易与受区建立血运、不易挛缩、抗感染能力强,无毛发生长,且供区不留瘢痕,不出现尿道口粘膜外翻的现象。而且口腔粘膜的外形与功能几乎不受任何影响。李养群等[10]采用口腔粘膜游离移植分期治疗尿道下裂,一期矫直阴茎后,采用移植口腔黏膜组织,预制缺损段尿道;在二期手术中完成尿道吻接,采用阴囊筋膜皮瓣覆盖创面,保留了包皮系带及包皮皮肤,阴茎外形良好,手术成功率95.24%,漏尿率4.76%,术后自行排尿通畅,无尿道狭窄及尿瘘,是一种修复幼儿期尿道下裂的良好方法。虽口腔粘膜再造尿道优于膀胱粘膜,但口腔粘膜组织相对有限,对于尿道缺损过长的患者,应用受到一定的限制。膀胱黏膜移植是阴囊、尿道,阴囊段尿道重建采用预置的组织卷曲侧缝合,能够有效避免尿道狭窄或尿瘘的发生。应俊[11]等报道,一期手术完全伸直阴茎,二期手术采用半环状阴茎皮岛+半环状膀胱黏膜丛重建阴茎尿道,结果会阴型尿道下裂矫形后几乎接近正常状态,重建阴茎尿道长度为4~9 cm,平均7 cm,手术成功率68%,但尿瘘率32%,瘘口只要发生在重建阴茎阴囊尿道交界处。该术式对复杂性尿道下裂提供了借鉴,膀胱黏膜移植的优点是取材方便,不受所取面积的限制,可修复超过10 cm长的缺损尿道,而且局部血液循环丰富,无毛发生长,对尿液的刺激抵抗能力强,而且术后尿道口外观好,并发症少等,但对有瘢痕体质者需谨慎。适用于会阴型尿道下裂。SIS游离移植:Hayn等[12]采用单层和4层SIS材料游离移植治疗近端型尿道下裂伴有重度尿道下弯者l5例,其中12例行Ⅱ期尿道再造术,效果良好。SIS具有可降解、抗微生物活性、无免疫原性以及促进组织再生等特点,但在修复重建重度尿道下裂中应用SIS的研究尚不多见,而且术后效果目前仍有争议。

3 复杂性尿道下裂手术

复杂性尿道下裂手术是指经多次手术矫正后仍然无法达到矫正目的尿道下裂,针对此类患儿的治疗方法主要以膀胱黏膜术或颊黏膜手术为主。李鹏程等[13]采用腹股沟或阴囊中厚皮片预植远端尿道,术后用带侧孔的单腔硅胶导尿管支撑6个月,以对抗后期的收缩,6个月后行尿道吻接术,随访6~36个月,效果满意。随着新型生物材料与手术技术的发展,手术治疗尿道下裂的疗效与安全性均得到了明显提高,但复杂性尿道下裂患儿的临床疗效始终较差,而且术后并发症的发生率也难以控制。

4 结 论

重度尿道下裂分期手术的理念和上个世纪有明显不同,多数重度尿道下裂是可以一期完成手术,但对于部分难以一期完成手术的重度复杂尿道下裂,不应勉强追求一期手术,因为一期手术失败后出现的较严重的并发症会导致复杂性尿道下裂的发生率增高,增加了后续治疗的复杂性。在分期手术中,首先应充分伸直阴茎,尽可能为二期手术创造有利的条件,必要时同时完成部分尿道重建。现在更多是医学进步后的主动分期手术,特别是对于复杂的重度尿道下裂和一期手术失败的患者,应因人而异,强调个体化治疗,客观地选择分期手术及合适的术式,以达到最佳治疗效果为目的。

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本文编辑:王雨辰

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ISSN.2095-8242.2017.009.1772.02

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